醫(yī)學實驗過程的影響因素

醫(yī)學實驗過程的影響因素第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五臨床檢驗從項目申請到結(jié)果解釋，是個包括醫(yī)生、病人、護士、勤務、檢驗多層次參與的環(huán)式運作過程，每一環(huán)節(jié)都有多種因素參與影響。檢驗過程質(zhì)量保證包括檢驗前、檢驗中、檢驗后的質(zhì)量保證。其中檢驗前階段包括檢驗申請、患者準備、標本采集、標本運輸?shù)拳h(huán)節(jié)；檢驗中階段包括室內(nèi)質(zhì)控（IQC，影響檢驗結(jié)果質(zhì)量的檢驗過程的五大因素——人、機、料、法、環(huán)；質(zhì)控圖的及時告警作用——貫徹預防作用必須執(zhí)行20字方針“查出原因，采取措施，徹底消除，不再出現(xiàn)，納入標準”），再加9字“點超出界限就判異?！保ㄗ⒁猓翰坏扔诰鸵欢ㄊ浅霈F(xiàn)異常因素，就一定是操作過程出現(xiàn)問題，如假失控）、定期參加室間質(zhì)評（EQA）等；檢驗后階段包括檢驗結(jié)果的審核和發(fā)放、標本的儲存、檢驗結(jié)果的查詢、咨詢服務等。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五Contents1.檢驗項目和檢驗時機的選擇2.遺傳背景的影響因素3.生活行為的影響因素4.標本采取的影響因素5.標本轉(zhuǎn)送和試驗前處理6.實驗室的影響因素第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五㈠檢驗項目和檢驗時機的選擇⒈不同檢驗項目在不同疾病和不同病期陽性率不同例如急性心肌梗死的心肌酶譜變化，不同的酶升高、峰值和恢復的時間不同，多種酶聯(lián)合并于不同時間連續(xù)多次測定，可提高其臨床價值。如在發(fā)病2h內(nèi)或1周后檢測，陽性率降低。又如急性胰腺炎的酶學變化，淀粉酶一般在發(fā)病6~12h升高，持續(xù)3~5天，脂肪酶則晚于淀粉酶升高；而急性出血性壞死性胰腺炎則可不見酶學改變。再如細菌性感染癥或組織損傷，1~2天內(nèi)可見WBC和CRP升高，而ESR增速則需要5~7天的時間。自身抗體檢測應在激素使用之前，細菌培養(yǎng)應在抗生素使用之前，并且需要連續(xù)采取2~3次以上標本以提高檢出率。一旦開始有效治療，則陽性率將顯著降低。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒉疾病早期使用有效治療抗體可不見升高抗體生成約需1~2周達到方法學可檢出的水平，在起病1周內(nèi)陽性率很低，2~3周后逐漸升高。其陽性率與測定方法的敏感性也有關(guān)，敏感方法可提前檢出。此外抗體水平與治療和機體免疫應答也有關(guān)，在疾病早期進行有效的治療或免疫應答缺陷，抗體水平可不升高或輕微升高，達不到方法學敏感性所能檢測出的水平。因此，感染性抗體只有支持疾病診斷的意義，而無否定或排除疾病診斷的作用。第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五㈡遺傳背景的影響因素（生物變異）⒈性別差異⑴男性>女性的項目：如RBC、Hb、HCT、SI(血清鐵)、UA、Cr、CK、AST、RBP、pAlb(前白蛋白)。⑵女性>男性的項目：如LH、FSH、HDL-C、ApoA、α2-MG(α2-巨球蛋白)等?！ば詣e差異較大的項目應分別設定參考區(qū)間，如RBC、Hb、UA、Cr、CK、HDL-C等；差別較小的項目一般不必單獨設定參考區(qū)間，如TC、TG等?！づc性別有關(guān)的某些指標如Cr、CCr(肌酐清除率)、UA、CK、AST等，實際上是與肌肉量相關(guān)，肌肉量多者結(jié)果偏高；因而此等檢驗項目也可用于肌肉量的評估。RBC、Hb的性別差異僅在女性的生殖期，與月經(jīng)、分娩失血有關(guān)。第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒉年齡差異⑴新生兒增高：NEFA、LDH、ALP、Pi(無機磷)、ALD(醛固酮)、PRA(血漿腎素活性)、AFP、WBC、N(中性粒細胞)。減低：TP、Cr、TC、AMY。⑵嬰幼兒增高：ALP、ChE、WBC、L(淋巴細胞絕對值)。減低：N(中性粒細胞百分比)。⑶中青年漸增：TC、TG，除此之外隨年齡變化的項目不多。⑷老年人增高：LH、FSH、CA(兒茶酚胺)、PTH(甲狀旁腺激素)、ALP、GLU、Ig(免疫球蛋白)。減低：T(血清睪酮)、E2(雌二醇)、TCT(甲狀腺降鈣素)、ALD、TP、ALB。·60歲后老年人常有多種潛在性疾病。個體之間的變異，年齡是最重要的因素。差別較大的項目應設定不同年齡組或年齡段的參考區(qū)間。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒊生理差異⑴妊娠期間增高：AFP、α1-AP(α1抗胰蛋白酶)、ALP、AMY、UA、TC、TG、hCG、PRL、TBG(甲狀腺激素結(jié)合球蛋白)、Cor(皮質(zhì)醇)、CA125。減低：TP、ALB、BUN、ChE、SI、Na、Ca、RBC、Hb、HCT。⑵日周期節(jié)律——ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)、Cor，清晨5~6h最高，夜半0~2h最低?！狦H(生長激素)、TSH、PRL，夜間睡眠時升高。——CA(兒茶酚胺)晝間高而夜晚低?！狿RA(血漿腎素活性)上午升高，傍晚降低?！猅G、Cr、TRF(轉(zhuǎn)鐵蛋白)、Pi、SI下午增高，后者增高有時達2倍。——BUN、BIL(膽紅素)，下午降低，過夜空腹BIL升高?！狢a(血清鈣)中午最低，夜間有降低傾向?！猈BC、L(淋巴細胞)、BIL早晨最高；E(嗜酸性粒細胞)下午最低。尿膽素原(URO或UBG)午餐后2h排泄最多?！狧b，早晨空腹最低，下午4h最高?！虻矸勖?AMY)上午較低，晚餐后最高。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⑶月周期節(jié)律——LH、FSH、E2、Pi、CA125隨月經(jīng)周期而變化，E2在排卵期最高?！狥g(纖維蛋白原)在月經(jīng)前期開始升高，TC在月經(jīng)前期最高。⑷生命周期改變——絕經(jīng)期后性激素水平降低而GnH(促性腺激素，LH、FSH、hCG)水平升高，血脂(TC、TG)相應升高。⒋季節(jié)變化和海拔高度夏季由于人們所受光照時間延長，故25羥基維生素D3濃度比冬天高；冬季血清TC濃度稍高于夏季（2.5%），TG水平最低；甲狀腺激素水平在夏季比冬季低約20%。海拔1400m時可使HCT、Hb濃度升高約8%；海拔3600m時，CRP水平升高達65%；而血漿腎素、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率則隨著海拔的升高而降低。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五㈢生活行為的影響因素⒈情緒精神緊張和情緒激動可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、PG(血糖)、WBC、N(中性粒細胞)升高。⒉體力活動——出汗增多血液濃縮，血漿蛋白質(zhì)和高分子成分如TP、TC、HDL-C、AST、ALT、γ-GT、RBC、Hb、HCT相對增高?！趋兰〕煞諧K、AST、LDH釋放；CK可超過參考范圍的1倍至數(shù)倍，CK-MB也可見升高，但在總CK中的比值不升高(小于5%)?！x加速，代謝產(chǎn)物Cr、UA、BUN增多；K、Pi升高，Ca、Mg降低。——劇烈運動，無氧代謝產(chǎn)物LA(乳酸)、PA(丙酮酸)增加，HCO3-(碳酸氫鹽)、pH值降低；如有溶血發(fā)生則血清鉀(K)、血漿游離血紅蛋白(FHb)增多，結(jié)合珠蛋白(HPT)減少，并可出現(xiàn)蛋白尿和血尿?！獞ぜに丶胺磻蜃?，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白細胞計數(shù)、中性粒細胞增高，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞減低?！狦LU可減低或增高，長期體育鍛煉HDL-C增高。·體力活動和肌肉運動的影響可持續(xù)數(shù)小時或在數(shù)小時后發(fā)生。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒊進餐飲食對血液成分的影響與食物的種類和餐后取血的時間有關(guān)。⑴進餐影響的成分——TP、ALB，餐后由于血液稀釋，測定結(jié)果較空腹大約減低0.44%；起床活動后由于體液重新分布，較晨間臥床時大約增高0.41~0.88%。門診病人餐后取血與住院病人空腹取血兩者結(jié)果比較，差別無意義?！猅C、TG，正常人普通膳食餐后與餐前比較無統(tǒng)計學意義，高脂血癥受進餐影響明顯，應在禁食12~14h取血；飲水90min后基本不受影響。——GLU餐后增高，但正常波動較小，一般在0.56mmol/L（10mg/dl），不超過1.11mmol/L（20mg/dl）；糖尿病人升高明顯。糖尿病早期或輕型病例空腹血糖多正常，僅餐后血糖增高，而且多無臨床癥狀。故對糖尿病的早期診斷以測定進食不少于100g谷類食物的早餐后2h-PG，較空腹血糖為敏感?！狟UN、UA，由于夜間代謝率降低早晨空腹減少，進餐后增高。——血清電解質(zhì)和無機鹽類，進餐對K、Na、Cl、Ca的影響，無統(tǒng)計學意義；血清無機磷(Pi)餐后變化與血糖呈負相關(guān)，約減低0.1mmol/L(0.3mg/dl)；但與對照組比較無顯著差別?！迕笇W，攝取食物或飲水后90min與空腹比較，差異無統(tǒng)計學意義。第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⑵食物性質(zhì)的影響——高蛋白膳食可增高尿素氮、氨氮和尿酸血濃度。——多食高核酸食物如內(nèi)臟或果糖可增高尿酸血濃度?！嗍诚憬丁⒉ぬ}、菠蘿蜜、番茄可增加尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的排泄。⑶取血時間的影響——餐后立即取血，GLU、TG增高，K傾向于增高；NEFA減低約30%，Pi傾向于減低?！咧静秃?~4h，腸源性堿性磷酸酶傾向于增高，特別是B型和O型血型Lewis(血型系統(tǒng))陽性分泌型的病人。——餐后血清混濁（乳糜微粒）可干擾某些試驗，例如BIL、LDH、TP可增高，而血清UA、BUN則可輕度減低?！咧ㄈ槊游⒘Ｑγ范?、病毒、真菌、支原體抗體檢驗也有影響，故此等檢查應在空腹取血?！L時間空腹對PG、GTT（糖耐量試驗）及其他多種試驗有影響，例如可增高血清膽紅素（先天性非溶血性黃疸非結(jié)合型膽紅素血癥或稱Gilbert病，空腹48h可增高240%），可減低PAL（前白蛋白）、ALB、TRF和補體C3的血濃度。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五據(jù)有關(guān)研究，進餐90min后除GLU、TG有意義增高，Hb、HCT減低，TP、ALB、α2-G（α2-球蛋白）輕度減低外，其他多種成分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。為方便門診病人，除血脂、血清鐵、鐵結(jié)合力、VitB12、葉酸、胃泌素等測定應在空腹進行外，在午餐前3h內(nèi)取血對檢驗結(jié)果的解釋和評價應不會受很大影響。血糖、膽汁酸有時需要在空腹或餐后取血測定。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒋飲茶和咖啡由于咖啡可抑制磷酸二酯酶的分解，AMP（一磷酸腺苷）轉(zhuǎn)變?yōu)?’-AMP延緩，使糖酵解酶產(chǎn)物增多；使脂肪酯酶活性增強，脂肪分解，甘油和游離脂肪酸增多，游離藥物和游離激素增多。⒌飲酒酗酒早期UA、LA（乳酸）、丙酮增高；中期γ-GT、UA增高；較晚期ALT增高。慢性酒精中毒，BIL、AST、ALP、γ-GT、MCV（平均紅細胞容積）增高；葉酸（FA）減低。低分子碳水化合物（單糖和雙糖類）和乙醇可致TG增高。⒍吸煙吸煙可使HbCO（一氧化碳血紅蛋白）、Hb、WBC、MCV、CEA增高，IgG減低。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒎藥物多種藥物可影響實驗室檢查。其機理有二。一是影響機體代謝，如激素、利尿劑可導致水、電解質(zhì)和糖代謝紊亂；咖啡因、氨茶堿可增加兒茶酚胺排泄。多種抗癲癇劑、解熱鎮(zhèn)痛劑、安眠鎮(zhèn)靜劑、抗生素、抗凝劑等通過誘導肝微粒體酶活性，使肝源性堿性磷酸酶（ALP）、γ-GT增高，HDL、TG合成亢進，UA血濃度增高。青霉素可使血清白蛋白(ALB)和新生兒膽紅素(BIL)減低，AST、CK、Cr、UA增高；青霉素鈉可使Na增高，K減低。阿司匹林可使Ca減低，PG增高；普萘洛爾、利血平可使膽紅素增高?？诜茉兴帉Χ喾N試驗有影響，例如可使血清甲狀腺素（T4）增高，甲狀腺激素攝取率（T-U）減低；α1AT（α1抗胰蛋白酶）、SI、TG、ALT增高，ALB減低等。二是干擾化學反應，如大劑量輸注VitC影響測試的氧化還原反應，可使基于氧化還原反應原理測定的血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT，AST）、BIL、Cr增高，TC、TG、PG、LDH減低，隱血（OB）陰性化，URO（尿膽原）結(jié)果減低等。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五㈣標本采取的影響因素⒈取血時間的影響一些激素和化學成分有周期性變化，不同時間取血結(jié)果不同。如ACTH、Cor有日變化節(jié)律，應在上午8h和下午4h兩次取血，不僅需要了解其血濃度，而且需要了解其分泌節(jié)律。ALD（醛固酮）應在上午6~8h和8~10h分別取臥位和立位靜脈血，PTH（甲狀旁腺激素）最好在上午8h取血。急性心肌梗死（AMI）發(fā)病后心肌酶譜變化有一定規(guī)律，應多次取血測定并須記錄取血時間，以便比較其演變過程。⒉病人體位的影響從臥位變?yōu)橹绷⑽唬筒课混o脈壓升高，毛細血管壓升高，部分血漿超濾過至組織間質(zhì)，血細胞、蛋白質(zhì)等大分子成分如Hb、RBC、TP、ALB、ALP、轉(zhuǎn)氨酶、TC等不易通過毛細血管內(nèi)皮細胞，因濃縮而增高；臥位時間質(zhì)液反流回血，使血液稀釋，因而大分子成分濃度降低。而容易彌散的物質(zhì)，受體位的影響則較小。腎素、血管緊張素、醛固酮、兒茶酚胺等神經(jīng)內(nèi)分泌激素立位增加，用以維持血管張力和神經(jīng)興奮性，維持體液平衡和血壓恒定，保證腦組織的血液供應。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒊止血帶或壓脈器靜脈取血，壓脈帶壓迫時間過長可使多種血液成分發(fā)生改變。例如壓迫40s，AST增加16%，TP增加4%，TC和BUN增加2%；壓迫超過3min，因靜脈擴張，淤血，水分轉(zhuǎn)移，致血液濃縮，氧消耗增加，無氧酵解加強，血乳酸升高，pH降低，血清K和Ca升高。⒋輸液的影響應盡可能避免在輸液過程中取血。輸液不僅使血液稀釋，而且使測試反應發(fā)生嚴重干擾，特別是糖和電解質(zhì)。葡萄糖代謝率正常約為0.35g/(h·kg)，如輸注5%葡萄糖，在特殊情況下可在輸液的對側(cè)肢靜脈取血，并要注明在輸液中。如輸注10%葡萄糖≥3.5ml/min，即使在對側(cè)肢取血，血糖也肯定會顯著升高。在一般情況下，推薦中斷輸液至少3min后取血，但也要注明。歷史上曾有過這樣的沉痛教訓：某醫(yī)院一老年病人因肺部感染住院，靜脈輸注葡萄糖液和抗生素，同時取靜脈血檢驗臨床化學。因血糖顯著增高而誤診為糖尿病，遂撤換葡萄糖改輸生理鹽液加胰島素，結(jié)果病人死于低血糖昏迷。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒌溶血的影響紅細胞成分與血漿不同，標本溶血可使LDH、K、AST、ALT、Zn、Mg、ACP（酸性磷酸酶）升高，嚴重溶血對TP、ALP、SI(血清鐵)、Pi、BIL的測定以及與凝血活酶相關(guān)的試驗也有影響。紅細胞雖不含CK，但可因腺苷酸激酶的釋放而使CK測定值增高。⒍毛細血管和動脈采血毛細血管采血適用于全血細胞分析、血細胞形態(tài)學檢驗、嬰幼兒血氣分析以及其他快速床邊檢驗，用力擠壓可使組織液滲出造成干擾。動脈采血用于血氣分析、乳酸測定和肝衰竭時的酮體測定。過多的肝素可降低pH值和pCO2（二氧化碳分壓），導致測定值及相關(guān)計算參數(shù)的錯誤；注射器內(nèi)有氣泡可改變pO2（氧分壓）結(jié)果。⒎血漿與血清血漿含有Fg，血漿總蛋白和白蛋白測定結(jié)果高于血清標本；血清含有血液凝固時PLT和WBC釋放的K+和LDH，當PLT增多時血清K+和LDH高于血漿。床邊快速血糖測定和干化學法其他血液化學成分測定雖用全血，其實為血漿，紅細胞被試紙阻擋，紅細胞內(nèi)成分一般不參與反應。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒏內(nèi)源性干擾因素某些患者體內(nèi)可能存在某些抗體（異嗜性抗體、自身免疫抗體和其他抗體）而干擾檢驗結(jié)果。如使用抗凝藥治療的患者會影響血凝塊的形成，所以孕婦和透析患者的PT（血漿凝血酶原時間）通常延長。白細胞和血小板計數(shù)會受冷球蛋白（遇冷沉淀，遇熱溶解）的影響。當血液溫度從體溫降至室溫，血細胞計數(shù)儀會將聚集的冷球蛋白誤認為白細胞或血小板，血涂片可以看見聚集的紅細胞，導致紅細胞計數(shù)假性減少和表現(xiàn)為假性大紅細胞癥。由于室溫下存在EDTA依賴的IgG自身抗體，出現(xiàn)血小板“衛(wèi)星現(xiàn)象”，可能會使細胞計數(shù)假性增高。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五㈤標本轉(zhuǎn)送和試驗前處理⒈及時轉(zhuǎn)送和盡快分離血清或血漿取血后應盡快轉(zhuǎn)送和分離血清或血漿，否則血清與血塊長時間接觸可發(fā)生以下變化。

——由于血細胞的糖酵解作用，血糖以每小時5~15%的速率降低，糖酵解產(chǎn)物乳酸和丙酮酸升高。

——由于紅細胞膜通透性增加和溶血加重，紅細胞內(nèi)化學成分發(fā)生轉(zhuǎn)移和釋放，酶活性受影響，血清Pi、K、Fe、LDH、AST、CK等升高。

——由于脂酶作用，CE（膽固醇酯）因分解而減少，NEFA增加。

——與空氣接觸，pH和pO2、pCO2改變 ，影響結(jié)果的準確性。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒉細菌學標本必須按要求采取細菌學檢驗標本必須按要求采集留取，否則將影響結(jié)果的準確性并給評價其意義帶來麻煩甚至誤導。

——細菌學標本極易被污染，污染的標本雜菌大量繁殖抑制病原菌生長。條件致病菌也是致病菌，如污染條件致病菌將誤導臨床，有可能造成對病人的損害以及經(jīng)濟的浪費和時間的延誤。

——腦膜炎球菌、流感桿菌離體極易死亡，應請實驗室人員協(xié)助在床邊采取和接種或立即保溫送至實驗室檢驗。室溫放置延遲送檢，陽性率降低；冷藏的標本根本不能使用。

——厭氧菌標本采取必須隔絕空氣，混入空氣的標本影響檢驗結(jié)果，不能使用。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五⒊微量元素測定采取標本的注射器和容器必須不含游離金屬微量元素標本采取必須注意避免游離金屬污染。使用的玻璃或塑料的注射器、試管或尿容器都須用10%