加強臨床溝通遏制血流感染優(yōu)秀課件優(yōu)秀課件

加強臨床溝通遏制血流感染第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五如此建筑竟然不堪細菌一擊摧毀醫(yī)院的殺手果真是極為常見的條件致病菌——陰溝腸桿菌？腸桿菌科腸桿菌屬細菌第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五亡羊補牢，為時未晚?繼續(xù)教育，研討建立規(guī)范理念該醫(yī)療單位具備進行血培養(yǎng)鑒定及抗生素耐藥試驗設備，但無人會應用！第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

2008年9月3日起，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發(fā)生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信息，此后展開調查

衛(wèi)生部和省級專家組調查認為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件西安交通大學一附屬醫(yī)院嚴重醫(yī)院感染事件

第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%;此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染

深圳婦兒醫(yī)院院內感染事件第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五2001年，上海某醫(yī)院兒科心臟術后發(fā)生18例肺炎克雷氏桿菌血液感染

2004年，在某醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，由于新生兒共用粉撲導致的克雷伯氏菌感染

2005年，某醫(yī)院由于嬰兒室洗手肥皂污染沙門氏菌而造成新生兒的院內感染院內感染第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五什么是丙型肝炎

丙型肝炎是一種由丙型肝炎病毒感染而導致的疾病。它和甲肝乙肝一樣，同屬于病毒性肝炎。中國是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)，大約3800萬人群感染。隨著對丙肝研究的深入，越來越多的醫(yī)學專家意識到，這是一種會導致肝纖維化、肝硬化、肝癌及肝衰竭的嚴重疾病貴州平塘重大醫(yī)療事故64人感染丙肝病毒

李彩鈴患有丙型肝炎，1998年至今在平塘縣醫(yī)院非法賣血66次，目前調查64人，100%被感染，48人患??！第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

根據(jù)衛(wèi)生部指示，中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會成立了《臨床檢驗操作規(guī)范》編寫組。《臨床微生物學檢驗操作規(guī)范》是該規(guī)范的一部分。該規(guī)范在撰寫過程中始終堅持先進性、科學性、實用性和可行性的指導原則，在查閱文獻和總結經(jīng)驗的基礎上，完成了編寫任務。其間曾舉行多次審稿會，對討論稿進行了充分地研討和修改;希望廣大檢驗醫(yī)學人員在學習、執(zhí)行該規(guī)范的同時提出意見，以便再版時修改

《臨床微生物學檢驗操作規(guī)范》討論第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

當微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時形成菌血癥或真菌菌血癥。一過性菌血癥常發(fā)生于對感染灶的外科處理、黏膜的創(chuàng)傷操作和易污染的外科手術，亦可發(fā)生于全身或局部感染的早期；間歇性菌血癥常發(fā)生于腹腔等部位未能及時引流的膿腫；持續(xù)性菌血癥常見于感染性心內膜炎等血管內膜感染，亦常發(fā)生于傷寒和波浪熱的最初幾周。病毒？寄生蟲？血流感染=菌血癥第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五菌血癥是臨床醫(yī)學急癥，盡快采集血液進行培養(yǎng)血培養(yǎng)試驗常檢出細菌（真菌）屬種革蘭陰性菌大腸埃希菌肺炎克雷柏菌腸桿菌傷寒沙門菌綠膿假單胞菌不動桿菌屬革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌念珠菌屬第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五⑴發(fā)熱(≥38℃)或低溫(≤36℃)⑵寒戰(zhàn)⑶白細胞增多(計數(shù)大于10.0×109/L,特別有“核左移”時)

⑷皮膚黏膜出血

⑸昏迷

⑹多器官衰竭

⑺血壓降低

⑻C反應蛋白升高及呼吸加快

⑼血液病患者出現(xiàn)粒細胞減少，血小板減少等建議一般患者出現(xiàn)以下一種體征時可作為采血的重要指征

或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑血流感染應采集血液培養(yǎng)

第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五皮膚消毒程序：嚴格執(zhí)行以下三步法：（1）70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上（2）1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上（3）70%酒精脫碘：對碘過敏的患者，用70%酒精消毒

60s，待酒精揮發(fā)干燥后采血

培養(yǎng)瓶消毒程序：（1）70%酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60s（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除像皮塞子表面殘余酒精

嚴格規(guī)定消毒程序第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點

用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，應換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶，或嚴格按廠商推薦的方法采血

血標本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。立即送檢，切勿冷藏規(guī)定了靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五采血量

成人采量是8～10ml/瓶兒童采量是1～5ml/瓶血液和肉湯之比為1∶5～1∶10

血培養(yǎng)次數(shù)和采血時間

采血培養(yǎng)應該盡量在使用抗菌藥之前進行，在24h內采集2～3次做血培養(yǎng)（一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單份血培養(yǎng)）

入院前兩周內接受抗菌藥物治療的患者，連續(xù)3d，每天采集2份?？蛇x用能中和或吸附抗菌藥物的培養(yǎng)基

對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5～1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進行規(guī)定了采集血量、次及采集時機第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎，應在不同部位采集2

～3份血標本

不明原因發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱，先采集2～3份血標本，24～36h后估計體溫升高之前（通常在下午）再采集2

份以上可疑菌血癥或真菌菌血癥，但血培養(yǎng)持續(xù)陰性，應改變血培養(yǎng)方法，以獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物可疑細菌性心內膜炎，在1～2h內采集3份血標本，如果24h后陰性，再采集3份以上的血標本特殊的全身性和局部感染者采血培養(yǎng)的建議第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

采血后應該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存或置35℃～37℃孵箱中，切勿冷藏。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機監(jiān)測微生物生長的原理，還是應該盡量減少延遲上機時間血培養(yǎng)標本運送規(guī)則第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五檢查培養(yǎng)瓶是否有滲漏、破裂或明顯污染檢查瓶子上的標簽與申請單是否相符檢查血液標本是否適量，并在申請單上注明采血量對于延遲送檢的血培養(yǎng)瓶注意肉眼觀察微生物生長可視信號：培養(yǎng)瓶內是否有絮狀物、混濁、溶血、凝塊、薄膜、產(chǎn)氣、白色顆粒等。如發(fā)現(xiàn)可視信號提示有微生物生長，應該立即直接涂片鏡檢和劃線轉種

接收血培養(yǎng)標本驗收規(guī)則第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五拒收培養(yǎng)瓶：血培養(yǎng)瓶標識與化驗申請單不符，培養(yǎng)瓶破裂或明顯污染。處理方法：立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，報告拒收的具體理由補做培養(yǎng)瓶：血標本采集后放置12h以上（手工法除外），用不適當類型的培養(yǎng)瓶收集標本，用過期的培養(yǎng)瓶收集標本，采血量不足等。處理方法：立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，報告標本不合格的具體理由，建議補做血培養(yǎng)不合格血培養(yǎng)標本的處理建議第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五血培養(yǎng)操作過程中應注意生物安全防護

血培養(yǎng)瓶處理：傳統(tǒng)手工法血培養(yǎng)每天至少檢查一次，注意微生物生長可視信號，對48～72h未生長的培養(yǎng)瓶應轉種，行需氧培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌生長信號，應無菌抽取培養(yǎng)物，涂片行革蘭染色，發(fā)現(xiàn)細菌，盡快報告染色結果；根據(jù)染色特征，選擇合適的培養(yǎng)基轉種實驗室檢查第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)革蘭染色特征選擇轉種培養(yǎng)基類型的建議染色特點5%～10%CO2孵育a厭氧氣體孵育a血瓊脂巧克力瓊脂中國藍或麥康凱或EMB血瓊脂PEA或CAN革蘭陽性球菌XXX桿菌XXX革蘭陰性球菌XXXX桿菌XXXXX真菌bbb

注；a:所有培養(yǎng)至少孵育45h；EMB：伊紅美藍瓊脂；PEA；苯乙基醇瓊脂；CAN；多黏菌素-奈啶酸瓊脂；b：增加真菌培養(yǎng)基（如：沙保弱葡萄糖瓊脂）和30℃孵育；X：選擇的培養(yǎng)基第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五當革蘭染色顯示細菌形態(tài)均一時，厭氧培養(yǎng)的價值不大。對所有培養(yǎng)陽性，革蘭染色陰性的血培養(yǎng)瓶，再次上機檢測之前都應傳種厭氧和需氧培養(yǎng)皿革蘭染色為純的細菌，可進行初步鑒定并做直接抗生素藥敏試驗的標準程序，而且沒有經(jīng)FDA批準的市售產(chǎn)品，可用于初步鑒定的商品試劑，包括：膽汁溶解，DNA酶，乳膠凝集分型實驗等

美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）推薦的抗生素敏感試驗沒有血培養(yǎng)直接敏感試驗法。然而，許多學者提出：根據(jù)革蘭染色初步分析鑒定，可以靈活地選擇抗生素進行直接抗生素藥敏試驗

防止漏檢厭氧菌及進行直接藥敏試驗第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

對各種血培養(yǎng)法中的陽性肉湯培養(yǎng)物進行傳種并且立即孵育培養(yǎng)，為進一步試驗用，傳種5h-7h后有明顯的菌落生長，取瓊脂表面的菌落用于細菌鑒定和抗生素敏感試驗。使用含固體培養(yǎng)基的血培養(yǎng)系統(tǒng)，如：雙相法，有菌落生長可直接進行細菌鑒定和標準的抗生素敏感試驗

盡管現(xiàn)在使用探針雜交和DNA擴增技術可以鑒定血培養(yǎng)中的細菌和檢測抗生素敏感性，但這種技術不實用，價格昂貴，F(xiàn)DA不推薦常規(guī)使用討論推薦快速進行藥敏試驗方法第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五革蘭染色未找到細菌的血培養(yǎng)瓶，補充吖啶橙染色檢查彎曲菌和布魯菌，發(fā)現(xiàn)陽性者進行分離鑒定，未發(fā)現(xiàn)陽性則應轉種厭氧和需氧血平板，然后繼續(xù)培養(yǎng)監(jiān)測至最終報告的時間，注意其他不常見細菌

提示防止漏檢其他不常見細菌第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

血培養(yǎng)分離的細菌，如果需要進一步的研究，至少保存幾個星期。為了讓細菌活著，兼性需氧菌和兼性厭氧菌應傳種到半固體培養(yǎng)基中，例如動力培養(yǎng)基。嚴格厭氧菌應保存到無葡萄糖的肉湯培養(yǎng)基或冷凍在兔血或脫脂牛奶培養(yǎng)基中?？琉B(yǎng)菌可以接種到巧克力瓊脂斜面上并用礦物油封存。為長期儲存，細菌可懸浮于15%甘油肉湯中并-70℃冷凍

血培養(yǎng)分離菌株的保存方法第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五陽性結果報告初級報告：陽性血培養(yǎng)結果非常重要，應該立即口頭報告給醫(yī)生，包括革蘭染色特性和形態(tài)，血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)和其他的鑒定信息（如革蘭陽性球菌疑似為葡萄球菌等）。報告之前，應該回顧一下患者近期標本中微生物培養(yǎng)情況，這些結果有助于解釋感染微生物的來源。同時記錄報告的日期，時間，內容以及接受報告人的姓名中級報告：報告直接抗菌藥物敏感試驗結果和細菌種屬的初步鑒定結果最終報告：報告細菌種屬名和標準抗菌藥物敏感試驗結果

陰性報告普通血培養(yǎng)5d無細菌生長可報告為：“5d培養(yǎng)未見細菌生長“，但培養(yǎng)瓶要繼續(xù)培養(yǎng)至7d，如果發(fā)現(xiàn)有菌生長，可發(fā)補充報告。某些特殊致病菌培養(yǎng)時間需延長血培養(yǎng)試驗結果報告第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五感染堅持初級報告制度為臨床及時正確治療提供參考依據(jù)≤48h立即第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-1分枝桿菌從血液中分離培養(yǎng)分枝桿菌需特殊培養(yǎng)基。裂解—離心、BACTEC12B或13A。Bact/AlertMP培養(yǎng)基均可用于分離培養(yǎng)分枝桿菌。將裂解-離心管中的沉淀物接種至7H11培養(yǎng)基中，如果記錄了采集的血標本量，裂解-離心法可進行菌落計數(shù)定量分析。BACTEC12B培養(yǎng)基會抑制某些鳥分桿桿菌復合體的生長，BACTEC13A培養(yǎng)基專門用于分離血液中的分枝桿菌，接種的血量為5ml，它避免了處理裂解-離心血培養(yǎng)物時所遇到的潛在危險性第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五細菌L型血液中很少分離出細胞壁缺陷的細菌。含10%蔗糖或甘露醇滲透壓恒定的培養(yǎng)基，適合培養(yǎng)細胞壁缺陷的細菌。該培養(yǎng)基也適合某些細胞壁完整的細菌生長，因此在這類培養(yǎng)基中分離出某種細菌，并不意味著血液中一定有細菌L型血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-2油煎蛋菌落第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-3布魯菌屬通常將血液接種至含有雙相培養(yǎng)基的卡斯塔涅達培養(yǎng)瓶（Castanedabottles）中進行培養(yǎng)。固相培養(yǎng)基采用胰酶消化大豆瓊脂，胰蛋白胨瓊脂或布魯菌瓊脂，瓊脂的終濃度為2.5%。液相培養(yǎng)基采用不含瓊脂的相同培養(yǎng)基基礎，當培養(yǎng)瓶內瓊脂凝固后，再以無菌手續(xù)將液相培養(yǎng)基基礎傾入瓶內即可?？ㄋ顾_培養(yǎng)瓶內CO2濃度應為5%～10%，35～37℃孵育，每48h觀察有無細菌生長。無菌生長，將培養(yǎng)瓶傾斜，使肉湯流過瓊脂表面。陰性血培養(yǎng)瓶應延長培養(yǎng)至30d后丟棄第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-4營養(yǎng)變異鏈球菌該種細菌的生長需要補充巰醇復合物和維生素B6。人血培養(yǎng)基中含有足夠的營養(yǎng)成分使營養(yǎng)變異鏈球菌生長。然而傳代培養(yǎng)時，培養(yǎng)基中需要補充鹽酸-磷酸吡哆醛（0.001%）或L半胱氨酸（0.05%至0.1%）或二者皆有，否則營養(yǎng)變異鏈球菌不能生長。也可將血培養(yǎng)基傳種至血瓊脂平板上，然后交叉劃線接種金黃色葡萄球菌，在金黃色葡萄球菌菌落周圍有營養(yǎng)變異鏈球菌衛(wèi)星樣菌落第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五真菌

多種方法可提高血液中真菌的檢出率，包括使用需氧血培養(yǎng)瓶、雙相培養(yǎng)基、裂解-離心技術和特殊營養(yǎng)的肉湯培養(yǎng)基（如腦心浸液肉湯等）。裂解-離心技術是一種分離真菌的有效方法，特別是對于營養(yǎng)要求苛刻的雙相真菌。實際上，大多數(shù)需氧血培養(yǎng)瓶，孵育5～7d，可提供充足的營養(yǎng)使白念珠菌生長良好，然而對于非白念珠菌、光滑球擬酵母菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌和其他雙相真菌，使用裂解-離心技術可獲得最高的檢出率，通常采用霉菌抑制瓊脂（Inhibitorymoldagar），腦心浸液瓊脂和巧克力瓊脂與Isolator管結合使用。陰性的真菌血培養(yǎng)應于22～30℃孵育4周后發(fā)終報告血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-5白色念珠菌第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五心內膜炎特殊致病菌

如果常規(guī)血培養(yǎng)48h陰性而臨床癥狀仍提示感染性心內膜炎，臨床醫(yī)生和微生物學家應考慮使用特殊的培養(yǎng)技術。對于分離一些生長緩慢，營養(yǎng)要求柯刻的革蘭陰性桿菌（如嗜沫嗜血桿菌、人心桿菌、伴放線桿菌、嚙蝕艾肯菌、金氏金氏菌、軍團菌屬、Quintana巴爾通體和布魯菌屬等），應延長培養(yǎng)2～4周，然后傳種特殊的培養(yǎng)基。如果懷疑真菌性心內膜炎，應進行裂解-離心血培養(yǎng)。伯氏柯克斯體或衣原體引起的心內膜炎通常進行血清學診斷血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-6第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細菌，應該補充尿液和腦脊液培養(yǎng)。肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥的患兒（特別是2歲以下的幼兒）一般多見于門診，常伴有明顯發(fā)熱（≥38.5℃）和白細胞增多（≥20×109/L）。老年菌血癥患者，可能不發(fā)熱或低熱，如伴有身體不適，肌痛或中風可能是感染性心內膜炎的重要指征

血培養(yǎng)陰性不能武斷排除血流感染第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五菌血癥病原菌侵入血液后只短暫出現(xiàn)血中或極少量繁殖，只是通過血液循環(huán)途徑到達體內適合部位再進行繁殖而致病，引起輕微癥狀；但可導致細菌在體內傳播膿毒血癥

化膿性細菌侵入血液后在其中大量繁殖，通過血液擴散到肌體其他組織產(chǎn)生新的病灶。感染引起全身炎癥反應，如金葡感染導致肝膿腫、皮下膿腫及腎膿腫等敗血癥病原菌侵入血液并繁殖、產(chǎn)生毒力因子引起的全身性中毒的癥狀如高熱、皮膚及黏膜瘀斑、肝脾腫大毒血癥病原菌在局部繁殖產(chǎn)生外毒素進入血循環(huán)，病菌不入血；外毒素經(jīng)血到達易感的組織和細胞，損壞特定靶器官出現(xiàn)特殊的中毒癥狀注意檢測一過性和持續(xù)性血流感染第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五護士小姐，您知道您有多重要！對醫(yī)生而言，血培養(yǎng)檢測能否成功微生物實驗室能否成功地得到正確的標本患者能否有機會調整用藥，正確治療不斷加強與護理人員的溝通第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五強調采血時機.采血量保證檢出率.2-3次采血是正確的方法.采集血培養(yǎng)樣本應盡可能地在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或發(fā)熱的時候，不要延誤時間。發(fā)熱被抑制后，隨著時間的延遲，微生物的檢出率隨之降低。ST!ST!盡可能在使用抗生素前，先立即采血盡可能在出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)時立即采血告訴臨床如何提高血培養(yǎng)陽性率第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時，血培養(yǎng)的陽性率增加30%～50%，因為培養(yǎng)的血液量增加1ml，陽性率增加3%～5%

用靜脈穿刺獲得的血量，成人和兒童不同。兒童，特別是新生兒很難獲得大量的血液，對嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1ml～5ml用于血培養(yǎng)，當細菌濃度足夠高時，血液少于1ml也足以檢測菌血癥。標本量大于1ml，細菌量也增加，對于感染的兒童每毫升血液比成人有更多的微生物

抽血量不足影響血流感染檢出率第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間關系到菌血癥的病理生理學，一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單次血培養(yǎng)研究已經(jīng)證實，采集適量的血液注入2～3瓶血培養(yǎng)瓶中足以檢測所有的菌血癥和真菌菌血癥對間歇性菌血癥，用于培養(yǎng)的血液應在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為細菌流入血液與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h，在發(fā)燒時血液可能沒有細菌，實際上，血培養(yǎng)通常是在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后進行；由于細菌很快會從血液中清除，因此，在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后應盡快抽取血培養(yǎng)。正是由于這個原因，我們一般不推薦在任意時間抽取靜脈血進行培養(yǎng)，研究資料表明任意時間采血并不能提高微生物的檢出率

肺膿腫

血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間的關系第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高所以要最先采集血培養(yǎng)標本污染率的指標是<3%（100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染）提示護士血培養(yǎng)的采集：無菌操作第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五實驗前質量控制依靠您您的敬業(yè)可使試驗成功率提高60%向視質量為生命的白衣天使致敬用鼓勵的語氣與護士進行交流第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五宣教經(jīng)驗用藥的依據(jù)

不是某個醫(yī)生的習慣用藥，良好的經(jīng)驗性用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療并具有良好效果的經(jīng)驗性治療基礎上的用藥方案第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五

采集血培養(yǎng)應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集2～3瓶，每瓶＞10ml血樣進行培養(yǎng)來做最初的評估，這也更切合實際。先前用抗生素治療可能導致血培養(yǎng)結果陰性，微生物延遲生長更為常見

有研究證實，對鏈球菌心內膜炎患者，在做血培養(yǎng)的前兩周內患者接受了抗生素治療，血培養(yǎng)的陽性率從97%下降到91%。由于有很好的血培養(yǎng)技術，對感染性心內膜炎患者血培養(yǎng)的陽性率應該達到95%以上先用抗生素治療可能導致血培養(yǎng)結果陰性第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥需要實驗室支持天然耐藥機制穩(wěn)定，獲得性耐藥機制發(fā)展迅速且復雜同一細菌存在多種耐藥機制，導致治療失敗社區(qū)感染和醫(yī)院獲得性感染病原菌不同、耐藥率不同、多重耐藥的比例不同（MRSA、ESBLs、MDR、PDR）ICU和普通病房分離的致病菌和耐藥率不同

需要從實驗室得到必要的信息來推斷感染部位的病原及用藥規(guī)律，使經(jīng)驗用藥有依據(jù)，為了獲得病原報告，臨床醫(yī)生在應用抗菌藥物之前應留取患者的標本送檢第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五設定專家系統(tǒng)對藥敏結果進行審核分析和解讀細菌的耐藥機理耐藥對應的細菌表型細菌天然耐藥性細菌群體中的MIC分布藥物的化學結構及作用方式體液、組織中藥物代謝動力學體外測試結果和治療效果關系肺炎克雷伯菌：氨芐西林S=不可能表型大腸埃希菌：頭孢噻吩S頭孢噻肟R=不可能表型

ESBLs：除頭霉素（頭孢西丁）和亞胺培南外，所有-內酰胺類抗生素結果均改為I或R第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五病人入住本院時攜帶金黃色葡萄球菌為β-內酰胺酶陽性菌株青霉素結合蛋白改變；MLSB+金黃色葡萄球菌固有耐藥苯唑西林耐藥，對β-內酰胺類（含抑制劑）、大環(huán)內酯類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、復方新諾明等耐藥苯唑西林泰能紅霉素克林霉素慶大霉素復方新諾明苯+舒氨+舒密切關注MRSA、VRSA一旦發(fā)現(xiàn)，隔離治療第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五泰能病人入住本院時攜帶銅綠假單胞菌為多重耐藥菌株【MDR】；高水平耐藥+碳氫霉烯類抗生素耐藥Β-內酰胺類、碳青霉烯類、磺胺類抗生素耐藥氨芐西林氨曲南泰能美平頭孢替坦頭孢他啶頭孢曲松呋喃妥因！密切關注，防止醫(yī)院感染第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五病人入住本院時攜帶表皮葡萄球菌為PBPS2a改變，MLSB誘導耐藥克林霉素需經(jīng)過D試驗證明，否則易治療失敗注意治療過程無菌操作防止醫(yī)源性交叉感染第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五病人入住本院時攜糞腸球菌為多重耐藥菌株【MDR】高濃度慶大霉素耐藥，氨基糖苷類抗生素+β內酰胺類抗生素無效泰能氨芐西林環(huán)丙沙星莫西沙星紅霉素克林霉素復方新諾明四環(huán)素密切關注VRE，防止醫(yī)院內傳播第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五病人入住本院時攜帶大腸埃希菌為超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）陽性CTX-M型菌株頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南慶大霉素妥布霉素環(huán)丙沙星左氧氟沙星防止醫(yī)院內交叉感染第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五病人入住本院時攜帶肺炎克雷伯菌為超廣譜β-內酰胺酶陽性菌株頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南環(huán)丙沙星左氧氟沙星呋喃妥因？阿米卡星慶大霉素？泰能美平關注KPC酶，防止醫(yī)院內交叉感染第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五病人入住本院時攜帶陰溝腸桿菌為超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）陽性菌株頭孢他啶氨曲南慶大霉素妥布霉素稍一疏忽，它可以毀掉一所醫(yī)院第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五Kohneretal.2009.JClinMicrobiol.47:2419.CumulativeCeftriaxoneMICDistributionforIsolatesw/ESBL,Plasmid-mediated(p)AmpC,ESBL+pAmpCImpactofRevised(New)andOldBreakpointsNewOldKlebsiellaspp.andE.coli(n=264)頭孢曲松EARSS/CLSI第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五頭孢替坦頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南慶大霉素妥布霉素環(huán)丙沙星左氧氟沙星呋喃妥因入住本院患者攜帶鮑曼不動桿菌菌株為多重耐藥Β-內酰胺類、對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類抗生素耐藥遍布醫(yī)院各個角落，醫(yī)院感染最具潛力的病原殺手高度警惕第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五入住本院患者攜帶鮑曼不動桿菌為泛耐藥菌株對β-內酰胺類、1.2.3.4代頭孢+抑制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、磺胺類抗生素均不敏感密切注意，防止醫(yī)院內傳播患者若感染臨床無藥可用泛耐藥第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五作為醫(yī)生，您有何良策試用多粘菌素B?銅綠假單胞菌泛耐藥株第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五主要抗真菌藥的耐藥率符合CLSI標準的真菌藥敏卡兩性霉素B氟康唑5-氟胞嘧啶伏立康唑第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五臨床需要知道AST中常用的試驗藥物及其代表的藥物笨唑西林葡萄球菌屬所有青霉素、頭孢菌素、-內酰胺酶抑制劑復合藥、碳青霉烯類等四環(huán)素除葡萄、不動多西環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、地美環(huán)素、他美環(huán)素紅霉素G+球菌羅紅、克拉、阿奇、地紅、克林霉素全部林可霉素氨芐西林腸球菌屬青霉素氨芐西林全部阿莫西林、海他西林、氨環(huán)己西林青霉素G葡萄屬、淋病奈瑟阿莫、氨芐、羧芐、替卡、哌拉、阿洛西林、苯氧甲（乙）基青霉素頭孢噻吩腸桿菌科匹林、拉定、氨芐、克羅、羥氨芐萘啶酸（S）腸桿菌科所有喹諾酮類（S）頭孢噻吩/唑林（S）腸桿菌科所有頭孢菌素（S）萬古霉素所有替考拉寧試驗藥物菌種藥敏結果可被推測的抗菌藥物第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五某些抗生素可在體外對下列細菌出現(xiàn)活性但沒有臨床療效，因此不能報告為敏感（S）

細菌不能報告為敏感的抗生素耐苯唑西林葡萄球菌所有碳青霉烯類、頭孢菌素類、及其他-內酰胺類。如：阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林

/他唑巴坦、亞胺培南等腸球菌氨基糖苷類（高濃度除外）、頭孢菌素類、克林霉素、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶沙門菌、志賀菌一、二代頭孢菌素和氨基糖苷產(chǎn)ESBLs大腸/肺克青霉素類、頭孢菌素類、和氨曲南你知道嗎？第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五天津醫(yī)大腫瘤醫(yī)院規(guī)范抗菌素行政干預現(xiàn)況醫(yī)院抗感染委員會(院長、醫(yī)務處、臨床主任、檢驗科主任、護理部主任、抗感染辦公室、藥劑科主任）醫(yī)務處抗感染辦公室每月抽查100份抗生素連續(xù)應用＞48h小時病歷，檢查是否規(guī)范微生物室每月網(wǎng)報各病區(qū)送檢各類標本數(shù)及檢出細菌（真菌）屬種%，每季度統(tǒng)計出各種細菌（真菌）對各種抗菌素的R%。局域網(wǎng)全院發(fā)布津腫預字（感字0705-9）（感總字135-9）?？吭略谠褐軙l(fā)放第六十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院微生物對抗生素耐藥監(jiān)測送檢情況統(tǒng)計2010年3月1日~2010年3月31日2010年3月1日~2010年3月31日送檢科室名稱送檢例數(shù)送檢科室名稱送檢例數(shù)

復蘇室171

乳腺一科1

胰腺腫瘤科29

乳腺二科0

肺部腫瘤科164

乳腺三科3

食管腫瘤科42

乳腺內科19

肝膽腫瘤科30

消化內科25

胃部腫瘤科59

肺部內科46

結直腸腫瘤科13

生物內科28

骨軟科4

介入治療科15

泌尿腫瘤科2

肺部高級病房44

婦科4

高級A區(qū)46

頭頸一科4

中醫(yī)科67

頭頸二科2

門診11

放療一科26

綜合外科13

放療二科18

綜合內一科44

兒科17

綜合內二科27

顱腦科9

綜合內三科16

特需病房0

內四19

血液科48

內五11

淋巴瘤內科30

內六43注：為執(zhí)行市衛(wèi)生局、醫(yī)保局關于臨床治療中合理應用抗生素的有關規(guī)定，防止過度、無序使用抗生素，抗生素應用>48小時，需在應用抗生素前做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。體溫≤36℃或≥38℃時需做血培養(yǎng)（應在病人寒戰(zhàn)或高燒后1h時盡快取血），排除血流感染，進行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。微生物室每月公布各病房細菌檢測送檢率，每季度公布各種抗生素耐藥率，供臨床參考。第六十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五細菌種類株數(shù)檢出率（%）（29）大腸埃希菌162.4假單胞菌屬（59）銅綠假單胞菌544.9其他假單胞菌5克雷伯菌屬（111）肺炎克雷伯菌949.3產(chǎn)酸克雷伯菌17不動桿菌屬（48）鮑曼不動桿菌304.0瓊氏不動桿菌14其他不動桿菌4腸桿菌屬（57）陰溝腸桿菌394.8其他腸桿菌18真菌（325）白假絲酵母24127.2光滑念珠菌11西弗射盾子囊霉33熱帶念珠菌18近平滑念珠菌4其他真菌18細菌種類株數(shù)檢出率（%）葡萄球菌屬（95）金黃色葡萄球菌238.0表皮葡萄球菌37溶血葡萄球菌19緩慢葡萄球菌7其他葡萄球菌9腸球菌屬（43）糞腸球菌293.6屎腸球菌10鶉雞腸球菌4嗜麥芽窄食單胞菌191.6肺炎鏈球菌726.0副血鏈球菌403.4其他鏈球菌15913.3嗜血桿菌屬（137）流感嗜血桿菌4211.5副流感嗜血桿菌952010年3月住院病人各類病原菌檢出率

注：2010年3月從住院病人標本中分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌分別為29株、94株、39株，其中產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌分別為14株（14/29=48.3%）、12株（12/94=12.8%）、11株（11/39=28.2%）。銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）54株，對亞胺培南耐藥率為11.1%。鮑曼不動桿菌30株，未見對亞胺培南耐藥菌株。提示：嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明耐藥率為15.8%。分離出95株葡萄球菌屬細菌91%產(chǎn)β-內酰胺酶，對β--內酰胺酶類抗生素耐藥。為明確了解入院患者攜帶細菌（真菌）菌種分布及細菌攜帶耐藥表型現(xiàn)況，防止耐藥菌株在醫(yī)院內交叉感染，請臨床醫(yī)生及時開展對入院患者的各種漿膜腔積液（胸水、腹水、腦脊液、關節(jié)腔積液）、血液、痰、各種傷口分泌物、尿液、糞便、（眼、鼻、咽部、會陰等）拭子標本進行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗工作，微生物室按月在網(wǎng)上公布相關信息，以供臨床醫(yī)師及時了解管轄區(qū)域患者攜帶細菌（真菌）耐藥表型現(xiàn)況，以利于經(jīng)驗用抗生素。第六十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五2010年01-03月檢測細菌（真菌）對抗生素耐藥分析(檢驗科微生物室)

住院病人分離721株革蘭陰性菌對14種抗生素耐藥情況（R%）菌種名株數(shù)氨芐西林哌拉西林氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑啉頭孢他定頭孢吡肟頭孢曲松慶大霉素阿米卡星環(huán)丙沙星亞胺培南氨曲南左旋氧氟沙星大腸埃希菌8890.074.481.1066.762.258.962.234.88.967.7062.267.4銅綠假單胞菌17199.432.997.125.798.841.538.088.336.322.229.226.354.428.1肺炎克雷伯菌20499.018.118.16.518.115.614.116.114.62.08.51.016.17.0產(chǎn)酸克雷伯菌3393.915.236.4042.418.215.218.218.26.19.1015.29.1鮑曼不動桿菌9889.515.810.56.394.716.812.681.111.62.14.21.186