2023年醫(yī)療質(zhì)量安全管理管理制度篇

2023年醫(yī)療質(zhì)量安全管理管理制度篇

書(shū)目

第1篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)工作制度

第2篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)工作制度職責(zé)

第3篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度范例

第4篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度規(guī)范

第5篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度與規(guī)范

第6篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度持續(xù)改進(jìn)制度

第7篇科室醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度

第8篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度

第9篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理規(guī)章制度匯編

第10篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理小組管理制度持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)療質(zhì)量平安管理小組管理制度持續(xù)改進(jìn)制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必需把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程,要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量限制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長(zhǎng),副主任、護(hù)士長(zhǎng)及血透室護(hù)理小組長(zhǎng)為副組長(zhǎng),科室其他成員為管理組成員。

3、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要依據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、安排、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例探討制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前探討制度、死亡病例探討制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對(duì)病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

5、加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和平安教化,堅(jiān)固樹(shù)立質(zhì)量和平安意識(shí),提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參加實(shí)力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問(wèn)、基本技能”必需人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與平安的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、逐步建立不以懲罰為目標(biāo)的、針對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事務(wù)報(bào)告系統(tǒng),剛好發(fā)覺(jué)缺陷,用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度規(guī)范

一首診負(fù)責(zé)制度

1、全部到醫(yī)院門(mén)急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治耐性解答患者所提出的問(wèn)題.不能處理的問(wèn)題應(yīng)剛好請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應(yīng)仔細(xì)剛好轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診并向患者及家屬說(shuō)明清楚不得推諉患者.對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危急.

3、全部收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到剛好的檢查治療.若發(fā)覺(jué)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)剛好請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬說(shuō)明清晰.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承幫助治療.

二三級(jí)查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對(duì)危重病人24h隨時(shí)查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門(mén)急診二線(xiàn)醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線(xiàn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行查房.

三疑難危重病例會(huì)診探討制度

1.對(duì)疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查.

(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例探討各病區(qū)疑難病例必需提交全科病例探討以最終確診并明確治療手術(shù)方案.探討須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參與術(shù)者必需參與病例中及記錄本中應(yīng)具體記錄.探討前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時(shí)檢索文獻(xiàn).

(3)對(duì)科內(nèi)探討不能明確診治方案的患者應(yīng)報(bào)告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例探討做好具體記錄并向科主任及院總值班匯報(bào)以明確診治方案避開(kāi)延誤病情.

2.對(duì)危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)剛好探討確定治療方案并親密監(jiān)護(hù)患者仔細(xì)視察病情改變剛好記錄病程.

(2)在每日下午交接班時(shí)當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情進(jìn)行進(jìn)一步探討剛好發(fā)覺(jué)診治過(guò)程中的問(wèn)題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)探討看法并于病例上記載.

(4)對(duì)于特殊危重患者除以上探討外應(yīng)剛好組織全科探討及相應(yīng)科室的全院探討.

四術(shù)前探討制度

(1)每周定期不定期人全科進(jìn)行探討由科主任干脆領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進(jìn)行探討.

(2)除提交全科探討的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持.

(3)術(shù)前探討記錄前填寫(xiě)'術(shù)前探討記錄單'由術(shù)者簽字.

(4)術(shù)前探討時(shí)管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前探討患者打算必要足夠的材料包括化驗(yàn)造影ct等.有重點(diǎn)地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時(shí)檢索有關(guān)資料.

(5)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的看法和見(jiàn)解.

(6)科主任或臨床小組長(zhǎng)最終指導(dǎo)完善制定出的治療方案.

(7)各級(jí)醫(yī)師必需遵守落實(shí)科主任制定的診療方案.并將探討結(jié)果記錄于記錄本及病例中.

(8)術(shù)前談話(huà)應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參與醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等照實(shí)告知患者剛好解答患者的詢(xún)問(wèn)避開(kāi)對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一支配手術(shù).

五死亡病例探討制度

對(duì)于死亡病例探討應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參與.

探討應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)探討死亡緣由總結(jié)診治過(guò)程中的閱歷及應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)等.

死亡病例探討內(nèi)容用專(zhuān)用記錄本記載.

六三查十對(duì)制度

三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對(duì):對(duì)床號(hào)姓名性別年齡藥名劑量濃度時(shí)間用法和有效期.

七病歷書(shū)寫(xiě)制度

(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)字跡要清晰端正內(nèi)容要正確完整文字簡(jiǎn)練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必需運(yùn)用國(guó)際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫(xiě)對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫(xiě)英文全名.

(4)術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)××術(shù)后狀態(tài).在首頁(yè)翻頁(yè)特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術(shù)前談話(huà)簽字重要內(nèi)容的談話(huà)簽字以及出院診斷證明簽字必需由本院醫(yī)師擔(dān)當(dāng).

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處肯定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).

(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要?jiǎng)偤脮?shū)寫(xiě)首次病程記錄一般患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應(yīng)具體記錄記載患者全部診治過(guò)程危重或病情突然改變的病歷應(yīng)隨時(shí)記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結(jié).

(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)'轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)'轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)'轉(zhuǎn)入記錄'外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)'交班記錄'接班醫(yī)師寫(xiě)'接班記錄'.

(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項(xiàng)仔細(xì)填寫(xiě)病歷首頁(yè)后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好全部資料不得丟失.做好搶救記錄死亡探討記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有具體的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項(xiàng)記錄前必需有日期時(shí)間.用新疆時(shí)間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字依次書(shū)寫(xiě)表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度持續(xù)改進(jìn)制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必需把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程,要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量限制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長(zhǎng),副主任、護(hù)士長(zhǎng)及血透室護(hù)理小組長(zhǎng)為副組長(zhǎng),科室其他成員為管理組成員。

3、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要依據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、安排、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例探討制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前探討制度、死亡病例探討制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對(duì)病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

5、加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和平安教化,堅(jiān)固樹(shù)立質(zhì)量和平安意識(shí),提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參加實(shí)力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問(wèn)、基本技能”必需人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與平安的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、逐步建立不以懲罰為目標(biāo)的、針對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事務(wù)報(bào)告系統(tǒng),剛好發(fā)覺(jué)缺陷,用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度與規(guī)范

一首診負(fù)責(zé)制度

1、全部到醫(yī)院門(mén)急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治耐性解答患者所提出的問(wèn)題.不能處理的問(wèn)題應(yīng)剛好請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應(yīng)仔細(xì)剛好轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診并向患者及家屬說(shuō)明清楚不得推諉患者.對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危急.

3、全部收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到剛好的檢查治療.若發(fā)覺(jué)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)剛好請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬說(shuō)明清晰.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承幫助治療.

二三級(jí)查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對(duì)危重病人24h隨時(shí)查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門(mén)急診二線(xiàn)醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線(xiàn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行查房.

三疑難危重病例會(huì)診探討制度

1.對(duì)疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查.

(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例探討各病區(qū)疑難病例必需提交全科病例探討以最終確診并明確治療手術(shù)方案.探討須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參與術(shù)者必需參與病例中及記錄本中應(yīng)具體記錄.探討前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時(shí)檢索文獻(xiàn).

(3)對(duì)科內(nèi)探討不能明確診治方案的患者應(yīng)報(bào)告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例探討做好具體記錄并向科主任及院總值班匯報(bào)以明確診治方案避開(kāi)延誤病情.

2.對(duì)危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)剛好探討確定治療方案并親密監(jiān)護(hù)患者仔細(xì)視察病情改變剛好記錄病程.

(2)在每日下午交接班時(shí)當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情進(jìn)行進(jìn)一步探討剛好發(fā)覺(jué)診治過(guò)程中的問(wèn)題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)探討看法并于病例上記載.

(4)對(duì)于特殊危重患者除以上探討外應(yīng)剛好組織全科探討及相應(yīng)科室的全院探討.

四術(shù)前探討制度

(1)每周定期不定期人全科進(jìn)行探討由科主任干脆領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進(jìn)行探討.

(2)除提交全科探討的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持.

(3)術(shù)前探討記錄前填寫(xiě)'術(shù)前探討記錄單'由術(shù)者簽字.

(4)術(shù)前探討時(shí)管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前探討患者打算必要足夠的材料包括化驗(yàn)造影ct等.有重點(diǎn)地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時(shí)檢索有關(guān)資料.

(5)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的看法和見(jiàn)解.

(6)科主任或臨床小組長(zhǎng)最終指導(dǎo)完善制定出的治療方案.

醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度范例

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、全部到醫(yī)院門(mén)急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo),首診接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治,耐性解答患者所提出的問(wèn)題,不能處理的問(wèn)題應(yīng)剛好請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)仔細(xì)剛好轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診,并向患者及家屬說(shuō)明清楚不得推諉患者,對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危急。

3、全部收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到剛好的檢查治療,若發(fā)覺(jué)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)剛好請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬說(shuō)明清晰,若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承幫助治療。

二、三級(jí)查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對(duì)危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門(mén)急診二線(xiàn)醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線(xiàn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行查房。

三、疑難危重病例會(huì)診探討制度

1、對(duì)疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。

(2)、全科每周進(jìn)行1次疑難病例探討,各病區(qū)疑難病例必需提交全科病例探討,以最終確診并明確治療手術(shù)方案。探討須由科主任或副主任主持,相關(guān)醫(yī)師參與,病例中及記錄本中應(yīng)具體記錄。探討前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料,必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。

(3)、對(duì)科內(nèi)探討不能明確診治方案的患者,應(yīng)報(bào)告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào),醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例探討,做好具體記錄,并向科主任及院總值班匯報(bào),以明確診治方案避開(kāi)延誤病情。

2、對(duì)危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應(yīng)剛好探討確定治療方案,并親密監(jiān)護(hù)患者仔細(xì)視察病情改變,剛好記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時(shí),當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情,進(jìn)行進(jìn)一步探討,剛好發(fā)覺(jué)診治過(guò)程中的問(wèn)題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)探討看法,并于病例上記載。

(4)、對(duì)于特殊危重患者除以上探討外,應(yīng)剛好組織全科探討及相應(yīng)科室的全院探討。

四、術(shù)前探討制度

(1)、每周定期不定期全科進(jìn)行探討,由科主任干脆領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行探討。

(2)、除提交全科探討的手術(shù)外,其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持。

(3)、術(shù)前探討記錄前填寫(xiě)“術(shù)前探討記錄單”由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前探討時(shí),管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前探討患者打算必要足夠的材料,包括化驗(yàn)造影ct等,有重點(diǎn)地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案,必要時(shí)檢索有關(guān)資料。

(5)、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的看法和見(jiàn)解。

(6)、科主任或臨床小組長(zhǎng)最終指導(dǎo)完善制定出的治療方案。

(7)、各級(jí)醫(yī)師必需遵守落實(shí)科主任制定的診療方案,并將探討結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話(huà)應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師,參與醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等照實(shí)告知患者,剛好解答患者的詢(xún)問(wèn),避開(kāi)對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字,送交手術(shù)室統(tǒng)一支配手術(shù)。

五、死亡病例探討制度

對(duì)于死亡病例探討,應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行,由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參與。探討應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò),探討死亡緣由,總結(jié)診治過(guò)程中的閱歷及應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)等。死亡病例探討內(nèi)容用專(zhuān)用記錄本記載.

六、三查十對(duì)制度

三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。

十對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

七、病歷書(shū)寫(xiě)制度

(1)、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě),字跡要清晰端正,內(nèi)容要正確完整,文字簡(jiǎn)練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě),疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必需運(yùn)用國(guó)際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn),或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫(xiě),對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫(xiě)英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)××術(shù)后狀態(tài),在首頁(yè)翻頁(yè)特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話(huà)簽字,重要內(nèi)容的談話(huà)簽字,以及出院診斷證明簽字必需由本院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。

(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,肯定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷,本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要?jiǎng)偤脮?shū)寫(xiě)首次病程記錄,一般患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。

(8)、病程日志應(yīng)具體記錄記載患者全部診治過(guò)程,危重或病情突然改變的病歷,應(yīng)隨時(shí)記錄病情,平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”,接班醫(yī)師寫(xiě)“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成,在逐項(xiàng)仔細(xì)填寫(xiě)病歷首頁(yè)后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,要求保管好全部資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡探討記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應(yīng)有具體的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。

(13)、每一項(xiàng)記錄前必需有日期時(shí)間,用24小時(shí)法,阿拉伯?dāng)?shù)字依次書(shū)寫(xiě),

醫(yī)療質(zhì)量平安管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必定產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì),進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量限制方案,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與平安,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài)。

二、目標(biāo):

1、逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過(guò)全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量在將來(lái)力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。

3、加強(qiáng)管理,促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本改變、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺(tái)階,各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔?chē)道。

三、健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì),形成院級(jí)質(zhì)控、部門(mén)質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

(一)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)

主任:謝建軍

副主任:劉志龍、張紅忠、李敏

委員:各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人,各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng),各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部,負(fù)責(zé)日常工作。

委員會(huì)職責(zé)

1、教化各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立一心一意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)看法,增加質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療平安,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

3、駕馭各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量狀況,剛好制定措施,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定,對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,提出整改要求。

5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量狀況和處理確定。

6、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng),質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行探討,提出建議,提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(二)醫(yī)療質(zhì)量限制檢查組

組長(zhǎng):陳松

副組長(zhǎng):王岳屏(負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組)

姚晉林(負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組)

周吉文(負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組)

成員:招艷(負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作)

方輝軍(負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo))

張曉娥(負(fù)責(zé)臨床平安合理用血檢查指導(dǎo))

曹志星(負(fù)責(zé)考勤、職稱(chēng)聘任等工作)

吳瑾(負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿(mǎn)足度檢查指導(dǎo))

李翠萍(負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo))

吳建農(nóng)(負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的詳細(xì)檢查指導(dǎo))

周瑩(負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事務(wù)檢查匯總)

李娟(負(fù)責(zé)全院護(hù)理的詳細(xì)檢查指導(dǎo))

付敏(負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的詳細(xì)檢查指導(dǎo))

武海波(負(fù)責(zé)傳染病的詳細(xì)管理檢查指導(dǎo))

王曦(負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo))

李春(負(fù)責(zé)門(mén)診管理、投訴調(diào)查、便民措施等支配落實(shí))

藍(lán)穗新(負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事務(wù)調(diào)查處理)

崔瞻(負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng))

陳耿聰(負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障)

劉玲(負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo))

醫(yī)療質(zhì)量限制檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量限制檢查小組接受院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、各小組成員具體制定本部門(mén)切實(shí)可行的年度質(zhì)量限制方案、實(shí)施細(xì)則,并仔細(xì)落實(shí)執(zhí)行。

3、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量限制過(guò)程中存在的問(wèn)題和沖突。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

5、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改看法。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與獎(jiǎng)金掛鉤。

(三)科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組

組長(zhǎng):科主任

副組長(zhǎng):科護(hù)士長(zhǎng)

成員:質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物運(yùn)用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績(jī)效工資掛鉤。

(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(4)參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議,反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題,提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程:

1、組織各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南(guideline),制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南,全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度,仔細(xì)履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

3、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:

病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

緊急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

術(shù)前探討及手術(shù)審批制度

手術(shù)平安核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

手術(shù)分級(jí)管理制度

“緊急值”報(bào)告制度

醫(yī)囑制度

會(huì)診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例探討制度

醫(yī)療平安(不良)事務(wù)報(bào)告制度

傳染病登記及報(bào)告制度

臨床用血審核制度

查對(duì)制度等

4、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例探討制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合探討制度。

5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報(bào)告制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

6、特殊警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療平安規(guī)范,要實(shí)行督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所,重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量平安。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。

7、資產(chǎn)、后勤保障部門(mén)切實(shí)保證醫(yī)療物資特殊是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長(zhǎng)效機(jī)制

(一)規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度

1、定期參與院辦公會(huì),各職能部門(mén)總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作,以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù),院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并支配部署下一月工作。

2、定期參與院周會(huì),公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安狀況,提出整改措施。

3、每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),藥事管理委員會(huì),各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開(kāi)展?fàn)顩r與存在問(wèn)題。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析,探討存在的問(wèn)題,溝通質(zhì)量管理閱歷,探討、制定整改安排及措施。

4、各科室必需剛好給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。

(二)分管院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。

查房?jī)?nèi)容:1、病例或病歷抽查;2、現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察;3、文件,記錄檢查;4、典型調(diào)查;5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序(分四步):

第一步:先到病房看病人診療質(zhì)量;詳細(xì)程序是:(1)住院醫(yī)師報(bào)告病歷;(2)主治醫(yī)師分析病歷;(3)提問(wèn)、檢查和答辯;(4)由科主任作小結(jié);

其次步:科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。詳細(xì)內(nèi)容是:(1)本月工作任務(wù)完成狀況;(2)質(zhì)量管理工作狀況和存在的問(wèn)題;(3)對(duì)有關(guān)科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的看法和要求。

第三步:各職能部門(mén)(醫(yī)教、護(hù)理、后勤等)對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步:綜合評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理狀況,指出問(wèn)題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。

(三)醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或協(xié)作業(yè)務(wù)院進(jìn)步行二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo):一次/周,重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行狀況,上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)實(shí)力,住院醫(yī)師“三基”實(shí)力和“三嚴(yán)”作風(fēng),病歷質(zhì)量(詳細(xì)見(jiàn)附則)。以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿(mǎn)足度。

(四)全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn):每月1-2次,由科教部和護(hù)理部共同組織。

(五)醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn),達(dá)到人人參加,人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人駕馭徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的運(yùn)用方法。

(六)分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,進(jìn)行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

(七)職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì),定期分析評(píng)價(jià)。

(八)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng),仔細(xì)分析探討,確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn),制定改進(jìn)措施,并每月向醫(yī)療質(zhì)量限制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲方法,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量限制檢查組具體制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行定期、不定期檢查,累計(jì)記分,每月統(tǒng)計(jì)一次,會(huì)議通報(bào),每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評(píng)一次,考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎(jiǎng)優(yōu)罰差,剛好兌現(xiàn)。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案,與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤,實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)推翻。

醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)工作制度職責(zé)

一、工作制度

1)醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)在分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估,對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2)醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)每季度開(kāi)會(huì)一次,探討和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問(wèn)題,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3)負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋狀況、檢查落實(shí)等工作。

4)組織疑難病例、重大或罕見(jiàn)疾病(手術(shù))、糾紛病案的探討。

5)組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7)參與各種醫(yī)療文書(shū)、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的詳細(xì)檢查,并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

8)醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)的全體成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)問(wèn)學(xué)習(xí),提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平,要熟識(shí)和了解各種質(zhì)量指標(biāo),以及詳細(xì)的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9)每年年終召開(kāi)總結(jié)會(huì)議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作安排。

10)醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)的決議、確定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)探討確定后生效。

二、職責(zé)

1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作安排。

3)負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案,對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行規(guī)范。

4)審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理詳細(xì)實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的平安隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6)負(fù)責(zé)探討、確定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事務(wù)的院內(nèi)處理看法。

7)負(fù)責(zé)宣揚(yáng)貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)學(xué)問(wèn),開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教化和質(zhì)量平安意識(shí)教化工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教化、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)狀況。

8)負(fù)責(zé)宣揚(yáng)貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)學(xué)問(wèn),開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教化和質(zhì)量平安意識(shí)教化工作。

9)定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià),并提出整改看法。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。

醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、全部到醫(yī)院門(mén)急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，耐性解答患者所提出的問(wèn)題，不能處理的問(wèn)題應(yīng)剛好請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)仔細(xì)剛好轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診，并向患者及家屬說(shuō)明清楚不得推諉患者，對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危急。

3、全部收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到剛好的檢查治療，若發(fā)覺(jué)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)剛好請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬說(shuō)明清晰，若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承幫助治療。

二、三級(jí)查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對(duì)危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門(mén)急診二線(xiàn)醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線(xiàn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行查房。

三、疑難危重病例會(huì)診探討制度

1、對(duì)疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。

(2)、全科每周進(jìn)行1次疑難病例探討，各病區(qū)疑難病例必需提交全科病例探討，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。探討須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參與，病例中及記錄本中應(yīng)具體記錄。探討前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。

(3)、對(duì)科內(nèi)探討不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)，醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例探討，做好具體記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案避開(kāi)延誤病情。

2、對(duì)危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)剛好探討確定治療方案，并親密監(jiān)護(hù)患者仔細(xì)視察病情改變，剛好記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時(shí)，當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步探討，剛好發(fā)覺(jué)診治過(guò)程中的問(wèn)題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)探討看法，并于病例上記載。

(4)、對(duì)于特殊危重患者除以上探討外，應(yīng)剛好組織全科探討及相應(yīng)科室的全院探討。

四、術(shù)前探討制度

(1)、每周定期不定期全科進(jìn)行探討，由科主任干脆領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行探討。

(2)、除提交全科探討的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持。

(3)、術(shù)前探討記錄前填寫(xiě)術(shù)前探討記錄單由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前探討時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前探討患者打算必要足夠的材料，包括化驗(yàn)造影ct等，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。

(5)、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的看法和見(jiàn)解。

(6)、科主任或臨床小組長(zhǎng)最終指導(dǎo)完善制定出的治療方案。

(7)、各級(jí)醫(yī)師必需遵守落實(shí)科主任制定的診療方案，并將探討結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話(huà)應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參與醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等照實(shí)告知患者，剛好解答患者的詢(xún)問(wèn)，避開(kāi)對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一支配手術(shù)。

五、死亡病例探討制度

對(duì)于死亡病例探討，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參與。探討應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)，探討死亡緣由，總結(jié)診治過(guò)程中的閱歷及應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)等。死亡病例探討內(nèi)容用專(zhuān)用記錄本記載.

六、三查十對(duì)制度

三查:擺藥時(shí)查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

十對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

七、病歷書(shū)寫(xiě)制度

(1)、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清晰端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必需運(yùn)用國(guó)際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)，或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫(xiě)，對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫(xiě)英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)××術(shù)后狀態(tài)，在首頁(yè)翻頁(yè)特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話(huà)簽字，重要內(nèi)容的談話(huà)簽字，以及出院診斷證明簽字必需由本院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。

(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，肯定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要?jiǎng)偤脮?shū)寫(xiě)首次病程記錄，一般患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。

(8)、病程日志應(yīng)具體記錄記載患者全部診治過(guò)程，危重或病情突然改變的病歷，應(yīng)隨時(shí)記錄病情，平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)，轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)交班記錄，接班醫(yī)師寫(xiě)接班記錄。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)仔細(xì)填寫(xiě)病歷首頁(yè)后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好全部資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡探討記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有具體的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

(13)、每一項(xiàng)記錄前必需有日期時(shí)間，用24小時(shí)法，阿拉伯?dāng)?shù)字依次書(shū)寫(xiě)，

科室醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)