中暑急救流程課件

橫紋肌溶解低鈣低鈉休克、DIC、心衰、腦水腫、MODS中暑死亡的認識2011中暑指南1.中暑判定2.先兆中暑3.輕型中暑4.重型中暑5.中暑并發(fā)癥中暑中暑是指人體在高溫或烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、散熱機能發(fā)生障礙，致使熱能積累所致的以高熱、無汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。研究表明1.當氣溫大于31攝氏度時，便可有中暑發(fā)生。2.老年人多見。3.隨著全球氣候變暖，已經(jīng)習慣于人工恒溫環(huán)境生活工作的人們，由于普遍面臨機體耐熱能力的下降，日常生活中，中暑的發(fā)生率有呈逐漸升高的趨勢。4.至2011年不完全資料統(tǒng)計，中暑的病死率可高達20%～70%。中暑原因環(huán)境因素：高溫、高濕、風速小。自身因素產(chǎn)熱增加熱適應差散熱障礙中暑按癥狀輕重分類

先兆中暑病人常常感到大量出汗、頭暈、眼花、無力，惡心、心慌，氣短，注意力不集中，定向力障礙。體溫常常小于37.5攝氏度。在離開高溫作業(yè)環(huán)境進入陰涼通風的環(huán)境時，短時即可恢復正常。

輕癥中暑病人除有先兆癥狀外，有的表現(xiàn)為體溫升高至38攝氏度以上，皮膚灼熱、面色潮紅；面色蒼白，嘔吐，皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，通常休息后體溫可在4小時內(nèi)恢復正常。

重癥中暑上述癥狀進一步加重。出現(xiàn)皮膚蒼白，出冷汗，肢體軟弱無力，脈細速。血壓下降（收縮壓降至80毫米汞柱以下），呼吸淺快，體溫正?；蜃兓^小，意識模糊或昏厥。劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、嘔吐、面色潮紅、頭溫40攝氏度以上，體溫一般正常，嚴重者昏迷。繼續(xù)發(fā)展為高熱，體溫高達40攝氏度以上，伴有暈厥、皮膚干燥灼熱、頭痛、惡心、全身乏力、脈快、神志模糊、嚴重時引起多臟器損害而死亡。

重癥中暑的治療原則

四早一支持(1)早期快速降溫，使用冰毯、冰帽、酒精擦浴結(jié)合冬眠降溫，使體溫盡快降至正常；(2)早期快速擴溶：以晶體液為主，結(jié)合血漿、蛋白，盡快補足血容量，糾正低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，有研究顯示低鈉血癥如處理不當，病死率高達50％一80％。(3)早期抗凝使用低分子肝素鈉5000U，皮下注射，1次／12h，連續(xù)7d。(4)早期改善微循環(huán)。(5)積極支持臟器功能?？诜a液鹽ORS每日不得超過3000毫升

加水1000ml氯化鈉3.5克葡萄糖20克碳酸氫鈉2.5克氯化鉀1.5克中藥制劑醒腦靜生脈清開靈清開靈注射液40ml或醒腦靜注射液20ml加入生理鹽水500ml靜滴，具有抗腦缺血損傷作用，減輕結(jié)腦缺血再灌注。生脈注射液40~60ml加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，維持有效周圍血容量，預防休克發(fā)生。清熱解毒防暑降溫中暑降溫細則1、降溫A

冰水、酒精敷擦：在頭、頸、腋窩、肘部、腹股溝、用加入少量酒精（5%---10%）的冰水或冷水擦拭全身皮膚。上肢擦拭順序為：自側(cè)頸---肩---上臂外側(cè)---手背；自側(cè)胸---腋窩---上臂內(nèi)側(cè)---肘窩---手心。背部擦拭順序為：自頸下至臀部。膝關節(jié)后等大血管走行處放置冰袋。下肢擦拭順序為：自髂骨沿大腿外側(cè)至足背；自腹股溝沿大腿內(nèi)側(cè)至足內(nèi)踝；自臀下沿大腿后側(cè)經(jīng)腘窩至足跟。B冰水浸?。翰∪瞬捎冒胱P位，浸于含有碎冰塊，水溫在15---16度的冷水中，水面不超過病人的乳頭平面。并隨時控制水溫，保持在15---16度；浸浴每10---15分鐘應將病人抬離水面，測肛溫一次，一般可在20分鐘內(nèi)體溫下降2---4度，如肛溫下降到38度時，即停止浸浴。下降的溫度又回升至39度以上時，可再行浸浴。C體內(nèi)降溫：用4---10度5%葡萄糖鹽水1000ml經(jīng)股動脈向心性注入病人體內(nèi)。用4---10度5%葡萄糖鹽水1000ml注入病人胃內(nèi)。用4---10度5%葡萄糖鹽水1000ml給病人灌腸。D藥物降溫：采用復方氨基比林2ml肌注或消炎痛栓一枚肛塞。2保持呼吸道通暢：昏迷病人采取平臥位，頭偏向一側(cè)，可防止舌后墜堵塞氣道，也便于分泌物從口角流出，避免分泌物吸入呼吸道導致窒息，并及時清除鼻咽分泌物保持呼吸道通暢。3、對有抽搐的病人，在補液充分時可給予按摩或安定10mg靜注或魯米那0.1肌注。4、對有心跳、呼吸停止的病人，立即進行現(xiàn)場心肺復蘇并發(fā)癥處理多器官功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血腦水腫休克持續(xù)腎透析（CRRT)克賽0.4IU皮下注射

20%甘露醇250ml靜滴擴容高溫綜合癥

熱衰竭

熱射病

熱痙攣

由于大量失水和失鹽引起的肌肉疼痛性痙攣由于嚴重脫水和電解質(zhì)紊亂引起的周圍循環(huán)容量不足而發(fā)生虛脫，病情輕而短暫者成為熱昏厥因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙出現(xiàn)高熱，嚴重生理和生化異常重癥中暑并發(fā)癥1肝功能受損轉(zhuǎn)氨酶升高谷丙升高可達2000以上2中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦水腫腦干損傷植物狀態(tài)腦死亡3橫紋肌溶解CK可升至20000以上，但CK-MB相對升高較少，血小板急劇下降，低至30以下，肌酐升高（早期灌注不足）癥狀處理低鈉血癥補充等滲生理鹽水或高滲（3%）鹽水，維持血漿鈉平衡，3%氯化鈉100ml=0.9%氯化鈉77ml+10%氯化鈉23ml低鈣血癥一般補液后自行緩解，如不緩解可靜推葡萄糖酸鈣1克或加入生理鹽水100毫升中靜滴肌肉痙攣保證呼吸道通暢和補液充分的情況下，安定1~2毫克/公斤靜注橫紋肌溶解癥由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細胞內(nèi)的成分進入細胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。局部表現(xiàn)主要是熱痙攣后的肌肉疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，全身表現(xiàn)主要包括全身不適、乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”包括肌痛、乏力和深色尿。橫紋肌溶解癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查肌酸激酶(CK)是反映肌細胞損傷最敏感的指標，不僅用于診斷，還可以反映預后。一般CK在發(fā)生肌肉損傷后12h內(nèi)升高，1～3d達到高峰，3～5d后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進行性的肌肉損傷。岳慧等人報告熱射病、橫紋肌溶解癥治療后好轉(zhuǎn)的病例，入院48h后CK開始下降，而死亡的病例入院后48、60、72h持續(xù)增高，提示血清CK測定可以作為判斷預后的指標。因此要重視血肌酸激酶的檢測和定期觀察。橫紋肌溶解合并急性腎損傷的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高為主。血電解質(zhì)酸堿平衡的變化，急性期主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥以及代謝性酸中毒，恢復期可發(fā)生高鈣血癥。橫紋肌溶解癥治療橫紋肌溶解本身的治療主要是及時、積極地補液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對機體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。橫紋肌溶解治療應早期輸注大量晶體液，補液量可達１０～１２Ｌ／２４ｈ，維持有效循環(huán)血量，改善腎缺血，增加腎小球濾過率，保持尿量在２００～３００ｍＬ／ｈ，患者多存在高血鉀，故應注意避免經(jīng)驗性補鉀。低鈣血癥可自行緩解，除非出現(xiàn)嚴重的癥狀，一般不補充鈣，盲目補鈣可能加重橫紋肌溶解。當尿液偏酸時，靜脈應用５％碳酸氫鈉堿化尿液，使尿ｐＨ值大于６.５甚至大于７.５，可減少亞鐵血紅素的生成從而減輕肌紅蛋白腎毒性。甘露醇可有效促進肌紅蛋白中Ｆｅ２

＋的釋放，減少它對腎小管的直接毒性和管型的形成，并通過利尿作用促進肌紅蛋白的排泄，但大量使用碳酸氫鈉可加重低鈣血癥，甘露醇用量過大可誘發(fā)和加重腎損害。一旦發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少，應及時給予血液凈化治療。如果血肌酐和尿素氮逐漸升高或出現(xiàn)嚴重高鉀血癥，即使尿量無明顯減少，也應給予血液凈化治療。低鈉血癥的處理（1）應對Na+、Cl-、CO2-CP進行綜合分析，如低鈉伴低氯，CO2-CP不低，則應補NaCl為主，輕者用生理鹽水，血Na+低于125mmol/L,用3%NaCl糾正。6ml/（kg·次）可提高血Na+5mmol/L。如血Na+低，CO2-CP低而Cl-不低，則重點補2.5%~4%NaHCO3，可同時糾正低Na+和酸中毒。

（2）對于因Na+低補張力液過多，引起的稀釋性低Na+水中毒，可用20%甘露醇脫水，排除過多水分。

（3）補鈉后要監(jiān)測電解質(zhì)和CO2-CP，補液不當引起低鈉容易糾正，腦性低鈉常難以糾正。

低鈉血癥的處理急性低鈉血癥是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。對這些病人應迅速治療，否則會引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標為每小時使血[Na+]升高2mmol/L?？伸o脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg/h)。如果出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg/h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應嚴密監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。低鈣血癥的處理大量出汗導致細胞外液鈉離子丟失，胞內(nèi)鈉離子出細胞，而鈣離子被交換入胞，從而血鈣降低，骨骼肌收縮。血清蛋白濃度正常時，血清鈣＜2.2mmol/L(8.5mg/dl)，稱為低鈣血癥。低鈣血癥若癥狀明顯，如伴手足搐搦、抽搐、低血壓、心電圖示Q-T間期ST段延長伴或不伴心律失常等，應予立即處理。一般采用10%葡萄糖酸鈣10ml(含Ca2+90mg)稀釋后靜脈注射(大于10min)，注射后立即起作用，必要時可重復使用以控制癥狀。注射過程中應密切監(jiān)測心率，

鑒別診斷熱痙攣癥狀特點：多發(fā)生于大量出汗及口渴，飲水多而鹽分補充不足致血中氯化鈉濃度急速明顯降低時。這類中暑發(fā)生時肌肉會突然出現(xiàn)陣發(fā)性的痙攣的疼痛。

熱衰竭癥狀特點：這種中暑常常發(fā)生于老年人及一時未能適應高溫的人。主要癥狀為頭暈、頭痛、心慌、口渴、惡心、嘔吐、皮膚濕冷、血壓下降、暈厥或神志模糊。此時的體溫正?；蛏晕⑵摺?/p>

日射病癥狀特點：這類中暑的原因正像它的名字一樣，是因為直接在烈日的曝曬下，強烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細胞受損，進而造成腦組織的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐。

熱射病癥狀特點：還有一部分人在高溫環(huán)境中從事體力勞動的時間較長，身體產(chǎn)熱過多，而散熱不足，導致體溫急劇升高。發(fā)病早期有大量冷汗，繼而無汗、呼吸淺快、脈搏細速、躁動不安、神志模糊、血壓下降，逐漸向昏迷伴四肢抽搐發(fā)展；嚴重者可產(chǎn)生腦水腫、肺水腫、心力衰竭等。

連續(xù)性腎替代治療（CRRT）1995年第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議規(guī)定采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法替代受損的腎臟功能的凈化方式即為連續(xù)性腎臟替代治療。通過兩種方式即對流和彌散來達到清除溶質(zhì)的目的，將動脈血或靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中，血漿內(nèi)的水分和溶于其中的中小分子量的溶質(zhì)以對流的方式被清除，亦即靠半透膜兩側(cè)的壓力梯度（跨膜壓力）達到清除水分及溶質(zhì)的目的。小于濾過膜孔的物質(zhì)被濾出（包括機體需要的物質(zhì)與不需要的物質(zhì)），同時又以置換液的形式將機體需要的物質(zhì)輸入體內(nèi)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。中暑急救流程△評估ABC △開放靜脈通路 △心電監(jiān)護及SPO2監(jiān)護△保持呼吸通暢 △評估生命體征 △吸氧△評估神志、瞳孔、肢體活動及各種反射診斷高溫或烈日暴曬環(huán)境中引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，以高熱、無汗及中樞癥狀為主的綜合征。△密切觀察神志，瞳孔，生命體征△病室宜陰涼通風，控制室溫22~25℃△保持呼吸道通暢，合理給氧△靜脈輸液速度：以30~40滴/分鐘為宜，以等滲生理鹽水為主，鈉離子較低時可輸入3%高滲氯化鈉，禁止輸入高滲葡萄糖（10%及50%)△體溫監(jiān)護:降至38℃即終止降溫,

但不讓體溫回升△血壓監(jiān)護:收縮壓維持在90mmHg

以上，以防脫水△血氣分析,電解質(zhì),腎功能監(jiān)測，心肌酶譜、生化監(jiān)測對癥處理：△驚厥：巴比妥類及降溫藥物改為冬眠Ⅰ號△腦水腫△DIC△肺水腫△休克