老年綜合評估蹇在金教授r

老年綜合評估

（comprehensivegeriatricassessment，CGA）蹇在金中南大學湘雅二醫(yī)院老年病科中南大學湘雅二醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師教授博士生導師中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會副主任委員中華醫(yī)學分會老年醫(yī)學分會心血管病學組副組長中國藥文化研究會老年醫(yī)藥委員會副主任委員湖南省醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員湖南省老年藥物安全評價專業(yè)委員會主任委員湖南省保健委員會專家湖南省醫(yī)療事故鑒定委員會專家《中華老年醫(yī)學雜志》編委《中華老年心腦血管病雜志》編委《中華中西醫(yī)雜志》常務編委《中國老年學雜志》編委《中國老年病雜志》編委《中國臨床保健雜志》編委《國際老年醫(yī)學雜志》編委《實用老年醫(yī)學雜志》常務編委《繼續(xù)醫(yī)學教育雜志》編委蹇在金CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序CGA產(chǎn)生背景

軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人心理問題（抑郁、癡呆）社會問題（獨居、無社會支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的評估方法（CGA）

發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問題

傳統(tǒng)醫(yī)學評估僅限于疾病本身不能反映功能、心理、社會問題已滿足不了老年人評估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度采用多學科方法評估老年人的軀體、功能、心理和社會狀況制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃最大程度地提高老年人的生活質量不單純是評估，也包括評估后的處理，實際上是多學科診斷和處理的整合過程CGACGA定義不同于傳統(tǒng)醫(yī)學評估醫(yī)學方面老年綜合征、多重用藥

社會學智能量表非醫(yī)學方面社會服務

康復醫(yī)學功能評估

傳統(tǒng)醫(yī)學評估（專科)CGA（老年病科）醫(yī)療模式以疾病為中心 以患者(人)為中心評估內(nèi)容 疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會評估手段 高新尖 適當（CGA）評估重點 診療 功能、QOL如何評估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評估的觀點關注老年綜合征量表評估病情進展和整體功能CGA發(fā)展史

20世紀30年代英國Warren從綜合醫(yī)院療養(yǎng)院(700張床)

“無救”老年人適當康復

20世紀70年代美國退伍軍人醫(yī)院住院老年人應用了CGA

門診老年人應用了CGA1987年美國國家健康研究院組織相關專家共同制定了CGA

并作為一種老年醫(yī)學的新技術推廣多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)1/3老年人康復出院老年人在入住養(yǎng)老機構前都要接受全面評估與康復

CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復雜的醫(yī)療問題，干預后能夠降低醫(yī)療費用、提高患者的滿意度詳細評估CGA

各種評估量表不斷修訂與完善，評估時間逐漸縮短已成為評估虛弱老年人整體健康的一種實用方法也是老年醫(yī)學有別于其他學科的特色之處

西方國家已得到廣泛的應用在改善老年人生活質量起了重要作用

70+年發(fā)展我國人口老齡化進展迅速，推廣CGA的應用，是我國老年病學發(fā)展的必由之路。評估目標CGA具體目標及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷明確患者的醫(yī)療和護理需求制定可行的治療干預策略隨訪療效和調整治療計劃安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務終極目標

改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題

評估意義CGA最低的成本，卻為老年人提供相當多的益處

診斷準確性↑病死率↓、生存率↑改善ADL、認知功能QOL↑

醫(yī)療需求和費用↓

住院↓、轉養(yǎng)老院↓、用藥↓居住適當性↑居家保健和社會服務利用↑評估對象適宜對象

有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人

＞75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙服多種藥物、多次住院、心理問題（抑郁、癡呆）從CGA獲益最多或社會問題（獨居、無社會支持、受虐）的老年人

不適宜對象

嚴重疾?。↖CU、疾病晚期、重度癡呆、ADL依賴者）健康和少病老年人（重點疾病預防與健康促進）

無法從CGA中獲益評估時機

老年人情況發(fā)生變化CGA

健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

評估地點

老年病房、養(yǎng)老院門診、日間病房社區(qū)或居家疾病急性程度中-重中輕病人問題及需求的復雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳-差佳-可較佳適合評估對象有限制普通不限制評估人員全部團隊核心團隊核心成員評估范圍完整評估重點評估篩選問題并轉診花費較多中等較少醫(yī)院入院原因（急性病），出院時評價社會環(huán)境重要性增加養(yǎng)老院營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動/平衡能力家庭環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面最佳場所養(yǎng)老院多學科小組有較充足的時間備有床位評估的側重點不同評估人員——多學科小組

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病醫(yī)師護師藥師康復師心理師營養(yǎng)師社會工作者制訂目標分享資源承擔責任多學科小組

靈活性高效的多學科小組的標志互相尊重始終關注老年人的需求和愿望多學科小組制訂的治療計劃比單一專業(yè)人員更有效（1+1>2）

是照顧老年人的一條捷徑CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序（一沙）醫(yī)譜療評道估1.疾病童評估傳統(tǒng)動醫(yī)學掘評估烤急慢禮性疾吐病定義老年聽人由起多種塌疾病小或多緒種原溪因導時致相仿同臨談床表丹現(xiàn)的炒癥候積群（如鍬不能攤行走損、跌水倒、答譫妄架、尿丙失禁膜等）且不觀能確自定其禮發(fā)病單部位型，也燦無法感用一肆個傳盛統(tǒng)的閱病名銀概括踢，需要查多方秩面評飽估才僻能真煉正解巨決老傍年人哄的健揮康問融題。股骨說頸骨患折、呈心絞竄痛、懂關節(jié)轉炎→無芹法行斯走不能描行走慢（im花mo來bi款li匙ty）環(huán)跌辭倒后任綜合兩征不敢騎行走條件鈴差老服年人潔因害勇怕被這欺負辜→脆不婆愿出屯門老年習人患取病的糊信號宿需綿及時嘆診療失能虜→QO漸L↓老年該醫(yī)學刊的核勁心內(nèi)樓容2.老年供綜合拘征老年淡綜合斬征多學孟科團墓隊↓老年費醫(yī)學首三大旁核心CG港A→老年虜醫(yī)學結的新派技術揪（An立n森In岔te駁r房誠Me英d妖19靈87）↓老年迎綜合牌征→老年宣醫(yī)學而的核魂心內(nèi)派容老年沾人由皇多種柿疾病辨或多療種原幅因導醒致相懲同臨婚床表求現(xiàn)的忽癥候丈群（如院不能夸行走逢、跌京倒、姻譫妄橡、尿褲失禁勇等）且不同能確昨定其侮發(fā)病擇部位種，也介無法闖用一端個傳裹統(tǒng)的活病名煉概括什，需要配多方泡面評虹估才壟能真克正解柜決老看年人唉的健叫康問傅題。老年姐綜合簡征多種徑病因扇一種伸表現(xiàn)傳統(tǒng)欲綜合管征一種旱病因怠多種倉表現(xiàn)皮質患醇↑譫妄老年染綜合毀征與代傳統(tǒng)蠅綜合嶺征區(qū)約別癡呆失水嚴重揪疾病感覺凳損害藥物帥作用睡眠倡障礙增齡滿月闊臉水牛耍背向心強肥胖近端師肌無鋸力皮膚醒變薄骨質姑疏松簡易抄老年筒醫(yī)學雕篩選拜評估濃表（Mo介or筐e，19爸96）3.多重惹用藥多重碌用藥貍（po份ly器ph孫ar買ma農(nóng)cy）狡病人匪同時單使用5（7）種店以上褲的藥縫物病人身使用間比臨取床需界要更極多的漸藥物井，強刑調不丘必要/不需瞎要的濟藥物無指亦征用汁藥有指沃征但錯劑量侮不當無證主據(jù)證立明為存有效隆藥物美國50蠢%老年們?nèi)擞脹_藥＞5種門診2-夠4種住院9.貢1種，臣最多36種養(yǎng)老解院2-濟10種AD摧R↑→老年紋人發(fā)反病和遙死亡錫的一貴種重征要原澇因多重哀用藥依從祥性↓消耗蒜衛(wèi)生蔬資源望→備寨受學緊者關司注篩選采問題→您兼每天陡用藥創(chuàng)是否訂超過5種？（您折使用兵的藥原物是映否超扁過臨疫床需儉要？衣）①老膠年人根所用己藥物擔是否艇都是括臨床洽必需砌的？耐是否達都是誓利>弊？②這流些藥涉物是沒否安礦全（遞有無躍藥物戰(zhàn)不良光反應壓）？有無叫藥物-疾病是相互去作用但？有無鉗藥物-藥物珍相互蝦作用費？是否園使用導老年迅人不燭宜使往用藥秋物？③劑測量是凝否恰牙當？腎、消肝、虹認知領損害價和虛傭弱老懷年人送必需找減量④依甩從性同如何呀？YE山S(二)功能嗎評估老年免人在貫軀體猶、心度理和四社會館方面珠所表巡壽現(xiàn)出董來的厭日常生活紛活動鍵獨立婦執(zhí)行亂的能腥力老年該人自扮身能塌力和刊支持樸這些宮能力庸的環(huán)點境所串綜合前的結鐮果認知害身郊體數(shù)心理環(huán)境恒社凳會經(jīng)濟森精險神功能功能功能班評估CG貌A的重爛點內(nèi)聚容①判矛斷老惠年人往心身內(nèi)健康懸和是撇否需聽要各拉項服廉務的兇重要造指標②傳刻統(tǒng)醫(yī)婦學評近估對芳疾病越診療癢十分蛇有用禽，但寸不能漂反映逐功能邪狀態(tài)③功紀能改找變是犁虛弱展老年宇人最峰早最米直接繭的患蒸病信貢號身體求功能給隨增哪齡而↓，但胃這種嫁變化販不會投影響睬老年賽人AD劍L的能總力老年暗人一貞旦出軌現(xiàn)跌厲倒、究不能抗購物構、上齡下樓項梯困峰難等須患具病表見現(xiàn)老年墨人常著把上貫述癥構狀誤貫為衰潔老的芽必然貌表現(xiàn)輸，不專會主齡動陳箏述老年聽人伴傍有認慎識損懷害或拿照顧久者的倉疏忽竹，無造法陳刃述即使纖就診泛，專浪科醫(yī)齡師只漢關注痰主訴道或較瞧重要寸的癥弄狀和派疾病忽視乳了那李些輕祖微的視癥狀失去惰早期偶診療拌機會1.自理申能力BA臣DL表示年維持劈燕老年救人基倍本生指活所籃需的比自我看照顧及能力如穿短衣、剛移動迅、洗光漱、筑沐浴歉、入呈廁和春進食祥等6項可用槍巴氏果量表（Ba難rt生he拐l忌in往de孔x）測定最早嫂受損貝為沐上浴，念最后緩受損愚為進號食IA庫DL表示盆老年斯人獨集立在接家生油活所色需具蹈備的扒能力如煮教飯、艷購物魔、洗加衣、樂做家垂務、懇使用襲交通達工具酒、處休理財數(shù)務、打電紅話、偏自行造服藥繁等8項可用La炮wt直on量表覺測定依次呢為整葡理家雪務、晃旅行覺、購熔物、為理財講及準粗備事?lián)Q務AA熟DL表示煌老年祝人完縫成家渣庭、桃社區(qū)認和社殺會角范色以扯及參把與運華動、休閑丸、娛脫樂、引職業(yè)隙的能街力了解障老年聲人每座天活懇動安鐵排Ⅰ級→無需巷他人晌幫助摟（可僻用助訂行器紀）即附可完掙成老年火人依參賴程疼度Ⅱ級→在酸他人楊幫助礦下才最能完束成Ⅲ級→即現(xiàn)使他存人的異幫助詞也無稻法完塔成功能餓評估AD局L缺陷AD伸L補救正最大窩限度巷維持界老年勢人自具理能梨力沐浴破部分賽依賴伍家持人幫寇助多項鬧不能樸完成殘不能品獨居吃（護嗓工或紡養(yǎng)老歲院）為了熱使老糊年人夾功能請發(fā)揮究最佳慶狀態(tài)①醫(yī)瓶治可威治性詠問題②建達立一靠個支捉持老倆年人脹自主躁功能河最佳怨環(huán)境身體挎障礙→呼限吸困羞難者鋸不能賴上樓心理啟障礙→能喚活動拔的老左年人蘋為了隱規(guī)避因風險演（如臣跌倒痛）而定局限抹他們的活尼動（籠如坐留輪椅劫）要鼓毀勵老里年人艱學會炭照顧搭自己唯，比梨照顧桿者代拐勞要片好的窮多代勞蠶→老緩年人徐依賴呀性↑忽→殘榆存功套能↓廁→“上無辜歌受害顫者”③要瓶樹立低積極絞的信穴念——樣“只要蝕配合廟治療揪，病窩情就長會改冠善”2.移動/平衡童能力步態(tài)捎不穩(wěn)賊定和晨跌倒血在老依年人姑中很礎常見每年1/支3居家濕老年枕人和1/斷2養(yǎng)老呆院老鑰年人東發(fā)生斑跌倒璃，10督-2丘5%后果臥嚴重跌倒證可導幸致骨綁折、瓶軟組純織或磁腦損他傷和筒死亡仔細視評估門能使祖接受爛干預浮的老山年人銜獲益篩選鵝問題您在僅近6-艱12月中騎發(fā)生精跌倒掀或撞串倒其年他物匆體（承墻壁觀、椅單子）痕？移動/平衡寸能力鍬的評漢估老年衣人慢漿性致礎殘第三蛾大原楚因＞70陳%是老筆年人ye鄙s移動恐能力（計度時）汪直立邪行走雙試驗顧（(ti講me慚d)up柿-a巾nd諸-g如o他te叔st）用于訴能桃行走娘的老呆年人繼，行寬走不疼便可所用助滔步器方法抬讓暑病人萌從椅仰子（46膽cm高）退旁站偏起來切走3m然后料轉身往走回盟坐在煙椅子扔上（促共6m）觀察疤坐葡姿的假平衡語度坐位殺變直黨立后酷移動廣情況行走億時步饞態(tài)和化穩(wěn)定暴度評價挽任君何一順環(huán)節(jié)居有問夏題唉移動榨能力框差＜10秒捐自由京活動＜20秒陳獨立改活動＜30秒廈輕度予依賴＞30秒塊重度秘依賴＞15秒Ti扮ne已tt飛i步態(tài)絨與平藏衡量閃表計時平衡各能力①Ro羽mb逼er拾g試驗讓病迎人立福正站枯好，臂分別咸觀察撓于睜櫻眼和瞞閉眼燒時有姿無過迫度搖畫擺區(qū)別枯小腦扎或本社體感茄覺失蕩調所初致平松衡障凳礙②走源直線置步態(tài)交（ta富nd范em應g狡ai伏t）讓病虜人將偶一腳渠腳跟歐與另甩一腳酒腳尖卷走直搭線觀察聯(lián)有無蠢不穩(wěn)敘現(xiàn)象③前濁伸功律能試田驗（fu論nc盞ti窄on川al擔r浩ea糧ch等t病es移t）病人毅一側雹肩膀御靠墻禁壁站鏡直站觸穩(wěn)，釀盡量傷將拳加頭前休伸，往前捉伸＞15紀cm仍保掃持平語衡某平衡慨能力歌佳前庭準平衡豈功能梨量表孕（ti臉ne棒tt進i步態(tài)遺與平竿衡量正表）每項0-輛2(肅3)分，0損傷潮最大散，2(色3)相當徑獨立尚性項目禽總鴨分培跌拉倒風蔑險高臉跌倒語可能步態(tài)鴿測試7猛12平衡胖測試9權1628＜19盼1撤9-顏24進一賄步檢片查(三)心理佛評估1.認知蘿功能認知佩功能↓癡呆止、譫支妄、旨抑郁害、語耀言障娛礙、轉注意跨力不衡集中祝、文款化水緣瑞平低疤下老年待人致片殘最政重要摟的原斜因發(fā)病夕率高＞65歲6%，80歲30鵲%漏診扮率37薯-8夾0%，臨夸床未膏診斷纏，MM耍SE能檢存出篩選西量表簡易疤智能瞞量表頓（mi賠ni爪-m則en毀ta時l吐st且at動us矩e友xa舟mi妥na能ti依on，MM灣SE）檢測蹲定向訴力、志注意抽力、證記憶野力、集計算兩書寫頸能力墳、語型言能扇力、睡組織支能力方法10絹-1蚊1項10庸0-啦7悶2婚0-和3倒念雁五個乎字成假語或wo華rd評分跑總分30分文化井水平默（文瓜盲＜16分，容小學獵＜21分，單中學迫＜24分）模認知磚能力↓特點無敏感諸性（80坐-9設0%）高錄，操乓作容題易紗應用劇最廣癡呆簡易凡認知書評價（mi房誠ni巴-c朋og內(nèi)ni鞋ti鑒ve罵a桑ss朝es枕sm荒en淚t，Mi溉ni演-c椅og）方法①聽3個不浩相關末名詞床；②畫鐘襲試驗(cl從oc單k磁dr缸aw蓮in嚴g杠te底st，CD詞T）(2分)讓病舍人畫路一個書所有獸時點趕的鐘選面，見用箭塘頭標地出8:保20，11貝:1棋0快速常門診寫，文杠化水虹平影界響小耗，單謝用效歌度低③復述3個名網(wǎng)詞(3分)評分所總錯分5分，0-量2分出（+），3-情5分表（-）評價絲式效丹度↑簡易岸智能奔狀態(tài)醬評估娛問卷遲（sh孫or紗t筍po穿rt很ab疲le示m杏en求ta篇l開st肺at激us拒q鑼ue授st房誠io瓦na撇ir賢e，SP黑MS眼Q）比MM潛SE簡單舞、易局記、忙方便順、不玩需輔架助器扭具10個問著題斷定向兆力、贏個人峽史、使近記亡憶、伙計算摟力等答錯＞2題認知檢損害分級臨床惡癡呆槳量表（cl慎in就ic厚al萌d切em襖en拜ta陳l忙ra句ti候ng，CD繩R）檢測肥認知蒜功能6大領錦域（籠記憶襯、定燭向、漫判斷隱和解虛決問忘題、社區(qū)鑰事務藝、家狗庭生鞠活和勻愛好造、個窄人照礎料）評價0荒0.廊5紋1診2歷3無租可疑槽輕勝中赴重分型哈欽信斯缺綿血量恒表（Ha侍ch暢is搭ki術i玻sc范he李mi屯c鞭sc貨or聯(lián)e，HI燥S）鑒別AD充or血管突性癡垮呆評分飾每濤項1察or用2分總分AD血管蜜性癡紅呆鳥混殖合13項18怖≤界4舍≥7觸5-衣68項12＜3＞3譫妄多種吵原因饅引起陵的急啟性、陶暫時辜性腦逗功能探障礙軀體忘全身衣性疾北病顱內(nèi)糠疾病精神億認知炸損害睡眠覺障礙醫(yī)源郊手術佩、藥班物定向圖障礙幕、幻袍覺煩躁瘡、言央語散棵亂焦慮變、妄黑想精神勇病院打老年蛾人40筐-6蠻0%綜合極醫(yī)院件老年誤人10印-3潤0%急癥干手術煩老年湊人35悟-6鋼5%IC梅U老年準人70挨-8蠢7%老年泄人并鏈發(fā)癥報↑、碑死亡栗率↑豪（高芹達20比%）護理羨負擔殲↑、林住院隸時間咱↑、吸醫(yī)療惜費↑視為任內(nèi)科熔急癥耐及嶄時識錫別譫妄剝原因朝眾多憲，有鐵些是校致命松的需要醫(yī)對因眾對癥動治療刮才能仰緩解篩查譫妄何評估分量表（Co承nf邁us蒙io央n忙as掩se姥ss壁me翻nt削m微et架ho丟d，CA橋M）危害發(fā)生悠率高2.情感勸狀態(tài)老年育人抑憶郁癥灰常見社區(qū)握老年陵人10檢-2臘0%軀體恩疾病爛老年袍人50襯%篩選墾問題您是準否經(jīng)奔常覺哪得難養(yǎng)過或付憂郁菌？自評老年箱人抑車郁量校表（ge成ri兇at吧ri畜c環(huán)de宣pr財es溜si拿on餐s頑ca殊le，GD徒S）抑郁?？赡芷矫粜l(wèi)感性畏特異獅性GD伴S-焦20懂≥1寸1分84粱%闖9晌5%GD緒S-車15喚≥康7分72華%鵲5常7%GD汁S-帶4咱≥藥1分他評漢密類頓抑先郁量冤表（Ha鈔mi邁lt勉on姻r率at逮in逃g喝sc左al糧e堪fo頌rde宰pr江es羨si食on，HA終MD）＜8分好正梯常8-妨20分倉輕度鍬抑郁20早-3橋5分蠟中好度抑在郁＞35分商重度制抑郁（四靈）社彎會評比估1.社會源功能社會核支持疊系統(tǒng)正式像居縮慧家服粥務、倆養(yǎng)老膠津貼半正君式牲鄰廁里守器望相傳助組大織、壘老年龜大學奧、廟砍會組娘織非正欄式神親慰屬、蘿朋友秒、鄰布居良好殲的社否會支鵲持系強統(tǒng)能好增強聾老年希人的屢適應卵和應練對能臣力照顧阿者負薄擔內(nèi)容矛能箏力、姿工作堵量、承被接鏡受程掙度篩選電問題譜在害照顧點這位鑄老年獄人時勉，您全最擔溉心的痰是什嫂么事密？必要具時可垮用照竟顧者綢負荷勝量表2.居住魯環(huán)境功能芽是老斃年人弦自身遮能力凡和外呈在環(huán)竄境共東同決徑定的↓老年全病醫(yī)撐師必隸須重久視老筍年人柏所處里環(huán)境虛弱撲和有夾活動目障礙扛的老粥年人→拘→家晨庭環(huán)粉境安跡全量襪表增加府門寬盆度、璃設置旨坡度發(fā)→輪欣椅出拐行環(huán)境羽改造核移魄除可愿能導虹致老準年人浩跌倒蒙的物英品（棉如地知毯）安裝黑扶手澇、拉園桿、蛇升降樣馬桶州、防相滑墊窩、電駐話、姿救命脈鈴→強↑安質全性IA萌DL障礙井老年狠人→醫(yī)療灑護理送餐影服務需要志何種狐生活鬼服務焰整適理家減務誕提步供所供需幫左助，救維持潛獨立遠生活盞能力代購冬物品代繳菌稅款環(huán)境辦安全冷性資源卷可利炭用性3.社會扎評估有無英宗教岡或其蠻他信誤仰，短對健神康有懇一定晃的影修響經(jīng)常喉參加釣廟會漆活動陣者死挺亡率統(tǒng)較低住院籮中有怪牧師添的關藝懷可芳提高才治療罷的信圍心預立危意愿壩對老繪年人趟醫(yī)療東服務爪有重波要影絞響事先弓討論茫老年免人對勿醫(yī)療詢需求賴的總服目標便和選墳擇，葬并定龜代理灰人死亡瓜態(tài)度→臨搜終時停是否稈接受公高級奔生命館支持旅（氣刺管插沉管、林呼吸機）盾、費傭用及蟲意義尊重玻患者泊的知尊情權肚和自港主權目的棉幫助龍患者居減輕姿痛苦碌，有在尊嚴博的離道開合理揀利用周醫(yī)療配資源CG示A概念CG匆A內(nèi)容CG快A程序老年績?nèi)藛枬婎}是夜多方鑼面的京，且偶相互頸影響呢，要欣徹底辣評估活一位麥老年啊人是霜費時第費力驢的。壟為了罷使評積估過紡程更垃有效掛，可極采用以下滔方法翠：少而芒精的絮多學怎科團公隊使用溜設計軌良好斤的問目卷，赤在評上估前材填好選擇奪合適圓的篩餃選工得具采用伸有利員于上垮機的賊評估慚表格個案輛管理悶與評泰價過筋程整街合（一肺）尋衫找合關適的摩患者在老敞年人徹中篩侵選出瞞能從CG閣A中獲瘦益者池作為偉調查鐵對象年齡償（＞75歲）多種即慢性舅病老年戴綜合爪征多藥錘合用反復仍住院心理幕問題風（抑膀郁、足癡呆結）社會庭問題娘（獨循居、辟無社英會支番持、難受虐研）通常蛾根據(jù)多學澤科小絲式組制個定調器查問昂卷鉤專館業(yè)人減員進顫行調拼查將獲木得的諷資料哪問需題表麗（可輩隨病蓬情和健診斷礦隨時點修改講）問題春表要可超越拘傳統(tǒng)額疾病告的診貼斷格竟式①短期固或長攪期醫(yī)謊療診框斷和畏問題急性喝疾病慢性黑疾病鐵的急憤性發(fā)瓣作亞急瀉性、很慢性尋疾病老年喊綜合蛾征②影響AD戚L的癥珍狀及撫其危遣險因穴子（俊即使毯不是沫疾病削診斷盾）③社會趙狀態(tài)前、過困去史④需要涉積極逢干預隊或對租將來煩處理讓有影拌響的鵲因素鉛（如遷獨居焰）（二鞋）收涌集資爽料主要準對象黨具盛有復莖雜問頸題或淚可能惡有AD錦L功能父退化哨的高好危老搖年人會診缺目的①明確允目前帖的健磨康問稿題重點岡針對嚇影響嚇預后帶的因忘素珍可屢治性倡問題斥、功勢能狀子態(tài)老年占人最罪佳處惠理草尋忙找可勤治性雀問題葛并加舞以干百預再多膛的康甲復、釀環(huán)境迅改善辛、同滴情心趁都無屋法彌鬼補一盯個遺及漏的星診斷②擬定鋸一個序合理獨可行居綜合育的防推治方鄙案藥物牛、飲梨食、齒運動頓、康稠復、據(jù)心理翻、環(huán)蜓境、飛社會毀等避免仗不同辮專業(yè)客的治鐮療重紛復和枝沖突優(yōu)先哨安排宣主要伶措施箭（短鞏期內(nèi)沾明顯扭見效勇的治鳴療方勿法）50授-7鐘0%老年泳人實蜜施了許防治休計劃煌切實重、可濕行③明作確治否療目級標④判死斷預記后（三走）多紫學科斥小組匪討論（四釣）防惹治計感劃實題施根據(jù)譯擬定競的防鏟治計該劃拆各漠專業(yè)絡人員盟進行輩相關襖治療醫(yī)務圣人員促耐心長指導獲取干療效癥的關泰鍵精患放者積質極參群與家屬械支持供與監(jiān)丸督（五蒙）追散蹤隨違訪程度根據(jù)盒老年懷人問段題仁治療助方式厲隨城訪時嫩間與覽細節(jié)預期昨恢復跳情況無法耕達到宜預期犧目標超分析雞原因勒、調艷整目殘標恢復躲情況超過拋預期肺目標淹調高贊目標拘或提怪前結早束評估衫要點①評估惹對象御必需捐是虛花弱老茄年人②根管據(jù)每要位老侵年人媽具體任情況敞制定霧切實季可行棄的防如治計餐劃③醫(yī)警務人依員和侄家屬點共同捉監(jiān)督言防治倍計劃憐的實駐施斑塊召：心搬血管堡事件呼的核番心問捆題Ni尸ss頓en嫁S置E.曉A芒m節(jié)J倘Ca球rd屠io訴l.震2植00胞0;怠86秘(s匯up蝕pl項):凡12增H-襪17婚H不穩(wěn)軟定心絞國痛心肌栽梗死猝死穩(wěn)定炮性(勞斷力性竊)心絞替痛不穩(wěn)腿