肺癌的綜合影像學(xué)診斷

肺癌綜合影像學(xué)診斷內(nèi)容肺癌病理學(xué)及臨床影像學(xué)檢查方法肺癌的影像學(xué)診斷（中心型、周?chē)汀浡?、特殊型）早期肺腺癌的影像學(xué)（附：2011年肺腺癌新的分類(lèi)）肺癌診斷與鑒別診斷中的比較影像學(xué)腫瘤影像診斷中的假象常見(jiàn)肺癌的病理學(xué)類(lèi)型肺癌源于支氣管或肺泡上皮或神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞；還可源于氣管、支氣管粘膜下的腺體。常見(jiàn)肺癌的病理學(xué)類(lèi)型：有小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌這兩大類(lèi)。小細(xì)胞癌屬于分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌；另外一種就是非小細(xì)胞癌，常見(jiàn)的類(lèi)型有腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌，小涎腺來(lái)源的癌，等等。按部位分中心型（段開(kāi)口及以上支氣管）周?chē)停ǘ伍_(kāi)口以下支氣管）縱膈型肺癌彌漫型（肺腺癌的一種類(lèi)型）生長(zhǎng)方式管內(nèi)型：癌瘤自支氣管粘膜表面向腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成息肉或菜花狀腫物。管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使管壁增厚，管腔狹窄。管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長(zhǎng)，在肺內(nèi)形成腫塊，支氣管位于腫塊之中。

肺癌的臨床表現(xiàn)發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)

肺癌形成無(wú)癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水侵犯上腔靜脈上腔靜脈綜合征侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞侵犯頸交感鏈霍納氏綜合征特殊類(lèi)型肺癌內(nèi)分泌異?；蚋绷鼍C合癥、肺性骨關(guān)節(jié)病、脊髓炎轉(zhuǎn)移相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶癥狀非特異性癥狀:

食欲不振體重下降肺癌影像學(xué)檢查方法●X線(xiàn)胸片：傳統(tǒng)的方法，對(duì)肺癌的早期診斷及鑒別基本沒(méi)有應(yīng)用價(jià)值；存在檢查的盲區(qū)●胸部CT：普通CT、高分辨CT、多期增強(qiáng)●胸部MRI：作為輔助方法，在肺癌的鑒別診斷上具有一定應(yīng)用價(jià)值●PET-CT：對(duì)大于8mm的病變可做PET-CT檢查；對(duì)肺泡癌、類(lèi)癌等不懼特征；炎性灶、結(jié)核灶等可以有異常攝取，不易與肺癌鑒別CEA（癌胚抗原）：晚期肺癌患者。NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）:小細(xì)胞肺癌CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白片段19）：非小細(xì)胞肺癌的首選，肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá)60%，特異性可達(dá)90%SCC（鱗狀細(xì)胞癌抗原）:鱗狀細(xì)胞癌患者陽(yáng)性率為39%~78%臨床常用的腫瘤標(biāo)志物檢查（療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷）說(shuō)一說(shuō)：CT增強(qiáng)掃描

分辨血管與非血管結(jié)構(gòu)（大血管可用MRI平掃；細(xì)微的血管與肺血管鑒別仍需要薄層CT打藥）觀(guān)察病變組織的血供狀況（使用CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）

分辨有血供與無(wú)血供組織分辨正常血管與血管病變（血栓

、瘤栓、狹窄、擴(kuò)張、畸形）分辨血管與非血管結(jié)構(gòu)判斷病變組織血供狀況有的時(shí)候，CT平掃可以與MRI配合使用，不一定CT打藥右肺中葉肺段支氣管壁可疑增厚增強(qiáng)掃描：血管與增厚的支氣管壁（鱗癌）得以區(qū)分中心型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤直接征象：腫塊腫瘤的間接征象：阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎（或肺膿腫）、阻塞性肺不張、阻塞性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓塞X線(xiàn)胸片：CT：腫塊及支氣管的形態(tài)異常1、支氣管腔狹窄或錐形狹窄，反映了肺癌沿支氣管壁浸潤(rùn)的趨勢(shì)，支氣管腔錐形狹窄或“鼠尾征”高度提示惡性腫瘤2、支氣管腔的突然截?cái)?、支氣管內(nèi)腫塊固定，呈不規(guī)則的息肉狀表現(xiàn)4、支氣管壁增厚肺癌的直接征象：腫塊中心型肺癌－阻塞性肺氣腫正常胸片阻塞性肺氣腫代償性肺氣腫中心型肺癌－阻塞性肺炎中心型肺癌－阻塞性肺不張阻塞性肺炎肺膿腫阻塞性肺炎肺不張肺癌導(dǎo)致的阻塞病理變化肺癌導(dǎo)致的氣道異常肺癌伴左上葉肺不張支氣管截?cái)嘀夤軆?nèi)息肉樣癌灶管壁侵潤(rùn)左肺門(mén)癌灶伴支氣管狹窄氣管內(nèi)腫塊：鱗癌男52歲，咳嗽咯血，小細(xì)胞癌，化療兩月復(fù)查好轉(zhuǎn)要充分利用CT的后處理技術(shù)顯示重要征象向腔內(nèi)凸出上葉尖段多平面重組顯示腫瘤左側(cè)中心型肺癌伴左上葉阻塞性肺炎中心型肺癌伴右上葉肺不張附：肺不張概念及其機(jī)理又稱(chēng)肺膨脹不全或肺萎陷；病因:腔內(nèi)者、外源性、被動(dòng)性(粘連性)完全阻塞后12－24h肺泡萎陷；部分因有側(cè)支存在或葉間裂發(fā)育不全，即使完全阻塞，但并不發(fā)生肺不張。肺不張的分型1.阻塞性肺不張：腫瘤、異物2.外壓性肺不張：氣胸、胸水3.纖維牽拉性肺不張：多見(jiàn)于結(jié)核4.粘連性肺不張：肺泡表現(xiàn)活性物缺乏，少見(jiàn)5.折疊肺（圓形肺不張roundatelectasis）6.盤(pán)狀肺不張（plateatelectasis）病變局部缺血、分泌物潴留、側(cè)枝通氣減少、表面活性物質(zhì)減少、肺的膨脹阻力增加等而誘發(fā)盤(pán)狀不張。多見(jiàn)于肺底，其發(fā)生與呼吸運(yùn)動(dòng)與該部分呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、各級(jí)運(yùn)動(dòng)減弱有關(guān)。自基礎(chǔ)上即使有少量分泌物也可以引起亞肺段小支氣管阻塞。早期中央型肺癌(息肉型)易發(fā)生肺不張；肺不張按部位可分大葉型、肺段型和全肺不張；早期肺癌常為肺葉或肺段不張；X線(xiàn)平片很難明確不張?jiān)?，斜位分層有一定的價(jià)值，CT對(duì)肺不張的鑒別有價(jià)值：可了解支氣管壁、腔內(nèi)及腔外情況；MRI可明確分清楚肺不張、肺腫塊、胸水；DWI有助于顯示腫瘤；注意：近年來(lái)早期中央型肺癌引起的中葉肺不張并不少見(jiàn)。肺癌導(dǎo)致的肺不張左側(cè)肺不張、支氣管狹窄、胸腔大量積液診斷？接下來(lái)做什么檢查？血行轉(zhuǎn)移灶？LiuH,etal.EurRadiol,2010QiLP,etal.EurRadiol,2009adenocarcinomaCT增強(qiáng)也不能夠明確癌灶與肺不張MRI在癌灶與肺不張鑒別中的應(yīng)用價(jià)值腫瘤與肺不張

CT不能區(qū)分時(shí)左上肺癌，MRI能清楚分辨腫塊與伴隨的肺不張。c）T1WI，d）T2WI。均顯示較低信號(hào)腫塊與周?chē)^高信號(hào)肺不張（來(lái)源：Yang等，PLoSOne.2013，8：4）這種情況，不要誤認(rèn)為腫瘤性肺不張?zhí)祲K所致的肺不張圓形肺不張，又稱(chēng)折疊肺，好發(fā)于下葉后或外基底段；胸膜的改變是伴隨征象；彗星尾征是特征表現(xiàn)TheCometTailSign/10.1148/radiology.213.2.r99nv08553血管與支氣管結(jié)構(gòu)（長(zhǎng)箭）彗星尾征AJR:153,August1989(1)aroundedorovalmass,3.5-7.0cmindiameter,abuttingapleuralsurfaceinthelungperiph-ery,(2)vesselsandbronchicurvingintothemassandblurringthecentralmargin,and(3)associatedpleuralthickeningwithorwithoutcalcification.Fig.1.-Roundedatelectasisina76-year-oldman.A,Plainchestfilmshowsarightpleuraleffusionandarathersharplyoutlinedmass(arrows)inrightlowerlobe.B,CTscanshowsapleura-basedmasswithvesselsandbronchicurvingtowardmass.

C,SagittalTi-weightedMRimageshowsanovalmasswithdensitysimilartolivertissue(arrows)inposterobasalsegmentofrightlowerlobe.Massliesagainstalow-intensityarearepresentingpleuralfluid.Bloodvesselsarecurvingtowarditslower

pole(arrowheads).D,SagittalMRimageshowshypointenselines(arrows)withinlesion.Theseareprobablycausedbythickenedpleuralindentations.

AJR152:965-968,May1989MRI有幫助JournalofMagneticResonanceImagingVolume31,Issue6,pages1364–1370,June2010MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可定性與癌鑒別肺癌其他重要的伴隨征象中心型肺癌直接侵犯雙側(cè)肺動(dòng)脈侵及肺靜脈并左心房瘤栓腫瘤阻塞部位的遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)粘液潴留，由于側(cè)枝通氣臨近的肺葉仍然保持充氣狀態(tài)。圖A

顯示充滿(mǎn)粘液的支氣管位于肺動(dòng)脈旁。圖B顯示更高一層面肺門(mén)腫塊并右下葉支氣管阻塞。肺癌伴支氣管阻塞形成粘液栓肺癌伴支氣管粘液栓女，41歲?？妊?天，量較多。無(wú)發(fā)熱，其他陰性一個(gè)月之后復(fù)查CT同期的3TMRI再一周后突發(fā)腦出血，急診開(kāi)顱減壓并活檢：肺來(lái)源的轉(zhuǎn)移癌（小圓形細(xì)胞癌）肺癌并淋巴結(jié)、淋巴管、心包、胸膜轉(zhuǎn)移癌性淋巴管炎縱隔及左側(cè)肺門(mén)部淋巴結(jié)，性質(zhì)？下一步什么檢查？擴(kuò)散圖ADC圖3TMRI支氣管腔內(nèi)占位的鑒別診斷血痂粘液異物咳嗽或改變體位后掃描有意義血痂粘液滴其他與中心型肺癌的相關(guān)鑒別診斷支氣管結(jié)核（bronchialtuberculosis），又稱(chēng)支氣管內(nèi)膜結(jié)核（endobronchialtuberculosis，EBTB），是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。成人EBTB最常見(jiàn)的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過(guò)支氣管周?chē)M織侵及支氣管粘膜；結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。綜合近年文獻(xiàn)，提出有下列情況應(yīng)考慮EBTB的可能：一、出現(xiàn)原因不明刺激性咳嗽，反復(fù)痰血、呼吸困難、喘鳴和胸部不適。二、纖支鏡檢查對(duì)確診EBTB有決定性作用。三、有下列影像學(xué)改變者：①出現(xiàn)變化較快的肺不張、局限性肺氣腫；②一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散病灶；③時(shí)大時(shí)小的張力性空洞或空洞內(nèi)有氣液平面；④肺內(nèi)無(wú)明顯病灶，但痰抗酸染色陽(yáng)性；⑤多部位支氣管損害，管腔狹窄、扭曲、變形。周?chē)鸁o(wú)明顯軟組織塊影。支氣管結(jié)核女，26歲，支氣管結(jié)核上一例軸位及三維圖另一例右側(cè)支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核

支氣管腺瘤主要發(fā)生于主支氣管和葉支氣管；可有咳血，阻塞性肺炎等，腺瘤主要向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表現(xiàn)為從一側(cè)向腔內(nèi)凸出的息肉狀影，且表面光滑而肺癌表面多凹凸不平、支氣管壁增厚及管腔狹窄。支氣管腺瘤、支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤：支氣管內(nèi)型與肺內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤是相同的腫瘤，均源于支氣管黏膜下的未分化間葉組織骨、軟骨、脂肪及平滑肌等。支氣管內(nèi)型位于較大的支氣管內(nèi)，引起肺內(nèi)繼發(fā)改變肺內(nèi)型發(fā)生在細(xì)小支氣管內(nèi)，表現(xiàn)為肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)影。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤僅占肺錯(cuò)構(gòu)瘤的1.4-10%。氣管、大氣管管壁波浪狀不均勻彌漫增厚，或腔內(nèi)腫塊，官腔環(huán)形或不對(duì)稱(chēng)狹窄，常合并阻塞性肺不張、肺炎、肺氣腫。是淀粉樣物質(zhì)的沉著。氣管-支氣管淀粉樣變性女，48歲，咳嗽憋悶氣管-支氣管淀粉樣變性男，27歲。自覺(jué)右胸悶、氣短一周，體檢發(fā)現(xiàn)肺門(mén)腫物。既往健康。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。支氣管鏡檢查：右下葉背段支氣管開(kāi)口處外壓性狹窄，腔內(nèi)粘膜未見(jiàn)異常病變。來(lái)源：大連中山醫(yī)院伍建林教授巨淋巴結(jié)增生癥（Castleman’sDisease，CD），單中心型，好發(fā)于肺門(mén)縱隔。平均發(fā)病年齡30歲。邊緣光滑，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。動(dòng)脈期CT值79HU；靜脈期117.8HUCT平掃M(jìn)R增強(qiáng)T1WIT2WICT增強(qiáng)T1WI冠狀MR增強(qiáng)胸片縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的X線(xiàn)、CT、MR圖像1.0TMRI檢查需要與中心型肺癌鑒別的其他疾病還有：胸部結(jié)節(jié)病胸部淋巴瘤或其他鄰近肺門(mén)區(qū)的縱隔腫瘤周?chē)头伟┲車(chē)头伟┑纳L(zhǎng)方式實(shí)體性生長(zhǎng)侵潤(rùn)性生長(zhǎng)附壁性生長(zhǎng)周?chē)头伟┯跋癖憩F(xiàn)腫瘤大小腫瘤邊緣腫瘤的內(nèi)部密度腫瘤血供特點(diǎn)腫瘤生長(zhǎng)速度腫瘤和胸膜關(guān)系腫瘤周?chē)^發(fā)表現(xiàn)結(jié)節(jié)：直徑3cm以下直徑≤5mm：惡性率＜1%直徑5～10mm：6%～28%直徑＞20mm：64%～82%小結(jié)節(jié)測(cè)量有難度：借助軟件腫塊：直徑＞3cm，惡性多病灶大小邊緣：不規(guī)則邊界多清楚分葉：邊緣凹凸不平，不同瘤株生長(zhǎng)不均或疤痕組織增生；受血管支氣管阻擋。毛糙：棘狀，尖角狀突起，可以全周或部分毛糙毛刺：放射狀、無(wú)分支、細(xì)短線(xiàn)條影，近結(jié)節(jié)端略粗。厚＜2mm為細(xì)毛刺形成原因：纖維組織增生，腫瘤直接浸潤(rùn)肺實(shí)質(zhì)、淋巴管、小葉間隔。光滑：腫瘤壓迫周?chē)谓M織形成肺不張。（采用肺窗窗中心-650，窗寬1600測(cè)量）腫塊凹凸不平腫塊毛刺邊緣光滑形態(tài)不規(guī)則深分葉淺分葉周?chē)Y(jié)構(gòu)集中征動(dòng)脈、靜脈或氣管向結(jié)節(jié)方向集中、被結(jié)節(jié)截?cái)嗷蚴軌阂莆弧Ｑ芗?。靜脈集中提示惡性可能大。肺癌與胸膜的關(guān)系：胸膜凹陷征

又稱(chēng)胸膜尾征、兔耳征、胸膜牽拉。肺癌的成纖維反應(yīng)或腫瘤直接侵犯間質(zhì)引起。規(guī)則線(xiàn)條影，自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成喇叭口狀，胸膜凹入處有液體；表現(xiàn)為結(jié)節(jié)外緣和鄰近的胸膜之間三角形或放射狀陰影；鄰近葉間胸膜牽拉胸壁和肋骨侵犯明顯的肋骨破壞手術(shù)及病理：腺癌MR上的肋骨的骨髓水腫是定性的征象DWI顯示縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)部結(jié)構(gòu)：密度不均或均勻空洞：多發(fā)生在＞3cm腫物，鱗癌多。透亮區(qū)，＞5mm，內(nèi)壁不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀，壁厚＞15mm，厚薄不均，無(wú)液平。支氣管氣像：其內(nèi)的含氣細(xì)支氣管影。在周?chē)头伟┲邢蛋┙M織沿支氣管壁生長(zhǎng)而不充填管腔?？张菡鳎涸幌侔┒嘁?jiàn)癌灶部分肺泡未受累、癌細(xì)胞呈覆壁生長(zhǎng)使該部肺泡仍保持充氣狀，為小于5mm透亮區(qū)。鈣化：原有鈣化（結(jié)節(jié)狀、偏心）或腫瘤壞死鈣化（斑片狀、中心）、瘤灶鈣沉積結(jié)節(jié)內(nèi)部密度：實(shí)性、部分實(shí)性、非實(shí)性（磨玻璃影）完全實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)：＜1cm，15%惡性部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，較完全實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)惡性程度高

＜1.5cm，50%惡性純磨玻璃結(jié)節(jié)（groundglassopacity，GGO）即非實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，34%惡性癌性空洞支氣管氣像例1例2癌灶的空泡征支氣管截?cái)嗾鞣伟┑拟}化少見(jiàn)，一般見(jiàn)于肺癌生長(zhǎng)過(guò)程中將鈣化的肉芽腫包埋，見(jiàn)于瘢痕癌；腫瘤細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良及變性壞死出現(xiàn)的鈣化腫瘤異位內(nèi)分泌導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積癌灶中的鈣化多中心肺癌伴鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)部的密度純磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）（非實(shí)質(zhì)性）亞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)周?chē)头伟┑纳L(zhǎng)速度倍增時(shí)間：至少二個(gè)方向的直徑增加1.25倍，體積增加一倍。小病變，5mm－6.25mm，不易判斷。體積測(cè)量，專(zhuān)門(mén)軟件。肺癌的倍增時(shí)間30-400天。肺腺癌倍增時(shí)間60天血供特點(diǎn)：周?chē)头伟?qiáng)化直徑＞7-10mm增強(qiáng)檢查（小結(jié)節(jié)，誤差大）增強(qiáng)和腫瘤血管生成有關(guān)增強(qiáng)程度＞20Hu，<60Hu動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，灌注成像：時(shí)間－密度曲線(xiàn)假陰性：病灶中央壞死，或分泌粘蛋白所致均質(zhì)強(qiáng)化不均質(zhì)強(qiáng)化CT值22.6HuCT值98.9Hu明顯強(qiáng)化增強(qiáng)掃描：分泌粘蛋白－強(qiáng)化呈假陰性能定性嗎？MRI顯示腫塊明顯擴(kuò)散受限肺癌周?chē)头伟┑闹車(chē)^發(fā)性改變癌灶周?chē)装Y癌灶遠(yuǎn)端阻塞性肺炎胸膜及肋骨的改變（見(jiàn)前）女，68歲PET：結(jié)節(jié)代謝高SUV=16.9.CT：周?chē)?xì)長(zhǎng)毛刺鱗癌伴炎癥癌灶遠(yuǎn)側(cè)阻塞性肺炎與周?chē)头伟┑蔫b別診斷肺錯(cuò)構(gòu)瘤肺的硬化性血管瘤該病命名有爭(zhēng)議。是起源于原始肺上皮的一種良性上皮性腫瘤。常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。偶有轉(zhuǎn)移局部淋巴結(jié)。腫塊病變，多見(jiàn)于右下葉，無(wú)毛刺，可有鈣化或囊變。要點(diǎn)：增強(qiáng)早期見(jiàn)病灶邊緣明顯強(qiáng)化的血管斷面與肺內(nèi)血管密度一致，至靜脈期病灶強(qiáng)化更明顯。為重要CT特征?；顧z：肺實(shí)質(zhì)淀粉樣變性（類(lèi)風(fēng)濕合并肺實(shí)質(zhì)淀粉樣變）鈣化其他還有：

結(jié)核球

肉芽腫

炎性假瘤

肺膿腫

肉瘤或單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤

彌漫型肺癌是指癌灶在肺內(nèi)彌漫性分布。可為多發(fā)結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為一葉、多葉或兩肺多發(fā)粟粒大小的結(jié)節(jié)病灶。也可表現(xiàn)為肺炎型，即癌組織導(dǎo)致一葉或多葉磨玻璃灶或肺實(shí)變，易誤診為肺炎。病理上多見(jiàn)于原稱(chēng)的細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）。過(guò)去認(rèn)為多結(jié)節(jié)癌灶是氣道或淋巴道肺內(nèi)播散的結(jié)果。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，部分病例結(jié)節(jié)是多克隆起源，提示多結(jié)節(jié)型不一定都是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可能是多中心發(fā)生，多結(jié)節(jié)型可以發(fā)展成為彌漫型。肺癌：彌漫型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤溺水后感染軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移灶，在下葉肺動(dòng)脈內(nèi)廣泛形成瘤栓（虛箭）急性粟粒性肺結(jié)核特殊類(lèi)型肺癌縱隔型肺癌肺上溝癌肺炎型肺癌多中心肺癌原發(fā)涎腺型肺癌縱隔型肺癌主要有以下病理解剖特點(diǎn)：●來(lái)自縱隔含的氣管、主支氣管和部分葉支氣管肺癌，其腫塊開(kāi)始可完全位于縱隔內(nèi)；●中央型肺癌伴肺不張后，致腫塊緊貼縱隔或以向縱隔內(nèi)生長(zhǎng)為主；●中央型或靠近縱隔的周?chē)头伟榉伍T(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，

原發(fā)癌與腫大淋巴結(jié)

融合成一個(gè)腫塊緊貼縱隔，不能將癌腫和淋巴結(jié)區(qū)分開(kāi)；●發(fā)生于縱隔胸膜下或緊貼縱隔生長(zhǎng)的周?chē)头伟?直接向縱隔內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)為主,或緊

貼縱隔，甚至完全位于縱隔內(nèi)生長(zhǎng)縱隔型肺癌男，70歲，痰中帶血，聲音嘶啞2013年2014年2015年3月2015年11月男，63歲。左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，一年前即有癌胚抗原升高，最近升高明顯，并聲音嘶啞。左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)活檢腺癌腫塊與局部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)融合為縱隔腫塊男，82歲，聲音嘶啞2年，無(wú)何不適。診斷：主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤將發(fā)生在肺尖部的癌腫稱(chēng)為肺上溝癌（大多為鱗癌），由Pancoast首先在1932年報(bào)道。因肺上溝癌處于肺尖特殊解剖部位，一旦外侵，就直接涉及臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)及第1-3肋骨，隨之產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。如侵犯臂叢就可出現(xiàn)肩部疼痛；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)時(shí)，則出現(xiàn)其所支配的組織器官的功能障礙，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂（眼裂變?。?、眼球內(nèi)陷、眼壓降低、眼部血管充血、額部汗少等癥狀。這些癥狀稱(chēng)為霍納綜合征。圖A右肺上鉤癌，類(lèi)似于胸膜增厚，下方肋骨可見(jiàn)部分破壞（黑箭）圖B顯示腫塊及局部肋骨破壞（箭）圖CMRI的T1WI見(jiàn)右肺尖腫塊，臂叢神經(jīng)受累（白箭），左側(cè)神經(jīng)正常。ABC肺上溝癌肺炎型肺癌(pneumoniatypecarcinomaoflung，PTCL)并非罕見(jiàn)。PTCL以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌居多。有人按影像學(xué)形態(tài)分6型，即單純磨玻璃密度影型、磨玻璃密度影并結(jié)節(jié)型、單純肺葉肺段實(shí)變陰影型、肺葉肺段實(shí)變并空泡及蜂窩型、實(shí)變合并纖維化及腫塊型、混合陰影型?！胺窝住睒痈淖兊闹饕蚴怯砂┘?xì)胞的生長(zhǎng)方式、生長(zhǎng)部位、癌細(xì)胞分泌黏液對(duì)肺泡腔的充填、纖維組織增生、合并出血及繼發(fā)感染等因素有關(guān)。主要病理特征：?jiǎn)渭兡ゲＡ芏扔埃喊┘?xì)胞沿肺泡壁匍匐生長(zhǎng)及其分泌的黏液在肺泡腔中部分充填；磨玻璃影若伴隨有結(jié)節(jié)影：則是癌細(xì)胞或黏液在小葉中心、腺泡腔中的完全充填以及癌細(xì)胞在間隔內(nèi)的成簇生長(zhǎng)；單純肺段實(shí)變陰影：癌細(xì)胞及癌細(xì)胞分秘的黏液大部分或完全充填肺泡腔并沿肺泡孔及細(xì)支氣管播散、蔓延，病變內(nèi)見(jiàn)纖維組織增生；肺葉肺段實(shí)變并空泡及蜂窩影：在肺泡腔完全充填的基礎(chǔ)上可見(jiàn)充氣支氣管、纖維增生所致的牽拉性支氣管擴(kuò)張及部分?jǐn)U大的肺泡腔。影像的特征：PTCL的影像形態(tài)較為多樣，單純磨玻璃陰影及實(shí)變陰影很難診斷。但磨玻璃陰影或?qū)嵶冴幱安⒖张?、蜂窩、纖維化、腫塊甚至呈混合陰影時(shí)，具有了一定腫瘤特性，可以疑有肺癌的可能性；如若病變從單純的磨玻璃影或?qū)嵶冴幱爸饾u向合并結(jié)節(jié)、纖維化、蜂窩及腫塊進(jìn)展，甚至可出現(xiàn)癌性淋巴管炎、肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可以診斷PTCL。確診：肺穿刺活檢、肺泡灌洗、痰細(xì)胞檢查；支氣管鏡多陰性。肺炎型肺癌肺炎型肺癌肺炎型肺泡癌高分辨CT所見(jiàn)肺段實(shí)變病變區(qū)蜂窩狀結(jié)構(gòu)肺炎型肺癌肺活檢：腺癌病變中的蜂窩征枯樹(shù)枝征“中心閑置征”CT“血管造影征”：增強(qiáng)掃描顯示在肺實(shí)變性病灶內(nèi)的樹(shù)支狀血管陰影。特異性92%侵潤(rùn)性粘液腺癌2例腫瘤與肺炎

CT不能區(qū)分時(shí)原發(fā)涎腺型肺癌原發(fā)涎腺型肺癌是少見(jiàn)的胸部惡性腫瘤，包括粘液表皮樣癌（MEC）、腺樣囊性癌（ACC）、腺泡細(xì)胞癌和肺嗜酸細(xì)胞瘤等，MEC和ACC是最常見(jiàn)的兩種類(lèi)型，來(lái)源于氣管、支氣管粘膜下腺體，且組織學(xué)上與涎體結(jié)構(gòu)一致，因此，稱(chēng)為原發(fā)涎腺型肺癌。MEC好發(fā)于青年人，有資料顯示30歲以下者占50%，腫瘤生長(zhǎng)緩慢。腫瘤多位于氣管、主支氣管，

MEC可見(jiàn)于葉、段支氣管。多中心肺癌（重復(fù)癌）2011年肺腺癌新分類(lèi)（選摘病理與影像學(xué)相關(guān)內(nèi)容）國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）于2011年《胸部腫瘤學(xué)雜志》（JThoracOncol）上聯(lián)合公布了關(guān)于肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱(chēng)肺腺癌新分類(lèi))。TravisWD,etal.Internationalassociationforthestudyoflungcancer/Americanthoracicsociety/europeanrespiratorysocietyinternationalmultidisciplinaryclassificationoflungadenocarcinoma.JThoracOncol,2011,6(2):244-2853.浸潤(rùn)性腺癌分類(lèi)以癌細(xì)胞的主要生長(zhǎng)方式命名，其分型包括：

附壁為主（原伴非黏液型BAC的混合型腺癌）

腺泡為主

乳頭為主

微乳頭為主：為一新增的組織學(xué)亞型。

實(shí)體為主伴粘液產(chǎn)生（每2個(gè)高倍視野至少有5個(gè)癌細(xì)胞胞漿內(nèi)有粘液）2.對(duì)于手術(shù)切除的肺腺癌標(biāo)本，增加原位腺癌（AIS）及微小浸潤(rùn)性腺癌（MIA）的術(shù)語(yǔ)。AIS和MIA常為非黏液性，極少是黏液性。此類(lèi)小的孤立性腺癌，無(wú)論是純附壁狀（lepidic）生長(zhǎng)（AIS）或≤5mm浸潤(rùn)性附壁狀生長(zhǎng)為主（MIA）病人，腫瘤經(jīng)完整切除，將有（或約）100%疾病特異性生存率。1.不再使用細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的術(shù)語(yǔ)。

以前的BAC文獻(xiàn)上涉及的范圍廣泛，包括

1）孤立性小非浸潤(rùn)性周?chē)苑伟┚?00%的5年生存率

2）浸潤(rùn)性腺癌伴微小浸潤(rùn)具近100%的5年生存率；

3）混合性浸潤(rùn)性腺癌；

4）以前的BAC伴粘液或非粘液型；

5）廣泛播散的肺腺癌伴很低的生存率。浸潤(rùn)前病變

不典型腺瘤性增生原位腺癌（≤3cm原BAC）

非黏液型黏液型黏液/非黏液混合型不典型腺瘤性增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）屬于肺腺癌的浸潤(rùn)前病變；5-23%肺腺癌手術(shù)標(biāo)本中可見(jiàn)AAH；7%肺腺癌標(biāo)本中可見(jiàn)多灶性AAH。AAH組織病理學(xué)特征局限性病變，直徑≤0.5cm；輕度或中度不典型II型肺泡上皮細(xì)胞或/和Clara細(xì)胞沿著肺泡壁和呼吸性細(xì)支氣管增生；細(xì)胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘突樣，核圓或卵圓；核內(nèi)包涵體常見(jiàn)；部分病例可見(jiàn)AAH到AIS的連續(xù)性形態(tài)改變。非實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)不典型增生抗炎后一個(gè)月（同前）不典型增生原位腺癌

（adenocarcinomainsitu,AIS）屬于以前BAC的一種；直徑≤3cm的肺腺癌；瘤細(xì)胞沿原有的肺泡結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)（附壁性生長(zhǎng)）;腫瘤缺乏間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)；缺乏乳頭狀或微乳頭狀排列，肺泡腔內(nèi)不見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；可分為非粘液性、粘液性和混合型HRCT的特征呢？(B)Tumorshowscontinuousgrowthofneoplasticcellsalongtheslightlythickenedalveolarseptawithoutdisruptionofthealveolarstructures.KoreanJPathol.2013Aug;47(4):316–325右中葉不規(guī)則非實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)6個(gè)月HRCT胸片（-）0.5cmx0.7cm原位腺癌1.1x0.5cmHRCT微浸潤(rùn)性腺癌(≤3cm附壁樣為主的癌，伴有≤5mm浸潤(rùn))

非黏液型黏液型黏液/非黏液性混合型微浸潤(rùn)性腺癌

（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）小的、孤立性腺癌，直徑≤3cm；主要呈附壁樣生長(zhǎng)，同時(shí)伴有浸潤(rùn)，且任一病灶浸潤(rùn)的最大直徑≤5mm；MIA主要為非粘液性，極少數(shù)是粘液性；MIA可呈多發(fā)性，但均為同時(shí)原發(fā)，而不是肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶。

微侵潤(rùn)腺癌2.0cm×1.4cm右2-3前肋間高分化腺癌8個(gè)月隨訪(fǎng)（增大）部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)MIA中浸潤(rùn)性成分的確定標(biāo)準(zhǔn)1）浸潤(rùn)性成分的組織學(xué)類(lèi)型并非附壁型，而是腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或/和實(shí)性方式；2）腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。

如有以下情況之一，可排除MIA1）腫瘤浸潤(rùn)淋巴管、血管或胸膜；

2）出現(xiàn)腫瘤壞死。若未對(duì)整個(gè)腫瘤取材，不能診斷AIS和MIA；若對(duì)于瘤組織體積大于3.0cm，特別是未完全取材時(shí)，最好用“附壁為主的腺癌”并附說(shuō)明臨床生物學(xué)行為不確定或/和不排除浸潤(rùn)性成分。浸潤(rùn)性腺癌

附壁為主型(原非黏液型BAC>5mm浸潤(rùn))腺泡為主型乳頭為主型

微乳頭為主型實(shí)性為主伴粘液形成痰檢：腺癌

8周隨訪(fǎng)：

6mm3-7.8mm3

增加30%實(shí)性結(jié)節(jié)：腺癌易誤認(rèn)為腫瘤的假性腫塊假結(jié)節(jié)假腫瘤：葉間積液風(fēng)心病心功能不全：葉間積液胸片和CT檢查后診斷仍有困難或疑問(wèn)時(shí)，如何選擇下一步的檢查？為什么？治療2周后MR區(qū)分假腫瘤男，68歲。北京某醫(yī)院診斷肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)到本院住院接受化療。肺癌的比較影像學(xué)PET/CT原理同位素18F-FDG（氟代脫氧葡萄糖）作為示蹤劑注入人體，參與體內(nèi)的生理生化代謝過(guò)程。利用它們發(fā)射的正電子與體內(nèi)的負(fù)電子結(jié)合釋放出一對(duì)伽瑪光子，被探頭的晶體所探測(cè)，得到活體斷層圖像，以顯示腫瘤組織生理和病理功能及代謝情況。CT顯示解剖結(jié)構(gòu)。PET反映糖代謝過(guò)程。PET/CT圖像特點(diǎn)PET-CT同時(shí)獲得PET圖像、CT圖像及PET-CT的融合圖像。可分別顯示其三個(gè)方向的三維斷層圖像。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standarduptakevalue，SUV）進(jìn)行定量分析，可對(duì)肺癌進(jìn)行精確定位及定性診斷。肺癌顯像原理絕大多數(shù)肺癌具有高代謝特點(diǎn)，癌細(xì)胞異常增殖需要葡萄糖的過(guò)度利用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)能大量聚集18F-FDG，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶具有相似代謝特性，故18F-FDGPET-CT全身顯像對(duì)腫瘤診斷及了解轉(zhuǎn)移灶具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。假陽(yáng)性結(jié)核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽腫、曲菌球、結(jié)節(jié)病、寄生蟲(chóng)（如肺吸蟲(chóng)）等糖代謝異常的病灶SUV:0.4-6.8,平均1.61±1.45。炎性病灶：

（1）血流量增加；（2）由于炎癥介質(zhì)的作用，血管通透性升高；

（3）炎癥病灶粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的葡萄糖代謝相當(dāng)高，在炎癥病灶18F－FDG可大量沉積。以SUV≥2.5為惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，假陽(yáng)性占10%-25%。假陰性肺癌:SUV1.5-17,平均5.88±3.38。以SUV＜2.5為良性標(biāo)準(zhǔn)，有些低度惡性的腫瘤：如低分化鱗癌、中分化和高分化腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、類(lèi)癌、非小細(xì)胞肺癌成骨硬化性轉(zhuǎn)移灶或小于7mm的病灶呈現(xiàn)假陰性。結(jié)核灶SUV=6.8車(chē)某某，女，49歲。發(fā)熱，39℃?？寡字委?天后體溫降至正常。西京醫(yī)院神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）指標(biāo)56ng/ml（正常16ng/ml）2015年-4月CT檢查（網(wǎng)絡(luò)會(huì)診病例）隨后的PET-CT檢查懷疑惡性腫瘤經(jīng)抗癆治療后2015年6月CT復(fù)查2015年7月CT復(fù)查右肺中葉肺段支氣管壁可疑增厚增強(qiáng)掃描：血管與增厚的支氣管壁（鱗癌）得以區(qū)分胸片、普通CT、MR是看不到的；PET-CT是否有高代謝？不確定。而HRCT多期增強(qiáng)對(duì)此具有定性?xún)r(jià)值MR顯示的組織或病變的層次多T1WIT2WI胸水氣體壞死腫塊血流空脂肪(a)CoronalT2weightedimageofalungtumourshowingalowsignaltumourintherightlungandahighsignalatelectasisofrightupperlobecausedbymassivehilarandmediastinallimphadenomegaly.Notethecleardifferentiationbetweenthetumourandatelectasis(arrows).

(b)Post-contrastcoronalblack-bloodT1weightedimageshowingthehilarandmediastinallimphadenomegaly(arrowheads),withsignificantcontrastenhancement,asignalofmetastaticdisease.(c)AxialT2