哮喘預(yù)防及舌下脫敏的體會

哮喘預(yù)防及舌下脫敏的體會1第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五目前，隨著經(jīng)濟發(fā)展、社會的進(jìn)步，感染性疾病越來越少，非感染性疾病(尤其是變態(tài)反應(yīng)性疾病)越來越多。

2第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五哮喘是一種過敏性疾病

過敏性疾病是怎么產(chǎn)生的呢？遺傳患者本人的過敏素質(zhì)過敏原的接觸3第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五其他過敏性疾病與哮喘的關(guān)系遺傳因素特異性濕疹胃腸疾患過敏性鼻炎過敏性哮喘慢性/復(fù)發(fā)性骨質(zhì)炎（過敏性疾病的進(jìn)展過程）4第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五2005年世界變態(tài)反應(yīng)組織(WAO)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：約有22%人口患有IgE介導(dǎo)的過敏性疾病。WAO將2005年7月8日定為第一個世界過敏性疾病日，主題為“重視和預(yù)防過敏性疾病”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的一份報告，全球有3億人患有哮喘，這個數(shù)字還在以每年5%的速度增長。過敏性疾病的流行病學(xué)5第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

世界哮喘日主題

1998年12月11日幫助我們的兒童呼吸2000年5月8日讓人人正常呼吸2001年5月3日聯(lián)合起來戰(zhàn)勝哮喘2002年5月7日認(rèn)識哮喘2003年5月6日重視哮喘，健康生活2004年5月4日重視哮喘，減輕負(fù)擔(dān)2005年5月3日重視哮喘，認(rèn)識過敏性鼻炎2006年5月2日滿足哮喘患者的需要2007年5月1日哮喘是可以控制的2008年5月6日哮喘是可以控制的6第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘發(fā)病率世界地圖7第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘病死率世界地圖

36.78第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時間哮喘炎癥發(fā)展過程

（目前公認(rèn)的是慢性炎癥學(xué)說）10第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五得了哮喘怎樣防治？全球哮喘防治創(chuàng)議（globalinitiativeforasthma簡稱

GINA方案）。已經(jīng)制定了14年，又多次做了修改，每年還有多次的會議交流。11第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五哮喘管理計劃的六個部分教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生建立合作伙伴關(guān)系通過癥狀和肺功能測量評價和監(jiān)測哮喘嚴(yán)重度避免和控制哮喘的觸發(fā)因素建立長期管理的藥物治療計劃建立管理哮喘發(fā)作的方案提供規(guī)律性的隨訪護理12第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒有因急診而去看病或去醫(yī)院最低限度的需要緩解藥物體力活動和運動不受限制肺功能接近正常PEF接近正常最少或沒有藥物副作用哮喘指南2003無夜間癥狀無活動和運動受限無日間癥狀無需使用緩解藥物肺功能接近正常無哮喘急性加重哮喘指南200613第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

目前治療中還存在許多誤區(qū)口服激素、濫用抗生素哮喘緩解期不使用或間斷使用控制藥物單用支氣管擴張劑等等治療哮喘的屢見不鮮。還有許多人千方百計尋找“特效”或“根治”的方法。為了迎合病人這種有病亂求醫(yī)的心理狀態(tài)，社會上某些人打出“根治”、“祖?zhèn)髅胤健钡确N種招牌，受騙者大有人在。

14第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五鐘南山院士賀辭:

—全國健康教育經(jīng)驗交流會

近10年來，由于醫(yī)療體制改革的缺陷，我國大多數(shù)醫(yī)院為了維持醫(yī)院的運轉(zhuǎn)和收入，往往重治輕防，重醫(yī)療技術(shù)輕健康教育。這樣作為醫(yī)院的主要任務(wù)之一，——醫(yī)療預(yù)防和社區(qū)健康教育常被忽視，就拿本次會議中將要交流的支氣管哮喘的防治來說，雖然目前在國際上及我國已經(jīng)有了較成熟的防治手段，而且將防治重點放在預(yù)防發(fā)作上，這樣可以使80%以上的患者獲得良好控制。但是，在我國約2000萬的患者中，粗略統(tǒng)計，僅有20～30萬患者接受過規(guī)范防治知識的教育。絕大多數(shù)患者仍處于平時不防，發(fā)作時滴注氨茶堿和地塞米松那種50年前的治療方法，因而病情越來越重，大多數(shù)患者發(fā)展成為頑固性哮喘，喪失勞動能力，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，勞民傷財。

15第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五哮喘的致病因素

及誘發(fā)因素遺傳、免疫、神經(jīng)精神因素環(huán)境因素過敏原室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙空氣污染二氧化硫顯微鏡下的塵埃螨呼吸道感染職業(yè)致敏物質(zhì)運動和過度通氣氣候變化食物和食物添加物和藥物衛(wèi)生假說16第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五1、過敏性因素（遺傳）—病人有特異性過敏體質(zhì)，接觸相應(yīng)的過敏原可誘發(fā)哮喘。2、非過敏性因素—

①感染：上呼吸道感染及細(xì)支氣管炎，②環(huán)境污染：工業(yè)性刺激物及生活刺激物③化學(xué)品或藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、非類固醇性抗炎藥、亞硫酸鹽、?腎上腺拮抗劑，④心血管病，⑤運動，⑥特發(fā)性（內(nèi)源性）。

17第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五全球哮喘防治指南強調(diào)

哮喘必須早治早防，提倡三級預(yù)防一級預(yù)防：發(fā)病前防止疾病發(fā)生的措施（在孕期避免接觸可能致敏物質(zhì)）二級預(yù)防：對于已有初發(fā)過敏病變?nèi)纾▼雰簼裾?，過敏性鼻炎）的患者應(yīng)予H1受體拮抗劑——抗組胺的藥物來防止遠(yuǎn)端病變（如哮喘）的發(fā)生三級預(yù)防：防止疾病加重和發(fā)生后遺癥，規(guī)范化治療哮喘（有的哮喘患者需改變職業(yè)，更換居住地，如螨過敏患者遷居高寒地帶）18第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五一級預(yù)防：發(fā)病前防止疾病發(fā)生的措施（在孕期避免接觸可能致敏物質(zhì)）采用一級預(yù)防方法對預(yù)防哮喘的發(fā)生有相當(dāng)大的潛力，我們應(yīng)注意適當(dāng)避免室內(nèi)變應(yīng)原的接觸（特別是塵螨）、避免吸煙，尤其對嬰幼兒更為重要。任何年齡都應(yīng)避免與汽車排放的尾氣相接觸。

19第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

一級預(yù)防的策略利用一級預(yù)防策略旨在調(diào)節(jié)可導(dǎo)致高危人群發(fā)生哮喘的環(huán)境比改變其遺傳成分更有可能。這樣的環(huán)境控制可能僅適用于高危嬰兒，而對其他的患者來講，還需要研究其他的一級預(yù)防措施：如改善室內(nèi)環(huán)境，減少婦女吸煙及妊娠期被動吸煙，減少室外環(huán)境的污染，改善工作環(huán)境，調(diào)整孕婦的護理及營養(yǎng)、減少早產(chǎn)兒、足月小樣兒的出生率，設(shè)法改善營養(yǎng)狀況及托幼機構(gòu)的擁擠想象、減少呼吸道感染的發(fā)病率；合理膳食，尤其對過敏體質(zhì)的嬰幼兒可給與部分水解蛋白或完全水解蛋白奶粉。

20第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五二級預(yù)防：對于已有初發(fā)過敏病變?nèi)纾▼雰簼裾?，過敏性鼻炎）的患者應(yīng)予H1受體拮抗劑——抗組胺的藥物來防止遠(yuǎn)端病變（如哮喘）的發(fā)生給與藥物性和非藥物性干預(yù)。積極治療過敏性鼻炎——可以減少哮喘的發(fā)作，因此治療哮喘要先治療過敏性鼻炎（鼻吸入激素是治療過敏性鼻炎的主要藥物）。

二級預(yù)防—治療過敏性疾?。òㄟ^敏性鼻炎）21第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五過敏性鼻炎與哮喘的關(guān)系哮喘是過敏性鼻炎的常見并發(fā)癥，常常和過敏性鼻炎同時存在，過敏性鼻炎和哮喘之間有著極為密切的關(guān)系：患過敏性鼻炎的人中，哮喘的發(fā)生率為20％－38％，而在一般人群中僅為2％－5％。患哮喘的人中，過敏性鼻炎的發(fā)生率高達(dá)78％，而在一般人群中僅5％－20％。22第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

過敏性鼻炎及其對哮喘影響

鼻和下呼吸道粘膜在結(jié)構(gòu)上有很多的相似之處；許多流行病學(xué)研究資料表明：哮喘和鼻炎常發(fā)生于同一患者——多數(shù)過敏性和非過敏性哮喘患者同時患有鼻炎，很多鼻炎患者同時患有哮喘，過敏性鼻炎不但與哮喘有關(guān)，也是哮喘的一個危險因素。哮喘和鼻炎常同時存在，從而支持一個呼吸道，一種疾病的概念(oneairway,onedisease

)因此在考慮鼻炎或哮喘診斷時，對上、下呼吸道均應(yīng)進(jìn)行檢查評估。23第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素：抗炎抗過敏作用二丙酸蓓氯米松—伯克納（70年代）50ug/噴，200噴/支，布地奈德—雷諾考特（80年代）64ug/噴，60噴/支，丙酸氟替卡松—輔舒良（90年代）50ug/噴，120噴/支，糠酸莫米松—內(nèi)舒拿（90年代）50ug/噴，60噴/支，24第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五三級預(yù)防包括：積極規(guī)范化的治療哮喘25第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效β2受體激動劑（LABA）ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效β2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物

緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物GINARevised2006哮喘治療藥物26第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五吸入激素治療

在哮喘、鼻炎治療中的地位吸入治療是哮喘治療(無論是急性發(fā)作期、還是維持期)的首選方法吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療藥物變應(yīng)性鼻炎治療的一線藥物也是吸入性糖皮質(zhì)激素+鼻用抗組胺藥（ARIA指南2008新修改的方案）27第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿治療以達(dá)到哮喘控制

－初始治療方案的選擇123452006GINA以前未經(jīng)治療，初診時癥狀嚴(yán)重，提示哮喘未控制的患者，起始治療應(yīng)從第3級，即低劑量ICS＋LABA開始28第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五GINA推薦的治療方案按需使用速效2受體激動劑ICS+LABA吸入激素重度持續(xù)800-2000ug中度持續(xù)800-2000ug輕度持續(xù)200-500ug輕度間歇全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)快速緩解用藥長期控制用藥29第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘治療模式（六字方針）2006GINA哮喘控制至少還需要維持原治療方案3--6個月；才能逐漸逐步降級治療，其目標(biāo)是減少治療直到需要最少的藥物來維持控制.30第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五治療步驟降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制急性加重控制水平維持并找到最低的治療步驟考慮升級治療達(dá)到控制升級直到控制按急性加重的治療治療需采取的步驟降低增加治療以達(dá)到哮喘控制

－調(diào)整治療原則2006GINA31第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五理想的吸入糖皮質(zhì)激素

需具有的5個特點特點脂溶性高，能迅速進(jìn)入細(xì)胞受體選擇性高受體親合力高并結(jié)合持久(受體半衰期長)局部抗炎活性高肝臟首過代謝率高

且無活性代謝產(chǎn)物益處迅速起效發(fā)揮抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久臨床療效顯著全身副作用少32第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五抗炎活性（作用強度）地塞米松1丙酸倍氯米松600倍布地奈德980氟替卡松1200首過代謝失活率丙酸倍氯米松70%布地奈德89%氟替卡松99%33第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五全身循環(huán)全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%在儲霧罐、口咽部少部分咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑34第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

激素的給藥途徑不同不良反應(yīng)是不同的口服高血壓糖尿病潰瘍病生長抑制肥胖肌萎縮骨質(zhì)疏松腎上腺皮質(zhì)抑制吸入口咽炎口咽念珠菌病聲音嘶啞可能的全身作用（大劑量時）35第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五控制藥物——

吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)ICS是目前治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物。為達(dá)到哮喘臨床控制，與增加ICS劑量相比，首選在ICS基礎(chǔ)上添加另一種控制藥物（如LABA）治療

藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)成人兒童成人兒童成人兒童二丙酸倍氯米松200-500100-200>500-1000>200-400>1000-2000>400布地奈德200-400100-200>400-800>200-400>800-1600>400氟替卡松100-250100-200>250-500>200-500>500-1000>500GINA2006修訂版：吸入性糖皮質(zhì)激素每日等效劑量(估計值)GINARevised200636第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五通過我們管理的大量病人發(fā)現(xiàn)，只要按照GINA方案，選擇合適的臺階，達(dá)到控制后鞏固3—6個月，再下臺階，絕大部分病人可以達(dá)到完全控制和良好控制37第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五達(dá)到哮喘控制的時間過程100年改善(%)天周月無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)無需使用救急用b2激動劑Woolcock.ERS2000第一階段第二階段長治才能久安38第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五哮喘及過敏性疾病的治療

脫敏治療藥物治療患者教育避免接觸過敏原DiseaseAllergy39第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五但僅用吸入激素治療還有不能完全解決的問題吸入激素治療雖起效快，能迅速緩解癥狀，但維持時間短，并且需要長期用藥；停藥后接觸過敏原易復(fù)發(fā)；不能去病因治療。40第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五常見過敏原食入性：牛奶、魚蝦、雞蛋；吸入性：塵螨、花粉、寵物皮毛、真菌；接觸性：油漆、農(nóng)藥、清潔劑、化妝品等等。塵螨是誘發(fā)過敏性哮喘、鼻炎最重要的過敏原；70%-80%的哮喘患者對塵螨過敏。41第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五如何避免過敏原

1)屋塵螨變應(yīng)原：每周用熱水洗滌床單和毯子，并烘干和曬干，枕頭和褥墊用不透氣的外罩包起來，取走地毯，使用塑料、皮革或簡單的木制家具，以代替纖維填充的家具，如可能時，用帶濾網(wǎng)的吸塵器。

2）煙草煙霧（不論病人本人吸煙或被動吸煙）：遠(yuǎn)離煙草煙霧，病人及家屬都不應(yīng)吸煙。

3）有皮毛的動物帶來的變應(yīng)原：從家中移走動物，或至少應(yīng)使它們離開臥室區(qū)域。

4）蟑螂變應(yīng)原：經(jīng)常徹底的清掃房屋，使用噴霧殺蟲劑，但應(yīng)確保病人在噴灑過程中不在屋內(nèi)。

5）室外花粉和霉菌：在花粉和霉菌數(shù)量高峰期，應(yīng)管好門窗呆在室內(nèi),到沿海地區(qū)度假。戴太陽鏡，防止花粉進(jìn)入眼睛6）室內(nèi)霉菌：降低室內(nèi)溫度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域

42第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五特異性免疫治療—脫敏治療

對難以避免的過敏原，可以采用特異性免疫治療，目前對特異性免疫治療越來越認(rèn)可，被認(rèn)為是一個唯一的去病因的方法。2008年第一次將變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)寫入修改的GINA方案中，認(rèn)為此方法可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性。但對其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療前提下進(jìn)行。43第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五讓患者由低劑量開始接觸變應(yīng)原制劑，劑量逐漸增加，達(dá)至維持量后持續(xù)足夠療程，刺激機體免疫系統(tǒng)的sIgG4濃度明顯上升，產(chǎn)生對該變應(yīng)原的耐受，當(dāng)患者再次接觸該變應(yīng)原時，不再產(chǎn)生過敏癥狀或過敏癥狀明顯減輕。

OhashiY.ActaOtolaryngolSuppl1998

特異性免疫治療

specificimmunotherapySITSIT短期療效不及藥物治療，長期療效明顯高于后者。44第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五脫敏治療的益處WHOpositionpaper,Allergy1998;53:1-42

SIT是“唯一可以影響過敏性疾病基礎(chǔ)機制，從而改變其自然進(jìn)程的治療方法”。顯著改善生活質(zhì)量；療效可持續(xù)多年甚至終生；預(yù)防過敏性疾病進(jìn)展45第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五兩種有效給藥途徑皮下注射舌下含服46第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五脫敏治療

脫敏治療就是通過注射、或舌下含化特異性過敏原疫苗，從能耐受的小劑量開始，并規(guī)律性地增加劑量，直至最大耐受量，從而達(dá)到再接觸過敏原也不發(fā)病或癥狀明顯減輕的目的。在歐洲，大約有98%的病人用過敏原疫苗進(jìn)行脫敏。脫敏成功的前提是病人的合作、醫(yī)生的經(jīng)驗和專業(yè)技能及過敏原的質(zhì)量。47第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五吸收良好,療效確切可能引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)懼怕打針，尤其兒童用藥受時間、場地限制皮下特異性免疫治療特點（SCIT—傳統(tǒng)免疫療法）皮下注射1911年Noon和Freeman首先用于治療“枯草熱”48第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五1986年Scadding和Brostoff首先使用舌下含服變應(yīng)原制劑來治療變應(yīng)性鼻炎。經(jīng)過20年的發(fā)展史，至今為止有大量的文獻(xiàn)證實舌下含服療效明確，目前已被歐洲各國廣泛使用。與皮下注射相比，舌下含服增加了服用頻率，降低了濃度梯度，出現(xiàn)不良反應(yīng)時易于調(diào)節(jié)，安全性高；舌下含服用藥方便，不受用藥時間、場所的限制。由于舌下脫敏的療效和安全性，2001年WHO正式推薦舌下脫敏為可替代傳統(tǒng)注射方式的脫敏方法。49第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五療效確切安全性高消除恐懼心理不受時間、場地限制，用藥方便，依從性高舌下特異性免疫治療特點

(SLIT—新的免疫療法)由于舌下脫敏的療效和安全性，2001年WHO正式推薦舌下脫敏為可替代傳統(tǒng)注射方式的脫敏方法。50第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五粉塵螨滴劑

商品名：暢迪粉塵螨變應(yīng)原活性蛋白的濃度：1－5號濃度依次遞增遞增期暢迪總蛋白濃度1號1μg/ml2號10μg/ml3號100μg/ml維持期暢迪總蛋白濃度4號333μg/ml5號1000μg/ml51第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五第一周第二周第三周暢迪1號暢迪2號暢迪3號第1天1滴1滴1滴第2天2滴2滴2滴第3天3滴3滴3滴第4天4滴4滴4滴第5天6滴6滴6滴第6天8滴8滴8滴第7天10滴10滴10滴暢迪劑量時間表第四周起第六周起或遵醫(yī)囑特殊需要暢迪4號暢迪5號每日1次，每次3滴每日1次，每次2滴兒童維持量成人維持量52第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五暢迪使用方法癥狀控制時開始治療。滴于舌下，含1-3分鐘后吞咽每日1次，固定時間用藥療程：維持量至少2——3年53第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五特異性免疫治療人群的推薦輕度鼻炎中重度鼻炎輕度變應(yīng)性哮喘重度鼻炎+結(jié)膜炎中度鼻炎+結(jié)膜炎中度變應(yīng)性哮喘重度變應(yīng)性哮喘變應(yīng)原避免/去除(如果可能的話)口服抗組胺藥局部使用皮質(zhì)類固醇鼻/眼使用色甘酸鈉制劑、抗組胺藥物口服皮質(zhì)類固醇考慮脫敏治療54第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五臨床應(yīng)用暢迪的適應(yīng)癥變應(yīng)性鼻炎和/或輕、中度過敏性哮喘患者；過敏性皮炎、結(jié)膜炎、腸炎未經(jīng)臨床試驗

粉塵螨過敏原陽性（首要條件）；建議選擇年齡在4歲以上的患者。55第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五暢迪的禁忌癥呼吸道發(fā)熱性感染或炎癥。哮喘發(fā)作期：此時進(jìn)行脫敏治療增加了患者體內(nèi)的變應(yīng)原，可能會加重病情。同時服用β2受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑的人群；肺結(jié)核活動期、腎功能嚴(yán)重低下或急慢性心血管功能不全。嚴(yán)重精神紊亂：患者不能配合進(jìn)行長期的舌下脫敏治療。各種自身免疫性疾病。56第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五處方前注意事項

在處方前，必須進(jìn)行變應(yīng)原檢測保證病人為粉塵螨過敏的變應(yīng)性疾病患者。療效：皮試檢測血清學(xué)檢測sIgE

在緩解期開始用藥，若病人處于發(fā)作期需要先給癥狀控制藥物首次用藥，為安全起見最好留觀10分鐘以上57第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五治療中注意事項

在患者開始免疫治療時應(yīng)注意的事項：在舌下脫敏期間，應(yīng)盡量避免接觸相關(guān)變應(yīng)原。在治療初期應(yīng)當(dāng)將脫敏治療和對癥藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。對于不能自行服藥的兒童，需要告知家長親自將藥物滴在患兒舌下，在家長監(jiān)督下含服1-3分鐘，然后咽下。置于兒童不宜觸摸的地方產(chǎn)品說明書上未注明的不良反應(yīng)，患者應(yīng)立即告知治療醫(yī)師（電話聯(lián)系）或至醫(yī)院就診。58第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五安全性極少數(shù)患者在遞增期治療階段可能會出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為皮疹、胃腸道不適、疲勞或輕度過敏癥狀加重，以皮疹較多見。不良反應(yīng)大多可自行緩解。若患兒服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整第二天的用藥量——減量或停藥。

59第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)大多在遞增期出現(xiàn)。為輕微疲勞，無需停藥，將用藥時間改為晚上即可；為胃腸道不適、輕度腹瀉、頭痛或過敏癥狀加重等，則應(yīng)減少服藥劑量，遞增期減3級，維持期從低一級濃度的最大劑量開始，同時可適當(dāng)進(jìn)行對癥處理。為安全起見，極少數(shù)曾有其它嚴(yán)重全身性過敏反應(yīng)病史的患者在用藥濃度增加時，最好在醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。如出現(xiàn)嚴(yán)重的全身不良反應(yīng)，須立即停藥，積極對癥處理。60第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五暫停脫敏治療，積極對癥處理；癥狀控制后繼續(xù)脫敏治療；再次服藥劑量—由停藥時間決定。

對癥治療同時應(yīng)減少暢迪服用量。哮喘嚴(yán)重發(fā)作怎么辦？輕度發(fā)作61第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五停藥時間遞增期調(diào)整劑量維持期調(diào)整劑量＜兩周最近一次能很好耐受的劑量開始劑量不變2-4周劑量減3級﹡或重新開始從低一級濃度的最大劑量開始＞四周重新開始重新開始*注：劑量減3級，如停藥前為3號8滴，則應(yīng)從3號3滴開始服用。

如何根據(jù)停藥時間決定再次服藥量？62第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五如何幫助患者堅持用藥保證首次用藥見效：鼻炎患者首次保證1-4號以上的藥量哮喘患者最好保證3個月的藥量建立患者檔案，及時提醒患者按時配藥教育病人：只有堅持用藥才能治愈疾病幫助建立用藥習(xí)慣：建議病人把藥放在刷牙杯邊，每天早上洗刷后用藥；建議病人把藥放在床頭電燈開關(guān)邊，每天睡前用藥；醫(yī)生經(jīng)驗63第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五避免接觸螨變應(yīng)原把握好適應(yīng)癥堅持足夠療程與對癥藥物聯(lián)合應(yīng)用保證舌下脫敏治療成功的關(guān)鍵64第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五我們舌下脫敏治療病人的選擇●我們主要選擇單一塵螨嚴(yán)重過敏者；或者雖有多種過敏原，其他較輕而塵螨強陽性者●外地病人離醫(yī)院較遠(yuǎn)，做皮內(nèi)注射脫敏不方便者●兒童不愿意接受皮內(nèi)注射者一年半來共入組采用舌下脫敏治療病人216人，其中少部分脫落，絕大多數(shù)病人在堅持用藥，許多病人感覺良好。65第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五典型病例介紹例1、變應(yīng)性鼻炎：孫XX，男，47歲，變應(yīng)性鼻炎史十余年，來門診檢測過敏原粉塵螨強陽性，經(jīng)給于愛賽平、輔舒良噴鼻的同時，2007年9月開始加用暢迪舌下脫敏治療，復(fù)3月后復(fù)診感覺與以往是天壤之別。例2、支氣管哮喘：劉XX，男，9歲，哮喘病史8年，2003年來哮喘?？崎T診，經(jīng)給于吸入激素規(guī)范治療后，盡管未再發(fā)作，但PEF總是在80%左右，很難達(dá)到預(yù)計值，吸入激素4年不能減量，檢測過敏原粉塵螨強陽性，2007年3月加暢迪舌下脫敏治療，4個月后PEF超過預(yù)計值，現(xiàn)在吸入激素已