基本公共衛(wèi)生服務高血壓

基本公共衛(wèi)生服務高血壓第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五更新內容?強調服務對象為“常住”居民；?強調“非同日三次測量血壓”；?增加描述高血壓的6項高危因素；?增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標準”，與防治指南中高血壓患者的治療目標相同；?完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；?“考核指標”改為“工作指標”；?強調規(guī)范管理率、管理控制率。?填表說明：–若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。–用藥情況：……。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五工作內容一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、工作指標六、附件第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五一、服務對象

轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。常住居民原發(fā)性高血壓35歲及以上第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五二、服務內容篩查隨訪評估分類干預健康體檢第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（一）篩查對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年免費測量一次血壓（非同日三次測量）-非在管的患者–考慮到血壓測量的不穩(wěn)定性，轄區(qū)35歲人群每年測量血壓時，至少測量2次，取平均值；若收縮壓/舒張壓差值超出5mmHg，測量第三次，取平均值。--判定是否異常？–針對年度內首次測量血壓異常的人群，預約完成非同日三次測量血壓，盡量一個月內完成；–篩查發(fā)現二級及以上患者，應立即處理或轉診。首次測血壓？第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五門診工作中發(fā)現的高危管理具備高危因素者，每半年免費測量一次血壓，應接受醫(yī)務人員的生活方式指導。–血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；–超重或肥胖，和（或）腹型肥胖–超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2–腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖–高血壓家族史（一、二級親屬）；–長期膳食高鹽；–長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；–年齡≥55歲。第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五1、高血壓診斷對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五1.1診斷步驟初步診斷為高血壓后，建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內隨訪轉診結果。–初步診斷指尚不能完全確認。比如有些繼發(fā)性因素不能排除，可以上轉到縣級以上。–高血壓的診斷要由診斷資質的醫(yī)院或者醫(yī)生執(zhí)行，一般在二級以上醫(yī)療機構。?村醫(yī)多數要上轉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級。?已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；?可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五1.2診斷要點在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。?至少經過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。?曾確診為高血壓，現服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。?排除繼發(fā)性高血壓。第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五1.3治療目的：降低血壓，預防和延遲心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。?目標：將血壓降低到目標水平（140/90mmHg以下；高風險患者130/80mmHg；老年人收縮壓150mmHg）。–在數周、數月內達標；如停藥，半年內恢復原水平。?規(guī)范服藥：–當年6個月及以上時間堅持服用1種及以上降壓藥物。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五治療原則診斷后，應立即開展治療性生活方式干預。?藥物治療適應癥–高血壓2級或以上患者；–高血壓合并糖尿病或有心、腦、腎并發(fā)癥患者；–血壓持續(xù)升高，改善生活方式后未獲有效控制；–心血管危險分級高危、很高為患者必須使用藥物強化治療。?治療原則–小劑量開始；–優(yōu)先選擇長效制劑；–多數終身治療，避免頻繁換藥；–合理聯(lián)合，兼顧合并癥；–≥160/100mmHg或高于目標血壓≥20/10mmHg或高?；颊?，開始即可采用小劑量聯(lián)合。–24小時平穩(wěn)降壓；–個體化治療第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五2血壓測量方法及注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。?第一次就診應測量雙臂血壓。?快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。?重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數相差>5mmHg，應測第三次。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五3、篩查流程第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（二）隨訪評估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。測量血壓，有危急情況者處理后緊急轉診-收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；-意識改變；-劇烈頭痛；-頭暈、惡心嘔吐；-視力模糊、眼痛；-心悸、胸悶、喘憋不能平臥；-處于妊娠期或哺乳期；-存在不能處理的其他疾病。?對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五常規(guī)隨訪對不需要緊急轉診者，常規(guī)隨訪-測量血壓。-詢問癥狀。-測量體重、心率、計算體質指數（BMI）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。-了解患者服藥情況。第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五控制滿意標準高血壓患者血壓控制滿意標準：–普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；–糖尿病、腎病患者血壓降至130/80mmHg以下；–≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；?如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五健康生活方式指導對象：高血壓患者（包括正常高值血壓）：–減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；推薦每日應少于6克的；同時注意補充鉀（水果、蔬菜）。–控制體重；減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5--1kg為宜;最終目標BMI–不吸煙；禁止主動和被動的吸煙。–不過量飲酒；每日酒精攝入量男性不超過25克；女性不超過15克。高血壓患者如飲酒，則應少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。–減少脂肪攝入，少吃或不吃肥肉以及動物內臟。–體育運動；每天應進行適當的30分鐘左右的體力活動；而每周則應有1次以上的有氧體育鍛煉，–減輕精神壓力，保持心理平衡：參與社會互動，心理咨詢。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（三）分類干預第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（三）分類干預第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五控制不滿意患者隨訪按照國家要求，增加2次隨訪，共計6次。在一個年度內–若第一次出現1次控制異常

?年度隨訪次數增加到5次；

?可以在職責范圍內調藥

?2周隨訪控制正常，可以納入正常隨訪。–若第一次出現連續(xù)兩次控制異常

?年度隨訪次數增加至6次

?立即建議轉診。

?2周內隨訪；隨后納入正常隨訪?年度內不是第一次出現的控制不滿意，可以不用記錄，但要規(guī)范處理，最好在下次常規(guī)隨訪中有說明；可以記錄隨訪，以電話隨訪方式，這個比較符合《基層高血壓管理指南》要求。第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（四）健康體檢?原發(fā)性高血壓患者；?每年進行1次較全面的健康檢查；?與隨訪相結合；?內容：

–體溫、脈搏、呼吸、血壓；–身高、體重、腰圍；–皮膚、淺表淋巴結；–心臟、肺部、腹部；–口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五隨訪評估流程圖第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五三、工作要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。?（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。?（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。?（四）發(fā)揮中醫(yī)藥特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。?（五）加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務。?（六）每次提供服務后及時將信息記入患者的健康檔案。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五四、工作指標（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。

?（二）管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。

–注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五相關提示《規(guī)范》中針對個體的相關服務記錄表應納入居民健康檔案統(tǒng)一管理。?《規(guī)范》可作為各級衛(wèi)生計