圍術(shù)期輸血與血液保護

圍術(shù)期輸血與血液保護第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五圍術(shù)期輸血與血液保護

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院麻醉學(xué)教研室羅愛林第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五全世界全世界 8500萬單位RBCs/年

美國 1500萬單位RBCs/年(為全球18%)中國近200萬單位RBCs/年（2011）第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五需求量巨大vs血源緊張（中國）全國醫(yī)院用血量（2011年） 3935噸手術(shù)科室病人用血 2/3 2000噸全國為手術(shù)獻血人次 200ml/人次 1000萬全國直接醫(yī)療費用 70億元1998年10月1日《獻血法》2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》WHO定6月14日為“世界獻血日”第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五北京市近幾年臨床輸血資料來源：北京血庫告急，中國青年報2006-1-13第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五全國臨床輸血不斷增加資料來源：衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長在2010年7月第四屆全國血站站長學(xué)習(xí)班上的講話第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五1667年首次嘗試用哺乳動物的血輸給人1818年開始同種異體輸血1901年奧地利學(xué)者卡爾·

蘭德斯坦納（KarlLandsteiner）發(fā)現(xiàn)ABO血型，1930年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎

輸血歷史第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五血源極其短缺

輸入同種異體血液重大傳染性疾病的傳播肺損傷、免疫抑制腫瘤和結(jié)核復(fù)發(fā)輸血第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五9輸血的風(fēng)險輸血反應(yīng)輸血相關(guān)傳染病輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（TACO）輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（TRIM）血液儲存相關(guān)損害……第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五血源傳播性疾?。?）2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計，隨著疫苗接種率提高，乙肝病毒攜帶率明顯降低仍有7.18%人口（約9300萬人）攜帶乙肝病毒《中國網(wǎng)健康》，2008年4月21日

特殊人群中丙肝病毒攜帶者達70%90%的丙肝是由輸血傳播輸血后丙肝發(fā)病率高達10-20%

林夕夕，《協(xié)和醫(yī)院院報》，2005年第6期

第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五ZhangFeng，ChinaDaily,Dec1st,2005由于“窗口期”的存在，已導(dǎo)致多例輸血感染丙肝、艾滋病乙肝:1-2周丙肝：2-4周

艾滋?。?-4周（3-9月）血源傳播性疾?。?）第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五免疫反應(yīng)

每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植增加術(shù)后感染率（Leal-NovalSR,etal.Chest,2001,119:1461-1468）促進腫瘤生長及復(fù)發(fā)（SpahnDR,etal.Anesthesiology2008,109:951–3）輸血相關(guān)性急性肺損傷（RanaR,etal.Transfusion,2006,46(9):1478-1483）

第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五

風(fēng)險增加2.18NosottiM,etal.Chest,2003,124(1):102-107輸血致腫瘤患者術(shù)后生存時間縮短輸血(13.3±1.22)不輸血(12.5±1.20)52%71%281例患者肺癌I期術(shù)后6年生存率第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五

BuschOR,etal.AnnSurg,1994,220(6):791-79輸血（143）不輸血（277）20%3%輸血導(dǎo)致腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)420例結(jié)腸癌患者術(shù)后4年腫瘤局部復(fù)發(fā)第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五危重病人輸注紅細胞后MarikPE,etal.CritCareMed,2008,36(9):2667-74死亡感染性并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340(6):409-17838例轉(zhuǎn)入ICU病人生存率比較7-9g/dL10-12g/dL限制性輸血（418）vs開放性輸血（420）(除急性心梗和心絞痛病人）P=0.05第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五14天15天p院內(nèi)死亡率1.7%2.8%0.0004機械通氣時間延長5.6%9.7%0.001腎衰竭1.6%2.7%0.0031年死亡率7%11%0.001心外科手術(shù)病人(從1998年6月30日至2006年1月30日)2,872例病人，輸注紅細胞儲存時間≤14天3,130例病人，輸注紅細胞儲存時間≥15天KochCG,etal.NEnglJMed,2008,358(12):1229-39.紅細胞儲存時間vs心外科手術(shù)后并發(fā)癥第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五RBC形態(tài)、功能變化剛性增加，變形能力下降A(chǔ)TP含量減少,細胞膜磷脂丟失，易被破壞NO耗盡，fHB增加，導(dǎo)致血管收縮2,3-DPG下降（1周后檢測不到）導(dǎo)致Hb與O2結(jié)合能力增強，O2難以釋放進入組織血液儲存

—形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化，功能下降DzikW.etal.TransfusMed,2008,18(4):260-5.BarshteinG,etal.TransfusMedRev,201125(1):24-35.第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療流程轉(zhuǎn)變輸血?vs不輸血?第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五全球圍手術(shù)期輸血指征美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）1980：Hb＜100g/L或Hct)<30%。(“10/30標(biāo)準(zhǔn)”)1990：Hb<80g/L或Hct<24%2006：Hb下限60g/LAnesthesiology,2006,105(1):198-208.中國和英國：7~10g/dl,美國：6~10g/dl第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五

國內(nèi)5個中心研究（326例出血>1L病人），分為實驗與對照組

全世界：Hb<7(6)g/dl需輸血,>10g/dl不需輸血多中心、大樣本臨床驗證規(guī)范化輸血證明實施《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的重要性和可行性第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五觀念改變

血液≠補品血液＝特殊的藥物低血容量≠貧血合理血液稀釋＝保證氧供第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五可行的措施減少出血嚴(yán)格掌握輸血指征增加自體輸血術(shù)前儲備自體血急性等（超）容血液稀釋術(shù)中/術(shù)后血液回收第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)出血相關(guān)危險因素合并癥（高血壓、血友病等）肝功能年齡病變性質(zhì)及部位手術(shù)次數(shù)急診第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五減少手術(shù)出血提倡新概念精確手術(shù)無血手術(shù)第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五提高手術(shù)技能直腸癌根治術(shù)過去出血量：500~1000ml目前出血量：50~100ml第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五普及微創(chuàng)技術(shù)膽囊切除術(shù)過去出血量：100~400ml目前出血量：10~50ml第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五術(shù)前管理（1）術(shù)前評估心肺功能血紅蛋白術(shù)前糾正貧血心臟：代償貧血肺：功能凝血術(shù)前糾正凝血異常知情同意書：節(jié)血技術(shù)第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五術(shù)前管理（2）術(shù)前預(yù)存自體血

（preoperativeautologousblooddonation，PABD）1860年,博萊諾德，USA歐美廣受推崇第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五收集自體血（10-15ml/kg,麻醉后手術(shù)開始前）急性等容血液稀釋(ANH)（輕，中，重）簡單、經(jīng)濟安全、有效自體新鮮血（含凝血成分）術(shù)中管理（1）第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五急性等容血液稀釋（1）同步交換全血使用等滲膠體(1:1)使用等滲晶體(3:1)或第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五急性等容血液稀釋（2）不需檢測血型無輸錯血可能按采集時相反順序輸入體內(nèi)第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五減少失血外科技術(shù)明確問題嫻熟的手術(shù)技術(shù)（雙極電凝等）止血帶

技術(shù)設(shè)備纖維蛋白膠、骨蠟、明膠海綿

及時終止手術(shù)術(shù)中管理（2）第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五減少失血外科方法體位（患肢抬高）控制性降壓T°,pH,CVP管理容量置換凝血管理及增加貧血的耐受血液回收術(shù)中管理（3）第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五異體血58228單位（51303例手術(shù)）自體血回輸1783例2014年同濟醫(yī)院第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五血液回輸并發(fā)癥凝血障礙血漿游離Hb增高高氯酸中毒第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五減少失血凝血管理纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素（VIII活力增加2~4倍，VWF含量增加）

XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven?)術(shù)中管理（4）第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五增加貧血耐受力（麻醉管理）正常血容量吸入高濃度氧肌松體溫麻醉深度術(shù)中管理（5）第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五輸液、輸血加溫第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五患者保溫第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五如果術(shù)后存在貧血ICU監(jiān)測插管、吸純氧

肌松正常凝血功能術(shù)后血液回收靜注鐵劑、B12、葉酸、重組EPO術(shù)后管理第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五思考

“耶和華見證人（Jehovah‘sWitnesses）（獨立宗教團體，2011年，700萬人）疑難危重大手術(shù)，血庫沒有足夠的血------我們怎么辦？1.

加強術(shù)前手術(shù)可切除性及療效評估2.提高手術(shù)技能，減少術(shù)中出血3.合理用血，減少異體輸血第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五1.術(shù)前加強手術(shù)可切除性及療效評估

血液是珍貴的醫(yī)療資源，倍加珍惜理性評價手術(shù)療效，權(quán)衡風(fēng)險與效益提倡綜合治療，獲得最大效價比第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五2.提高手術(shù)技能，減少術(shù)中出血

提高術(shù)者對疾病和解剖的認(rèn)知水平提高手術(shù)者的專業(yè)化程度使用現(xiàn)代化設(shè)備和器械提倡精細操作、“零出血手術(shù)”緊急時請求幫助并終止手術(shù)第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五3.圍術(shù)期最大限度減少異體輸血加強團隊合作，科學(xué)決策用血外科醫(yī)生

---盡可能減少術(shù)中出血麻醉科和ICU---保駕、護航，安全康復(fù)第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五腫瘤手術(shù)的血液回輸？？？第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五1986年AMAC(AmericanMedicalAssociationCouncil)不推薦腫瘤手術(shù)病人自體血回輸（JAMA,1986,256，2378-80）腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（1）第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10項腫瘤手術(shù)病人自體血回輸研究（476例肝、前列腺、子宮癌）未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移隨訪3~10年，自體血回輸愈后好于或等于對照組回顧性研究，證據(jù)級別低，未能回答循環(huán)血中腫瘤細胞擴散問題腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（2）HiranoT,etal.SurgToday,2005,35:1042-6.GrayCl,etal.Urology,2001,58:740-5.第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五Catling研究50例婦科腫瘤手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)31例自體血收集罐中有腫瘤細胞（10~106個）（Catling,etal.Anaesthesia,2008,63:1332-8;HansenE,etal.ArchSurg,1995,130:397-93）腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（3）第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五Liu等用PCR定量檢測食管Ca手術(shù)病人外周血內(nèi)癌細胞數(shù)目,提示，術(shù)后3天內(nèi)腫瘤播散概率較大（LiuZ,etal.ClinCancerRes,2007,13:2992-7）循環(huán)血中腫瘤細胞僅有0.01%~0.000001%概率形成腫瘤播散灶（WeissL,etal.CancerRev,1986,3:1-24）腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（4）第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五Hansen等研究發(fā)現(xiàn)，使用減白細胞過濾器，可減少腫瘤細胞3~4個數(shù)量級（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）50GY（Gray,

戈瑞）γ射線可以減少腫瘤細胞12個數(shù)量級（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（5）第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五資料來源：1970~2011年Medline,Embase,Cochrane及NHS出版物(10項研究，741例腫瘤手術(shù)病人，對照組1585例病人)腫瘤類型：宮頸癌，前列腺癌，肝癌，胃腸癌Meta分析結(jié)果腫瘤手術(shù)病人血液回輸meta分析WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五1996-2007年國內(nèi)某醫(yī)院

6萬余例腫瘤手術(shù)患者輸血狀況手術(shù)例數(shù)RBCS輸入例數(shù)FFP輸入例數(shù)31.333.527.0腫瘤手術(shù)/外科手術(shù)（%）第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五能否過濾腫瘤細胞,保留紅細胞（n=30）處理前處理后有核細胞計數(shù)(/L)(3.34±1.28)×109(5.17±3.78)×105細胞培養(yǎng)(陽性/陰性)30/00/30接種裸鼠(陽性/陰性)20/100/30紅細胞回收率(%)100±094.9±2.9第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)開展大樣本，多中心RCT5年生存率和無瘤生存率腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移各種嚴(yán)重并發(fā)癥住院時間……第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五輸血管理監(jiān)測指標(biāo)循環(huán)參數(shù)呼吸參數(shù)HbSvO2……第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的意義臨床意義 肺動脈血 上腔靜脈血正常均值

75％

55%正常下限

60％

45%嚴(yán)重酸中毒

50％

35% 多臟器衰竭

40％

30%死亡

25％

20%第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五機體供氧/耗氧平衡 HbSaO2

COSvO2

＝75％

VO2血紅蛋白的安全水平

1、呼吸功能

2、心功能

3、全身耗氧量

4、SvO2>60%第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五等容血液稀釋理論Hb(g/dl) 14 6 6SaO2(%) 100 100 100CO(L/min) 5 5 7.5DaO2 973 417 625VO2(ml) 250 250 250SvO2(%) 75 40 60第六十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五急性大失血管理原則（1）血液成分和功能血液成分 保存條件有形成分 紅細胞4℃ 粒細胞 20~24℃

血小板

常溫血漿

（含凝血因子）

冰凍血液的主要功能： 1、運輸

2、凝血

3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

4、免疫第六十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五急性大失血的管理原則（2）

（保證血液基本功能）運輸 血容量、紅細胞凝血 維持基本凝血物質(zhì)水平內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂免疫 同種異體血抑制免疫第六十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五失血比例 失血量 治療 <20％ 1000ml 血漿代用品20~50％ 1000-2500ml 紅細胞50~100％ 2500-5000ml 紅細胞＋FFP>100％ >5000ml 紅細胞＋FFP＋血小板

2單位紅細胞（400ml全血中紅細胞）

+200ml血漿（400ml全血中血漿) +2單位血小板(400ml全血中血小板）

打包輸血（TransfusionPackage)注： 1、一袋血小板（﹥2.5×1011

個Plt,從3000ml全血中分離）

2、冷沉淀:VIII因子和纖維蛋白原體重70kg病人(血容量5L)

400ml全血提高Hb1g/dl第六十四頁，共七十一頁，編輯于2