卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療

卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療2007MNDMKTPlanDate1第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate2主要內(nèi)容1，卒中患者的營養(yǎng)支持背景

2，卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

3，能量供給

4，營養(yǎng)素的選擇

5，開始時(shí)間

6，途徑選擇

7，并發(fā)癥處理第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate3卒中患者的營養(yǎng)支持背景1，卒中合并營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，管飼飲食可以降低吞咽障礙患者6個(gè)月的病死率以及不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)

2，營養(yǎng)狀況惡化或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者給予口服營養(yǎng)添加劑，可以顯著改善患者營養(yǎng)攝人和營養(yǎng)狀況，并降低3個(gè)月病死率

3，營養(yǎng)不足患者住院時(shí)間延長（13dvs8d）并發(fā)癥增加（50%vs14%）

4，2000年Minard等對30例閉合性顱腦外傷患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，72h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡率(8%)比72h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)的(27%)低(P<0.05)，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善患者預(yù)后

FOODTrialCollaboration．Pcornutritionalstatusonadmissionpredictspooroutcomesafterstroke：obser—vationaldatafromtheFOODtria1．Stroke．2003，34：1450—1456

Nutritionalstatusofhospitalizedacutestrokepatients.BrJNutr,1998,79(6):481-487.

Impactofpremorbidundernutritiononoutcomeinstrokepatients.Stroke,2004,35(8):1930-1934

第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate4卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1，腦卒中患者營養(yǎng)不足與不良預(yù)后（死亡率、并發(fā)癥、住院時(shí)間和功能殘疾程度）相關(guān)2，澳大利亞和西班牙的前瞻性觀察研究結(jié)果顯示在卒中急性期，16％～35％患者有營養(yǎng)不良，并且與卒中的不良結(jié)局密切相關(guān)3，腦卒中患者入院時(shí)營養(yǎng)不足的發(fā)生率為19.2%Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stroke,1996,27(6):1028-1032.DennisMS。LewisSC，WarlowC，eta1．Routineoralnutritionalsupplementationforstrokepatientsinhospital(FOOD)：amuhicentrerandomisedcontrolledtria1．Lancet，2005，365：755-763．JamesR，GinesD，MenloveA，eta1．Nutritionsupport(tubefeeding)asarehabilitationintervention．ArchPhysMedRehabil，2005，(12Suppl2)：第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate5營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate6營養(yǎng)不良的評定評定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良分類輕度中度重度體重>理想體重的90%80~9060~79<60三頭肌皮褶厚度>正常值的90%80~9060~79<60上臂肌圍正常值的90%80~9060~79<60肌酐身高指數(shù)正常值的90%80~9060~79<60白蛋白(g/L)≥3531~3426~30≤25轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.0~2.51.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白(mg/L)≥180160~180120~160<160總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(108/L)≥2012~208~12<8遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)≥+++~++－～＋－氮平衡(g/d)±1-5~-10-10~-15<-15第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate7能量供給Harris—Benedict方程式—變量性別，體重（千克），升高（厘米），年齡（歲）男性66.47+13.75×體重+5.0×身高一6.76×年齡女性665.1+9．56×體重+1．85×身高一4.67×年齡熱卡需求量=BEE×活動因子×應(yīng)激因子第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate8能量供給損傷小手術(shù)長骨骨折惡性腫瘤腹膜炎/膿毒癥嚴(yán)重感染/多發(fā)創(chuàng)傷多器官功能衰竭綜合征燒傷應(yīng)激系數(shù)1.00—1.101.15—1.301.10—1.301.10—1.301.20—1.401.20—1.401.20—2.00活動活動系數(shù)臥床非臥床1.21.3例如：臥床腫瘤病人的能量需求=BEE×1.10×1.2ADA:ManualOfClinicalDietetics.5thed.Chicago:AmericanDieteticAssociation;1996LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate9能量供給卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30％，建議能量攝入：急性期為20—25kcal·kg·d，康復(fù)期為30—35kcal·kg·d。

危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù):

1)體溫升高(>37C,每升高攝氏一度)增加12%

2)嚴(yán)重感染/膿毒血癥增加10-30%

3)大范圍手術(shù)(新近)增加10-30%

4)骨折/創(chuàng)傷增加10-30%

5)燒傷增加50-150%

6)呼吸窘迫征增加20%

BeckAM，BalknasUN，F(xiàn)urstP，eta1．Foodsafetyandconsumerhealthofthepartialagreementinthesocialandpublichealthfield．Foodandnutritionalcareinhospitals：howtopreventundernutritionreportandguidelinesfromthecouncilofeurope．ClinNutr，2001，455-460．

第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate10能量供給“拇指法則”熱卡需要量=25—30kcal/kg/day第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate11營養(yǎng)素的選擇?胃腸道功能正常患者：首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級推薦），最好是含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級推薦）。?消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）。?便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。?限制液體入量患者：選用高能量密度配方（D級推薦）。?糖尿病或血糖增高患者：有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方（A級推薦）。?高脂血癥或血脂增高患者：選用優(yōu)化脂肪配方（D級推薦）。?低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方（B級推薦）。?糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢輸注泵泵注）（B級推薦）。?病情復(fù)雜患者：根據(jù)主要臨床問題進(jìn)行營養(yǎng)配方選擇（D級推薦）《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》中華醫(yī)學(xué)會腸外內(nèi)營養(yǎng)分神經(jīng)疾病支持組第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate12開始時(shí)間沒有嚴(yán)重胃腸道功能障礙者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)：24-48h內(nèi)

推薦意見：急性卒中患者發(fā)病后7d內(nèi)盡早開始腸喂(A級推薦)(ESPEN)第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate13途徑選擇推薦意見：

短期（＜4周）

–首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A級推薦）

–不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸

高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸

管喂養(yǎng)。（B級推薦）。

長期（＞4周）

–有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造

瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。

（A級推薦）第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate14并發(fā)癥處理腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）–減慢輸注速度或/和減少輸注總量–予以等滲營養(yǎng)配方–嚴(yán)格無菌操作–注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級推薦）。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate15并發(fā)癥處理

嘔吐和腹脹–減慢輸注速度或/和減少輸注總量–尋找原因和對癥處理–仍不緩解時(shí)改為腸外營養(yǎng)(D級推薦)第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate16上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）–臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑–血性胃內(nèi)容物＜100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20～50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常–血性胃內(nèi)容物＞100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營養(yǎng)（D級推薦）并發(fā)癥處理第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate17并發(fā)癥處理胃腸動力不全–胃殘留液＞100ml時(shí)，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動力藥物（C級推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級推薦）。–超過24小時(shí)仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)（D級推薦）。第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate18全球最廣泛使用的腸內(nèi)營養(yǎng)品

安素營養(yǎng)成分31種營養(yǎng)素：酪蛋白、大豆蛋白、100%玉米油、14種維生素、14種礦物質(zhì)、低渣規(guī)格400g/罐熱卡/瓶、罐1800kcal/罐中標(biāo)零售價(jià)/罐67.55元1000kcal37.50元第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate19全球最廣泛使用的管飼營養(yǎng)品提供完整均衡的營養(yǎng)擁有適合各種人群的能量密度符合專家推薦的ω-6/ω-3脂肪酸的健康比例專利脂肪組合-特別添加MCT、?；撬岷蚅-肉堿專利膳食纖維組合(17.6g/l)-包含可溶性、不溶性纖維和專利Nutraflora-FOS安全并且耐受性良好易于應(yīng)用并且經(jīng)濟(jì)上能夠負(fù)擔(dān)第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate20ω-6/ω-3=6.2:1（AHA4-10:1）能夠保護(hù)細(xì)胞并預(yù)防氧自由基誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷有較好的降低血脂的效應(yīng)可降低外周血嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞百分比和異嗜性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比例，提高單核細(xì)胞百分比可顯著促進(jìn)42日齡前揚(yáng)州鵝免疫器官的發(fā)育《不同w3／w一6構(gòu)成比的配伍紅花籽油對SH—SY5Y細(xì)胞氧化損傷的預(yù)防效應(yīng)》新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥