壓瘡的預防及護理對策

壓瘡的預防及護理對策第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五

壓瘡發(fā)病情況1

壓瘡的定義2

壓瘡分期特點3

壓瘡危險因素4567壓瘡的治療8壓瘡預防的誤區(qū)壓瘡的評估內容提要壓瘡護理的進展第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五1壓瘡發(fā)病情況■美國：難愈性壓瘡已成為截癱病人直接死亡的原因之一，每人壓瘡的平均治療費為78000美元，每年用于壓瘡的治療費用超過10億美元?！龇▏好磕陦函彴l(fā)生40萬例，5%-8%住院病人，增加死亡率，估計成本：15000-60000歐元/病人。■壓瘡在老年和骨科康復領域：發(fā)病率常達14%-19%；脊髓損傷后的發(fā)生率更高，頸髓完全性損傷者可高達60%，不完全性損傷者也常有40%；對脊髓損傷病人，壓瘡發(fā)生率在25%-85%，其中8%與死亡有關?！鑫覈粕降卣鸷?個月，截癱傷員發(fā)生壓瘡者達80%左右。33.3%患者外傷后48小時可以發(fā)生壓瘡，17.9%的患者6小時內發(fā)生。■急性病、體形肥胖的患者有88.3%可在6-20小時內發(fā)生壓瘡?！鲇材ね饴樽硐?小時和術后14小時可發(fā)生壓瘡■脊髓損傷，腦出血患者20小時內易發(fā)生壓瘡第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五壓瘡的危害性精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療肉體上：局部疼痛加重病情嚴重時危及生命．經濟上對醫(yī)院：住院時間延長，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛醫(yī)護人員第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五2壓瘡的定義

壓瘡又名壓迫性潰瘍，是由于壓力所致的營養(yǎng)血供與機體組織發(fā)生交換障礙的末期結果，臨床表現(xiàn)為骨骼隆突與硬面長時間壓迫后軟組織漸進性的局部性區(qū)域內的細胞壞死和潰瘍。(或：壓瘡是身體某一部位過度受壓，由壓力、剪力和摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五局部長時間承受超過正常毛細血管的壓力（32mmhg)—毛細血管閉合、萎縮、阻止血液流動—壓瘡。皮膚組織在承壓70mmhg下持續(xù)受壓大于2小時就可能發(fā)生不可逆損害平臥位骶尾部承壓60mmhg,半臥位300mmhg壓力第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五剪切力：由兩層相鄰組織表面間的滑行而產生進行性相對移動所引起，是摩擦力與壓力相加而成。如抬高床頭時身體下滑，皮膚與床之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，使血管發(fā)生扭曲，甚至完全關閉，導致局部組織缺血缺氧，水腫壞死。

剪切力第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五摩擦力：作用于皮膚，易損害皮膚角質層。摩擦力去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。

摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五潮濕造成皮膚損害的特點：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五3壓瘡分期的特點Ⅰ期紅斑期Ⅱ期水皰期皮膚受壓→血運障礙→缺氧（乳酸、CO2堆積）→皮膚表皮潮紅→產生紅斑第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五Ⅲ期淺度潰瘍期Ⅳ期深度潰瘍期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。全皮層損害，涉及肌肉，骨骼。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五4壓瘡發(fā)生的危險因素

（包括外在因素、內在因素、內源性因素）

壓力摩擦力剪力潮濕：大小便失禁，皮膚滲透性增加，角質層損害，摩擦力增加。外在因素第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五年齡皮膚情況活動力營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)內在因素第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血管硬化→局部血供減少皮膚組織和膠原產物減少→組織的支持和保護降低進食下降→營養(yǎng)及免疫力下降運動、感覺功能、精神活力下降→皮膚容易受損

年齡：隨著年齡的老化，身體功能和修復功能逐漸下降第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五皮膚功能：保護、感覺及溫度調節(jié)，任何原因使皮膚功能受損→皮膚完整性破壞。

皮膚情況第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五缺乏活動：受壓部位血供減少，靜脈回流障礙→水腫，加重局部氧供障礙感覺障礙→失去正常的痛覺反射。

活動力：活動力減少是發(fā)生壓瘡的重要因素，精神、體力和先天性功能障礙，活動受限可導致：第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五低蛋白血癥●血清蛋白每下降10g壓瘡的發(fā)生率增加3倍●當白蛋白值小于35g/L發(fā)生壓瘡增加5倍●當白蛋白值小于25g/L時壓瘡的死亡率增加

6倍貧血●研究顯示，住院患壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低現(xiàn)象●血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/L應引起重視

營養(yǎng)過度肥胖

脂肪組織血供相對減少，影響局部血液循環(huán)，同時活動困難，床上轉身易受拖拉。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血管收縮、血管受壓或血容量減少→休克、缺血。

組織灌注狀態(tài)第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五心理應激■心理應激可導致機體對各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導致再生能力下降，易發(fā)生壓瘡?！錾窠泬阂帧⑶榫w打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷?！銮榫w緊張狀態(tài)下腎上腺增加，糖皮質激素的生成、蛋白質合成被抑制，組織容易分解，易發(fā)生壓瘡。內源性因素第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五

NortonScaleBradenScaleWaterlooScale壓瘡評估確定危險因素：定時評估，入院時行評估，3-7天評估一次，隨時發(fā)生病情變化重新評估。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五

住院病人皮膚情況跟蹤表科室

床號

姓名

性別

年齡

住院號

診斷

病人情況：□強迫體位（骨盆骨折）□生命體征不穩(wěn)定□心力衰竭□病情需要嚴格限制翻身□重要器官功能衰竭□各種癌癥晚期伴骨轉移□煩燥不安□高齡□大小便失禁□高度水腫□極度消瘦□體弱二、壓瘡Norton評分項目4321評估一般情況良好尚好差很差4321精神靈活冷淡混亂麻木4321活動情況自由活動協(xié)助下活動依賴輪椅臥床4321移動能力不受限輕度受限很大受限不能移動4321大小便失禁無偶爾小便大、小便4321如果積分<14分，提示該病人易患壓瘡第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五預警干預措施經驗借鑒

清潔護理干預措施交接減壓加強營養(yǎng)健康教育第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五

建立難免壓瘡申報制度（管理干預）評估、確定填寫評估表上報護理部檢查指導申報程序

符合其中一項即可申報申報條件器官功能衰竭強迫體位高齡體弱極度消瘦高度水腫大小便失禁第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五

——預防壓力的誤區(qū)◤氣墊圈、橡膠圈：使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。◤按摩：按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度。局部按摩：使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。側身體位90°－－壓力增大，骨突起部位嚴重的血運障礙。6壓瘡預防的誤區(qū)第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五

——預防摩擦力的誤區(qū)◤頻繁、過度清潔皮膚◤熱水或酒精等消毒劑拭擦皮膚◤獨自搬動危重患者第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五——預防潮濕的誤區(qū)◤使用烤燈等使皮膚干燥：

組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

◤涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑：

無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五18世紀以前：經驗處理傷口18世紀末：干燥愈合理論(燈烤、濃碘燒）

20世紀60年代開始：濕性愈合理論

80年代后：新型、功能齊全的密閉性敷料逐漸成為創(chuàng)面敷料的主流7壓瘡(慢性傷口)護理的進展第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五傷口愈合需要干燥環(huán)境大氣氧參與可促進傷口愈合

缺點：結痂—疼痛、痂下膿腫愈合速度慢干燥愈合理論第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五濕潤環(huán)境可加快表皮細胞生長遷移無結痂形成濕潤和低氧環(huán)境能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面的電勢梯度→毛細血管、成纖維細胞+→創(chuàng)面愈合避免新生肉芽組織機械性損傷滲液中的酶促使壞死組織溶解，刺激細胞增殖密閉狀態(tài)下微酸環(huán)境預防感染濕性愈合理論第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五傳統(tǒng)的傷口護理：

清潔和消毒—包扎現(xiàn)代傷口護理：

評估傷口→清創(chuàng)→選擇和使用敷料→促進愈合(VAC、低壓直流電療)

根據傷口的狀況和不同愈合階段選擇敷料與護理方法8傷口護理的發(fā)展第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五10壓瘡的治療方法傳統(tǒng)換藥方法高壓氧治療紅外線、紫外線、低能量激光照射局部使用的藥物治療（Ri、白沙糖）VAC療法(負壓吸引)濕性療法手術療法第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五壓瘡的預防及護理

——水皰的處理處理方案：保護皮膚、避免感染。▼未破小水皰：

應減小摩擦，防感染，讓其自行吸收。貼水膠敷料更換時間：5-7天（無脫落、滲漏時）▼大水皰：

＊病人無水腫：碘伏消毒→抽液→水膠體或泡沫敷料＊病人水腫：水皰早期（1-2）：方法一：消毒→水皰低位剪一小缺口→涂皮維碘→優(yōu)拓→方紗/棉墊方法二：消毒→水皰低位剪一小缺口→泡沫敷料后期：2-3天后：水膠體或泡沫敷料第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五肛周皮膚有破損

1、更換抹洗物（棉球或強生濕化紙）→NS抹洗擦干→保護粉→保護膜（氧鋅油）

2、用多孔導管—插入３cm—接引流瓶（無渣，無意識病人）；造口袋+多孔導管+引流瓶。大便失禁找病因→除病因→評估皮膚受損因素→排除或降低暴露于刺激物肛周皮膚無破損

1、更換抹洗物（棉球或強生濕化紙）—肛周皮膚涂氧鋅油或皮膚保護膜（賽膚潤）。

2、收集大便