營養(yǎng)支持專題知識講座講義

營養(yǎng)支持專題知識講座當代營養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀營養(yǎng)支持治療是病人治療中不可缺少的部分；20世紀70年代前難以達到：胃腸功能有障礙時，缺乏供給營養(yǎng)途徑和適合的營養(yǎng)劑20世紀70年代后有了突破性的進展：1968年全靜脈營養(yǎng)的創(chuàng)用（腸外營養(yǎng)開始），腔靜脈置管應(yīng)用，全應(yīng)用素混合。1970年太空飲食用于臨床（腸內(nèi)營養(yǎng)，要素飲食）CompanyLogoCompanyLogo臨床營養(yǎng)支持與代謝研究在近50年有很大的發(fā)展，被稱為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展改變了以往腸道功能障礙時補充營養(yǎng)有困難的狀態(tài)；對營養(yǎng)的作用及病人疾病狀態(tài)的代謝有了更深入的了解；有效的營養(yǎng)支持改變了危重病人的預后營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變20世紀70年代：當病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)20世紀80年代：當病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀90年代：當腸道有功能且能安全使用，使用它當前：全營養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用CompanyLogo腸外營養(yǎng)不足之處與導管有關(guān)的并發(fā)癥：靜脈血栓、氣栓、膿毒癥等代謝并發(fā)癥：瘀膽、高唐血癥等營養(yǎng)不全面曠置了腸道，腸粘膜屏障失功配置操作較復雜CompanyLogo腸道屏障功能粘膜屏障免疫屏障：腸道系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細胞生物屏障CompanyLogoCompanyLogo腸粘膜細胞具有需直接與食糜接觸才能增殖、生長的生理特征。腸道有分泌激素的功能。腸外營養(yǎng)不具有這些作用。因此，為維護腸粘膜屏障功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。CompanyLogo應(yīng)急后腸是一中心器官，胃腸道是MODS的發(fā)動機。保護腸粘膜屏障功能是危重病人治療措施之一，可以防止腸細菌移位所致的繼發(fā)性感染及MODS。CompanyLogo在危重病人，早期EN可有效的降低感染并發(fā)癥，推薦24-48小時應(yīng)用，而且早期腸內(nèi)營養(yǎng)的著重點是促進腸功能的恢復，維護腸屏障功能，調(diào)控免疫功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復腸蠕動功能有利于促進胃腸道激素的分泌有利于維護腸屏障功能有利于腸袢組織的康復有利于蛋白質(zhì)的合成有利于改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控CompanyLogo腸內(nèi)營養(yǎng)的不足早期腸功能恢復不全輸入的營養(yǎng)量常感不足早期病人不容易耐受初期的管理較繁CompanyLogo營養(yǎng)的個體化治療營養(yǎng)治療的普遍原則與具體病人的特殊性有機地結(jié)合原因：疾病不同、體質(zhì)不同、病程不同、器官功能不同、代謝期不同、目的性不同、輸注的途徑不同等CompanyLogo怎樣做到個體化認真分析病人的病情檢測各項器官功能檢測各項代謝指標、免疫功能以指南、共識為依據(jù)制定方案熟悉各種制劑的成分進行調(diào)配每5-7天制定有關(guān)器官功能與代謝指標的動態(tài)觀察效果并作調(diào)整CompanyLogo持續(xù)高分解代謝肌肉群

內(nèi)臟蛋白

器官功能

免疫反應(yīng)

感染，嚴重膿毒癥MODSCompanyLogo目的1.供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能2.通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂及免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸CompanyLogo原則1.對危重病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要，在復蘇早期，血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重代謝性酸中毒階段，均不是行營養(yǎng)支持的安全時機2.在合并有器官功能障礙時也很難實施有效營養(yǎng)支持CompanyLogo選擇原則經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑，因為它可以獲得與PN相似的效果，且在全身感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較TPN更有優(yōu)勢只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用EN；任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮PN或聯(lián)合應(yīng)用ENCompanyLogo危重病人能量補充原則1.早期（應(yīng)急期﹤1周）20-25kcal/kg/d，熱氮比﹤100:12.中期（穩(wěn)定期﹤2周）25-30kcal/kg/d，熱氮比﹤150:13.后期（康復期﹥2周）30-35kcal/kg/d，熱氮比﹦150:1

﹤2000kcal/kg/d，增加運動量CompanyLogoTPN葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱量的50%~60%，不可過多，以免增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔及淤膽等；高糖每份TPN液內(nèi)勿超過300ml，以免滲透壓過高CompanyLogoTPN脂肪乳：一般占非蛋白質(zhì)熱量的40%~50%，攝入量可達1.0~1.5g/Kg/d，

高齡及脂肪代謝障礙的病人應(yīng)減少脂肪乳補充量，高脂血癥患者應(yīng)避免使用，脂肪乳劑需與葡萄糖同時使用才有進一步節(jié)氮作用CompanyLogoTPN氨基酸：供給量一般為：1.2~1.5g/Kg/d，熱氮比：100~150：1(一瓶250ml的氨基酸約含4克氮)；BCAA(支鏈氨基酸）強化的復方氨基酸有助于肝功能障礙病人，防治肝性腦病CompanyLogoTPN谷氨酰胺GLU:為長期禁食病人需補充，可防止胃腸道粘膜廢用性萎縮，保證胃腸粘膜屏障完整，對燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的病人更可使其受益各種微量元素(K、Na、Ca、Mg)及維生素的補充也是不可或缺的RI:無糖尿病病人胰糖比初始可用1：6~8，糖尿病病人可從1：4~6開始，根據(jù)血糖調(diào)整CompanyLogoTPN并發(fā)癥低血糖：在輸注靜脈營養(yǎng)液過程中，因某種原因造成輸注速度減慢或在快速輸注后突然停止輸注，極易發(fā)生低血糖。高滲性非酮癥昏迷：最常見誘因為起始輸注葡萄糖速度過快、輸糖濃度過高。死亡率可達20%~40%故在輸注TPN液輸注1h時、輸注一半時及輸注完時均需要測末梢血糖。近年研究表明：嚴格控制血糖水平≤6.1~8.3mmol/L,可明顯改善重癥病人預后，同時可降低低血糖發(fā)生率膽汁淤積：需定期復查肝功能胃腸粘膜屏障減弱，腸道菌群移位導管源性感染CompanyLogo注意實施TPN時應(yīng)先從不加脂肪乳的營養(yǎng)制劑開始；卡文內(nèi)不含RI，1920ml的卡文含糖130g,使用時需添加RICompanyLogoEN途徑：1經(jīng)口；2鼻--胃；3鼻—空腸；4胃或腸造口與PN不絕對分開，如EN所提供熱卡不足，仍需加上PN并發(fā)癥惡心、嘔吐、胃潴留：與胃腸排空障礙或輸注過多過快有關(guān)腹脹、痙攣性腹痛:常見病人胃腸道功能未恢復，對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不耐受，輸注過快或過涼造成腹瀉：常見病人