吸入糖皮質(zhì)激素在支氣管哮喘治療中的運用

吸入糖皮質(zhì)激素在支氣管哮喘治療中的運用第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五目錄1.ICS在支氣管哮喘中的治療地位2.ICS的抗炎機制3.常用的ICS藥物4.常用的ICS劑型5.ICS治療的注意事項第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五ICS在支氣管哮喘中的治療地位

支氣管哮喘（簡稱哮喘）：是一種慢性的氣道炎癥由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五ICS在支氣管哮喘中的治療地位變態(tài)反應(yīng)性炎癥，區(qū)別于一般細(xì)菌感染所致的炎癥氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時段。雖然目前尚無根治的辦法，但以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療，通?？梢允共∏榈玫娇刂?/p>

第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五ICS在支氣管哮喘中的治療地位糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入是首選途徑

吸入療法：通過哮喘患者的吸氣動作，將藥物直接送入氣道

吸入糖皮質(zhì)激素ICS局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五ICS在支氣管哮喘中的治療地位ICS局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較??；通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五目錄1.支氣管哮喘簡介2.ICS的抗炎機制3.常用的ICS藥物4.常用的ICS劑型5.ICS治療的注意事項第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五糖皮質(zhì)激素的抗炎機制

糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，能抑制多種原因如物理性、化學(xué)性、免疫性及病原生物性等所引起的炎癥反應(yīng)。

在炎癥早期，能增高血管的緊張性、減輕充血、降低毛細(xì)血管的通透性，同時抑制白細(xì)胞侵潤及吞噬反應(yīng)，減少各種炎癥因子的釋放，因此減輕滲出、水腫，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。

在炎癥后期，糖皮質(zhì)激素通過抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、黏多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及疤痕形成，減輕后遺癥。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五糖皮質(zhì)激素的抗炎機制機制一機制二機制三機制四抑制炎癥細(xì)胞，特別是嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和激活抑制細(xì)胞因子的生成，干擾花生四烯酸代謝，抑制白三烯和前列腺素介質(zhì)的合成和釋放抑制細(xì)胞因子合成，減輕微血管的滲漏，從而減輕氣道水腫，使呼吸道通暢活化并提高氣道平滑肌β受體的反應(yīng)性第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五ICS的抗炎機制吸入型糖皮質(zhì)激素的作用機制分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體（簡稱漿受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。非經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。但膜受體的數(shù)量僅占受體總量的10％～25％左右，而且它的解離常數(shù)遠(yuǎn)高于漿受體的解離常數(shù)。因此強調(diào)須高劑量吸入激素，才能有效啟動數(shù)量少／親合力弱的膜受體快速通道，從而保證療效。由于吸入激素作用快，因而不僅可作為長期維持治療，也可用于哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時的快速緩解治療。第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五目錄1.支氣管哮喘簡介2.ICS的抗炎機制3.常用的ICS藥物4.常用的ICS劑型5.ICS治療的注意事項第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五常用的ICS藥物二丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松布地奈德局部抗炎作用較弱，治療劑量較大，代謝物17-丙酸倍氯米松的作用較母體強，半衰期延長，周身不良反應(yīng)較多見局部抗炎作用強，水溶性極低，粘液濃度不高，氣道滯留時間較短，消除半衰期長，分布容積大，反復(fù)用藥可導(dǎo)致組織內(nèi)蓄積高濃度，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強局部抗炎作用與丙酸氟替卡松相近，具有在氣道內(nèi)形成脂肪酸酯的特點，有一定的水溶性，粘液濃度高，與粘膜組織結(jié)合多，肺內(nèi)沉積率高，滯留時間長。BDPFPBUD第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五常用的ICS藥物新型ICS藥物糠酸莫米松(MF):其抗炎活性超過BUD。與氟替卡松大致相等或稍強。但也有文獻(xiàn)報道MF400μg，2次/d治療哮喘患兒29d就可造成HPA軸的抑制。環(huán)索奈德:是所謂的“前體藥”，其原型幾乎沒有藥物活性，只有吸入到肺內(nèi)代謝后才成為有活性的藥物形式，克服了多數(shù)ICS吸入給藥時的局部不良反應(yīng)，代表了新型ICS的開發(fā)方向。

第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五常用的ICS藥物吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物

國際上推薦的每天吸入激素劑量

第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五常用的ICS藥物由于各種糖皮質(zhì)激素制劑的藥動學(xué)和藥效學(xué)的差異較大，因此我們在臨床上一旦確定患者需要吸入糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)當(dāng)盡量選擇局部抗炎活性強，副作用小的劑型。從目前國內(nèi)對各種可供吸入的糖皮質(zhì)激素種類的脂溶性、臨床療效、副作用和治療指數(shù)來比較，有文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)該首選氟替卡松氣霧劑，然后依次為糠酸莫米松、布地奈德或二丙酸倍氯米松。

第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五常用的ICS藥物吸入藥物的全身生物利用度是經(jīng)呼吸道和消化道吸收進(jìn)入血液循環(huán)藥物的總和。不同藥物的首過代謝率不同，如二丙酸倍氯米松的首過代謝率僅為60％～70％，而布地奈德則高達(dá)90％以上，因此布地奈德混懸液霧化吸入的臨床安全性更高。布地奈德的抗炎效應(yīng)強于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五目錄1.支氣管哮喘簡介2.ICS的抗炎機制3.常用的ICS藥物4.常用的ICS劑型5.ICS治療的注意事項第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五常用的ICS劑型

吸入裝置的選擇及正確使用對哮喘治療具有重要意義

理想的吸入裝置應(yīng)具備的特點在不同吸氣流速下輸送藥物效能高，重復(fù)性好輸出顆粒小(2-5微米)使用方便體積小易于攜帶可以儲存多劑量經(jīng)濟(jì)實用第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五常用的ICS劑型1定量撳壓吸入器（MeteredDoseInhalerMDI）2干粉吸入器（Drypowderinhaler）3霧化器第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五定量撳壓吸入器MDIMDI是利用撳壓制動而定量噴射糖皮質(zhì)激素等藥物微粒的遞送裝置。常用的MDI：①丙酸倍氯米松氣霧劑②布地奈德氣霧劑③丙酸氟替卡松氣霧劑

第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五干粉吸入器主要有碟式吸入器和都保吸入器等，都是單劑量定量吸入。常用的干粉吸入劑：①布地奈德都保②布地奈德福莫特羅粉吸入劑③沙美特羅氟替卡松粉吸入劑④環(huán)索奈德吸入劑準(zhǔn)納器都保第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五霧化器目前臨床最為常用的霧化器吸入方法是正氧驅(qū)動霧化進(jìn)行藥物吸入。其次為噴射霧化器或超聲霧化器。布地奈德霧化混懸液經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療

第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五

ICS的不良反應(yīng)：①可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感②可能口腔咽喉部念珠菌感染③有報道長期高劑量吸入有可能抑制4-10歲患兒生長發(fā)育注意事項：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少③使用氣霧劑時配合使用儲物罐也能減少口咽部殘留的藥量④教育患者如何正確使用吸入裝置

第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五目錄1.支氣管哮喘簡介2.ICS的抗炎機制3.常用的ICS藥物4.常用的ICS劑型5.ICS治療的注意事項第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五ICS治療的注意事項1、掌握正確的吸入方法

使用干粉吸入器時的吸入方法與定量掀壓吸入器的吸入方法有很多相似之處，均需要挺胸頸后仰、在呼氣后繼而進(jìn)行深吸氣的同時吸入藥物干粉，吸完后屏氣10秒鐘，然后用水漱口。但吸入干粉時吸氣的力度要比使用MDI稍大一些，吸入速度要稍快，以便充分吸入藥物微粒。在吸入速度方面，快速吸入(71-130L/min)和中速吸入(60-80L/min)比慢速吸入(36-50L/min)的療效好。

第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五ICS治療的注意事項2、患者的依從性

ICS抑制氣道炎癥的作用與劑量有關(guān)。臨床上不少哮喘患者盡管已經(jīng)使用過ICS，但因ICs的劑量過小和(或)療程過短，未能獲得理想的療效。患者對吸入糖皮質(zhì)激素的依從性可直接影響療效和預(yù)后?；颊咭缽男圆钪饕憩F(xiàn)在患者自我癥狀好轉(zhuǎn)后自行停止吸入而導(dǎo)致過早停藥，其次為不認(rèn)真遵從醫(yī)生教的吸入技術(shù)，包括吸入方式不當(dāng)、吸入后不漱口等。加強對哮喘病患者進(jìn)行哮喘病知識的宣教可以增加患者對吸入激素的依從性。

第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五ICS治療的注意事項3、在急性期應(yīng)配合β2-受體激動劑在哮喘急性發(fā)作時吸入糖皮質(zhì)激素往往并不能取得效果，有時反而可以誘發(fā)哮喘加重，這是與患者的氣道高反應(yīng)性和氣道狹窄有關(guān)。因此應(yīng)該在吸入糖皮質(zhì)激素之前10-15分鐘提前吸入速效β2-受體激動劑，使支氣管擴張，氣道通暢。這樣即可預(yù)防誘發(fā)哮喘加重，也可以讓吸入的糖皮質(zhì)激素能夠充分吸入到中小支氣管內(nèi)，達(dá)到更好的抗炎效果。

第二十七頁，共二十八頁，編