減重手術(shù)在型糖尿病治療中的應用

減重手術(shù)在型糖尿病治療中的應用第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五背景美國大約有2000多萬2型糖尿病,發(fā)病率約為7.8%ADA的診斷標準糖化血紅蛋白（A1C）≥6.5%；空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖≥11.1mmol/L；有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L。

第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五流行病學：中國現(xiàn)狀20歲以上人群中男性及女性糖尿病患病率分別達到10.6%及8.8%，總體患病率達到9.7%，糖尿病前期患病率更是達到15.5%據(jù)此推算中國目前糖尿病患病總?cè)巳阂堰_9240萬，糖尿病前期人群已達1.48億。3中華醫(yī)學會糖尿病學分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”.2010年,第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五流行病學：糖尿病危害4致殘?zhí)悄虿∫暰W(wǎng)膜病變所致的失明新發(fā)失明的20%糖尿病造成的終末期腎病占新發(fā)病例的43%60%的非外傷性截肢為糖尿病所致。與非糖尿病患者比較死亡率高2-3倍心腦血管疾病高2-3倍失明高20倍糖尿病已成為發(fā)達國家的第三大非傳染病第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五心腦血管疾病：2型糖尿病主要死因！第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五目前的治療方法6注射胰島素口服降糖藥體育鍛煉控制飲食傳統(tǒng)內(nèi)科治療策略缺陷近期：患者生活質(zhì)量嚴重下降。遠期：由于血糖的控制不佳導致以各種并發(fā)癥。胰島細胞移植第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五減重手術(shù)治療T2DM的起源胃癌手術(shù)

胃癌伴隨T2DM的病人，胃空腸Roux-Y重建術(shù)后，糖尿病得到了治愈或改善。減重手術(shù)Whowouldhavethoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus.

AnnSurg,1995;222:339-350T2DM手術(shù)由來第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五生命不可承受之重Unbearableweightinlife肥胖的伴隨疾病機械代謝.睡眠呼吸暫停關(guān)節(jié)炎心衰呼吸障礙生活質(zhì)量下降.糖尿病.心血管疾病.結(jié)石病.腫瘤.代謝綜合征心理-社會.心理：自卑社會:朋友婚姻工作、升職第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)病人的死亡率為0.68％，而不做手術(shù)的病人的死亡率高達6.17％。

病理性肥胖不治療的風險遠高于手術(shù)風險ChristouNV,SampalisJS,LibermanM,etal.SurgeryDecreasesLong-termMortality,Morbidity,andHealthCareUseinMorbidlyObesePatients.AnnalsofSurgery2004;240(3):416-424.5年內(nèi)死亡風險下降了89%減肥手術(shù)患者未進行減肥手術(shù)的患者死亡率第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五減肥手術(shù)能徹底根治或改善肥胖相關(guān)疾病BuchwaldH,AvidorY,BraunwaldE,etal.Bariatricsurgery.Asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA2004october;292(14):1728請參考根治或改善病例％糖尿病高血壓睡眠呼吸暫停高膽固醇第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五JAMA2004;292:1724–37.減肥手術(shù)組與對照組5年發(fā)病率比較第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五開始新生活第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五目前治療方法－IDF發(fā)布的新治療策略14LifestyleModification改善生活方式?dietmodification改良飲食?weightcontrol控制體重?physicalactivity體力活動Metformin二甲雙胍Sulphonylurea

磺脲類藥物BariatricSurgery減重手術(shù)

BMI>35eligible可考慮BMI>40prioritised優(yōu)先考慮DPP-4inhibitorDPP-4抑制劑Acarbose阿卡波糖Glitazone吡格列酮Insulin胰島素BariatricSurgery減重手術(shù)BMI>30eligible&BMI>35prioritizedBMI>30可考慮，BMI>35優(yōu)先考慮*IfHbA1c>7.5%despiteoptimizedconventionaltherapy,especiallyifweightisincreasing,orifotherweightresponsivecomorbiditiesarenotreachingtargetonconventionaltherapy.*如果在采用最優(yōu)化傳統(tǒng)療法的情況下HbA1c>7.5%，特別是出現(xiàn)體重增長，或傳統(tǒng)治療未對體重相關(guān)的其他并發(fā)疾病達到目標療效。Basal基礎胰島素Premixed預混胰島素BasalBolusinsulin基礎強化胰島素在亞洲以及其他一些高風險的種族中，BMI界值可降低，例如BMI27.5到32.5第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五糖尿病手術(shù)的發(fā)展－國際2008年

第14屆歐洲糖尿病協(xié)會年會

糖尿病是一種可能手術(shù)治愈的胃腸道疾病2009年

DiabetesSurgerySummit共識大會中提出：

胃腸繞道手術(shù)（GastricBypass）是一種合理的治療方法”2010年

美國糖尿病治療指南提出：

BMI≥35的2型糖尿病，胃繞道手術(shù)是可以考慮的方法2011年 IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）針對減重手術(shù)的立場聲明指出：

BMI>=32.5的2型糖尿病亞洲患者，手術(shù)是可以接受的治療方案

BMI在27.5到32.5之間，手術(shù)應被視為替代治療方案15第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五糖尿病胃轉(zhuǎn)流手指征-專家共識BMI=體重（kg）/(身高（m）)2第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五糖尿病手術(shù)的發(fā)展－國內(nèi)《中國肥胖病外科指南2007版》《中國糖尿病外科治療專家指導意見（2010）》指出：2型糖尿病患者，在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者：（1）年齡≤65歲；（2）病程≤15年；（3）胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。2011年中華醫(yī)學會糖尿病分會及外科學分會《手術(shù)治療糖尿病專家共識》：BMI≥35的有或無合并癥的T2DM亞裔人群中，可考慮行減重/腸胃代謝手術(shù)BMI30～35且有T2DM的亞裔人群中，減重/胃腸代謝手術(shù)應是治療選擇之一BMI28～29.9，合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰圍>85cm，男性>90c）且至少額外的符合兩條代謝綜合征標準。手術(shù)應也可考慮為治療選擇之一。17第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五減肥手術(shù)治療T2DM機制減肥手術(shù)治療T2DM機制腸道神經(jīng)內(nèi)分泌攝食減少體重減輕第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)的原理19熱量負荷減輕胰島素抵抗減輕腸道激素變化第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五糖尿病手術(shù)的由來－減重手術(shù)20限制型手術(shù)RestrictedSurgery可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Banding袖狀胃切除術(shù)Sleeve膽胰分流術(shù)BPD吸收不良型手術(shù)Mal-absorbtiveSur.胃腸繞道手術(shù)GastricBypass混合型手術(shù)MixSurgery123第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五胃轉(zhuǎn)流術(shù)保留近端胃小囊20-30ml，與遠側(cè)的胃完全分開。曠置全部十二指腸及50cm的近端空腸。第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五胃轉(zhuǎn)流術(shù)（胃短路術(shù)，胃繞道術(shù)）吸收改變和限制性術(shù)后四年內(nèi)減少56%的多余體重*>

對Ⅱ型糖尿病的根治率為83%**

第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五袖狀胃切除術(shù)（Sleevegastrectomy）使殘留的胃呈“香蕉樣”，直徑約胃鏡能通過的直徑，容積約100ml。優(yōu)點：簡單缺點:治愈率約65%左右適合極度肥胖及合并其他嚴重并發(fā)癥的高危患者。第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五可調(diào)節(jié)胃束帶（Adustablegastricbanding在賁門下安置可調(diào)解胃束帶，注水泵固定在皮下腹直肌前鞘上。胃小囊15ml左右優(yōu)點：創(chuàng)傷小、不損傷胃腸道完整性。完全可逆。缺點：治愈率60%。適合輕型、年輕患者第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后糖尿病緩解情況25Bariatricsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA292:1724–1737,2004第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五怎樣選擇合適的患者美國的專家共識術(shù)后需要終生的隨訪和監(jiān)測盡管小樣本研究表明BMI30-35mg/m2的糖尿病患者仍然可從外科手術(shù)獲益，但需要進一步研究DiabetesCare,2010;33(Suppl1):s11-s61第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五亞洲的專家共識所有的T2DM患者，在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者患者年齡≤65歲；患者T2DM的病程≤15年；患者胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥80cm時，更應考慮手術(shù)治療對于非肥胖型T2DM患者（BMI<27.5kg/m2），雖然初步數(shù)據(jù)顯示有較好的效果，但仍需在充分知情同意的基礎上行研究及論證中國糖尿病外科治療指南（草案），2011.7哈爾濱第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五肥胖人群的統(tǒng)計比例第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五亞洲人群的體重指數(shù)分布Lee，etal.JGastrointestSurg(2008)12:945–952第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五SurgicalStepsJejuno-jejunostomy100cmRouxenYlimbGastro-jejunostomy100cmbilopancreaticlimbGastrictransection20-30c.cpouch第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五總體效果第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五療效——體重下降情況第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五療效——T2DM指標恢復情況第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)的風險手術(shù)30天死亡率:0.1%調(diào)節(jié)捆扎帶0.5%胃旁路術(shù)1.1%膽胰分流術(shù)34短期并發(fā)癥出血吻合口漏腸梗阻腹腔感染傾倒綜合癥吻合口狹窄肺栓塞遠期并發(fā)癥

貧血

脫發(fā)腸梗阻

吻合口潰瘍

營養(yǎng)障礙

體重反彈DM復發(fā)第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥——Openoperation277120/257742/249753/25078/133434/51315/2233128/14925/12185/150424/2771第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥——Laproscopicoperation346411/265171/3464101/346411/57097/3258164/346414/29583/20758/3464第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥——開腹與腹腔鏡對比第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五胃空腸吻合口瘺第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五胃空腸吻合口狹窄第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五吻合口潰瘍導致狹窄

Balloondilatation第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五我們的初步結(jié)果完成半年隨訪47例，男27例，女20例，年齡28-64歲，中位年齡45歲。DM病程1月-16年，平均4.55年。42第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五我們的初步結(jié)果全麻，低截石位，Trocar布局腹腔鏡Roux-Y胃腸短路術(shù)胰膽支50-100cm，食物袢長度75cm-100cm小胃囊20-50ml吻合口直徑約2cm手術(shù)時間：130±35