視瞻昏渺高風內(nèi)障講義

視瞻昏渺高風內(nèi)障教學目的與要求1、掌握中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的病因病理、臨床表現(xiàn)、中西醫(yī)治療。2、熟悉各種眼底表現(xiàn)的中醫(yī)辯證方法。3、了解原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的臨床表現(xiàn)中醫(yī)辯證論治。定義：視瞻有色是指眼外觀無異常，自覺視野中心出現(xiàn)灰色或淡黃色固定陰影，視力下降的眼病。類似于中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變是視網(wǎng)膜色素上皮層損傷引起的以黃斑或附近視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮局限性漿液性淺脫離為特征的病變。好發(fā)于25～50歲的青壯年男性。男：女≈8：1。以視力下降，眼前中心暗影遮擋、視物變形，黃斑部水腫滲出為臨床特征。本病有自限性。預后較好。但有復發(fā)傾向。二、中醫(yī)病因病機1、憂思過度，內(nèi)傷于脾，脾失健運，清陽不升，濁陰不降，水濕上泛于目。2、情志不暢，肝氣不舒，郁久化熱，濕熱上犯清竅。3、肝腎不足，精血兩虧，精不上承，目失濡養(yǎng)?！九R床表現(xiàn)】1．自覺癥狀視物模糊，眼前有灰黃色暗影遮擋，視直為曲或視瞻有色。2．眼科檢查黃斑部視網(wǎng)膜水腫環(huán)，點狀黃白色滲出，中心凹光反射消失。【實驗室與其他檢查】1．熒光素眼底血管造影：2．光學相干斷層掃描術（OCT）：3．視野、Amsler表檢查：

【診斷與鑒別診斷】一、診斷依據(jù)1、青壯年男性，常為單眼，易復發(fā)。2、視力下降，眼前有暗影，視物變形。3、黃斑部視網(wǎng)膜水腫環(huán)，點狀黃白色滲出，中心凹光反射消失。4、FFA、OCT可明確診斷。二、鑒別診斷1.中心性滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜病變臨床習慣稱為“中滲”。是發(fā)生于黃斑部孤立的滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜病變，伴有視網(wǎng)膜下新生血管。又稱為青壯年出血性黃斑病變或特發(fā)性局限性視網(wǎng)膜下新生血管。以視力顯著減退，眼前暗影遮擋、視物變形，黃斑部有黃白色滲出病灶及伴有出血為主要臨床特征。2.年齡相關性黃斑變性（視瞻昏渺）年齡相關性黃斑變性：多見于50歲以上的中老年人，雙眼先后或同時發(fā)病，患者自覺中心視力下降。臨床根據(jù)有否脈絡膜新生血管分為干性和濕性。干性者黃斑部及附近視網(wǎng)膜色素紊亂，或金箔樣改變，伴有邊界模糊，大小不一的黃白色的玻璃膜疣。晚期患者后極部視網(wǎng)膜可見地圖狀萎縮區(qū)。濕性者黃斑部及附近見黃白色軟性滲出、水腫和出血灶，晚期患者則出現(xiàn)機化、瘢痕等改變。

始見于《證治準繩》。該書謂：“視瞻昏渺證，謂目內(nèi)外別無征候，但自視昏渺，蒙昧不清也。有神勞、有血少、有元氣弱、有元精虧而昏渺者，致害不一。若人年五十以外而昏者，，雖治不復光明……此專言平人視昏，非因目病昏渺之比，各有其因，又當分別，凡目病外障而昏者，由障遮之故；欲成內(nèi)障而昏者，細視瞳內(nèi)亦有氣色?！?、視盤小凹：因小凹邊緣的玻璃體牽引而致黃斑部漿液性脫離，無熒光滲漏?！局委煛浚ㄒ唬┍孀C論治1．濕濁上泛證主要證候：臨床表現(xiàn)+滲出物量多、黃、干+

濕濁上泛證治法：利水化濕。方藥：三仁湯加減滲出多者，選加瓜蔞仁、桔梗、昆布、海藻、海螵蛸等祛痰散結。2．肝經(jīng)郁熱證主要證候：臨床表現(xiàn)+黃斑區(qū)小血管迂曲+

肝經(jīng)郁熱證治法：疏肝解郁，清熱化濕。方藥：丹梔逍遙散加減。酌加郁金、素馨花、青皮等疏肝解郁之品及活血祛瘀之品如赤芍、丹參、川芎等

3．肝腎不足證主要證候：臨床表現(xiàn)+久病不愈，或?qū)掖螐桶l(fā)+肝腎虧虛證治法：滋補肝腎，活血明目。方藥：四物五子湯加減。（《審視瑤函》）適當加用祛痰散結及祛瘀活血之品

（二）其它治療1．常用中成藥：復方丹參滴丸、復方血栓通膠囊、補中益氣丸、六味地黃丸、陳夏六君子丸、黃芪注射液、茵梔黃注射液、復方丹參注射液等2．針灸治療3．眼部直流電中藥離子導入法

二、西醫(yī)治療目前尚缺乏針對性的有效藥物治療

激光光凝治療是目前認為唯一有效的方法

有關視網(wǎng)膜下新生血管的治療1、激光治療2、抗VEGF藥物治療【預后與轉歸】屬自限性眼病，大多數(shù)可自愈，一般病程為1-4個月，預后較好。部分病例可發(fā)展為“慢性遷延性中漿”少數(shù)病例可發(fā)展為視網(wǎng)膜囊樣變性或類似于“中滲”的改變，產(chǎn)生永久性視功能障礙。【預防與調(diào)護】第十節(jié)高風內(nèi)障定義：高風內(nèi)障是以夜盲和視野逐漸縮窄為特征的內(nèi)障眼病。與西醫(yī)學的原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性類似

病名見于《證治準繩?雜病?七竅門》《秘傳眼科龍木論》首次將其與小兒的肝虛雀目內(nèi)障相區(qū)別。在病因病機方面，《原機啟微》認為是憂思恐怒、勞役饑飽，過而不節(jié)，脾胃受傷，致陽氣下陷，陰氣獨盛，晝?yōu)殛?，人之陽雖衰，亦應之而升，故晝視尚明；夜為陰，人之陽衰不能抗陰，故至夜晚時則盲無所見。治療主張用鎮(zhèn)陰升陽之劑。清代〈雜病源流犀燭〉補充其病因謂“亦有生成如此，并由父母遺體”。還指出：“不必治，治亦無效”?！茨拷?jīng)大成〉謂“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑大地黑”

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性是一組以進行性視網(wǎng)膜感光細胞及色素上皮功能喪失為共同表現(xiàn)的遺傳性眼病。以夜盲，進行性視野損害，視網(wǎng)膜血管狹窄及骨細胞樣色素沉積，視網(wǎng)膜電流圖異常為臨床特征的致盲性眼病。有明顯的家族遺傳史。常雙眼發(fā)病，發(fā)病年齡越早預后越差。

一、病因病機1．先天稟賦不足，命門火衰，陽氣漸衰，無以抗陰，而致夜無所見。2．肝腎虧損，精血不足，陰精虛衰，無以濟陽，則陽氣不能為用，而致夜盲。3．脾虛氣弱，氣血不足，升運失司，清陽不升，陰氣獨盛，陽不彰陰而夜盲。西醫(yī)病因病理：原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性為遺傳性疾病，有多種遺傳方式。但具體的病因還不明。世界各國的發(fā)病率為1/3000-1/5000二、臨床表現(xiàn)1、自覺癥狀：初起夜盲，視野日漸縮窄，

視力逐漸下降，最終失明。2、眼部檢查：初起眼外觀正常，眼底見骨細胞樣色素沉著。晚期見視乳頭顏

色蠟黃，視網(wǎng)膜血管狹窄，視網(wǎng)膜呈

青灰色，黃斑部色素紊亂。

后期可并發(fā)圓翳內(nèi)障。（三）實驗室及特殊檢查1．視野檢查早期視野為典型的環(huán)形暗點，隨病情進展，視野逐漸向心性損害，最終成管狀視野。2．視覺電生理檢查（1）視網(wǎng)膜電圖

（2）眼電圖3．熒光素眼底血管造影檢查三、診斷依據(jù)1．進行性夜盲，晚期視力障礙，最終致盲。2．視野進行性縮小，晚期呈管狀視野。3．眼底視盤呈蠟黃色，視網(wǎng)膜血管變細，視網(wǎng)膜骨細胞樣或不規(guī)則狀色素沉積。4．視覺電生理檢查及暗適應檢查有助于本病的早期診斷。四、治療（一）辨證論治1．腎陽不足證主要證候：臨床表現(xiàn)+腎陽不足證治法：溫補腎陽，活血明目。方藥：右歸丸加減。酌加鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞、等溫陽益精養(yǎng)血。川芎、丹參、雞血藤等活血通絡。2．肝腎陰虛證主要證候：臨床表現(xiàn)+肝腎陰虛證治法：滋補肝腎，活血明目。方藥：明目地黃湯加減。生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯神牡丹皮、五味子、當歸、柴胡3．脾氣虛弱證主要證候：臨床表現(xiàn)+脾氣虛弱證治法：健脾益氣，活血明目。方藥：補中益氣湯加減。上述各方均應加用活血通絡之品如石菖蒲、路路通、川芎、三七等。大補元氣可選用紫河車

（二）其他治法1．中成藥金匱腎氣丸、補中益氣丸、六味地黃丸、復方血栓通膠囊、醒腦靜注射液、川芎嗪注射液、黃芪注射液2．針灸（1）體針（2）穴位注射3、上直肌搭橋術4、基因治療

五、預防與調(diào)護

禁止近親婚姻。小結1、中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變是視網(wǎng)膜色素上皮