醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施(質(zhì)量控制方案)【嘔心瀝血整理版】

PAGEPAGE3——醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施（質(zhì)量控制方案)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益.為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“?？?、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。一、指導(dǎo)思想：(一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制.建立患者就醫(yī)從入院到出院,包括門(mén)診醫(yī)療、部門(mén)的日常工作,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí).（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度,將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系:(一）一級(jí)管理部門(mén)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，包括：院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等組織。（二）二級(jí)管理部門(mén):各分管院長(zhǎng).(三）三級(jí)管理部門(mén)：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科.(四)四級(jí)管理部門(mén)：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員.其職責(zé)分述如下:(一）一級(jí)管理部門(mén)職責(zé):1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé):（1改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量.求。定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定.對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議.2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：(1）接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（53、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé):（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。(3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià).(4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。（6)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題.（7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。(8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé):根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范.(3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案.4、藥事管理委員會(huì)職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施,監(jiān)督各科實(shí)施情況修訂目錄。根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃；審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。(5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。5、病案管理委員會(huì)職責(zé)：(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量控制的管理措施。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求.（3)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查.根據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制的具體措施.根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。6、輸血管理委員會(huì)職責(zé)：(1）組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī).（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度.(3）審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理（6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。(二）二級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo),協(xié)助院長(zhǎng)做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。(三）三級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：1、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò)。2、完成部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃,工作安排.3、定期完成各委員會(huì)的安排。4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施.5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況.6、每月在醫(yī)療管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。7、以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。8、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié),提出干預(yù)的措施。9、對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施.（四）四級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：1、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤.2、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。3、按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。4、收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。三、強(qiáng)化個(gè)人自我管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力：醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。（一）對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：1、門(mén)診醫(yī)師:（1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確.（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理.(7）處方書(shū)寫(xiě)合格.(8;c收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院；b、患者拒絕住院需（10)按照門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門(mén)診診斷和最后診按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累.2、住院醫(yī)師：（1)30（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（246）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、（5）24按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（10)及時(shí)填表報(bào)告。(11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng).3、主治醫(yī)師：(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo).（2）24新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁(yè)簽名。（5)31（8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù),24(9）化,并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào).4、主任（副主任）醫(yī)師：(1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī).（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（34812.（4)應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題;②解決主要問(wèn)題的方法.（5）1組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專科用藥。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加.（8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：1、科護(hù)士長(zhǎng)：（1）按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作.(2）對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。(3）組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱巍?4）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。2、接診護(hù)士:（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作.(2)建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士24負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育,同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作.3、治療護(hù)士（1）1（2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。4（3)按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的,做你所寫(xiě)的。（三）藥劑科工作人員質(zhì)量要求:11）認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配.（2)對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。(3)沒(méi)有過(guò)期藥品。2、庫(kù)房藥師：(1)（2)及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收.(3)成藥品的下送。3、臨床藥師:(1）（2)2（3）對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷.(四)檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求:按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行.（五）功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。（六）放射科工作人員質(zhì)量要求:按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行.(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。四、考核內(nèi)容:全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為:（一）門(mén)診醫(yī)療：1、掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。2、首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理,同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷（每月檢查重點(diǎn)為病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量).b、建議?？崎T(mén)診就診.c、收住院。（2）第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng):a、建議?？凭驮\;b、收住院.②新接診醫(yī)師應(yīng):a、收住院;b、門(mén)診治療.（3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng):a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù).（4車送或陪護(hù).（二）病房醫(yī)療：l、24：(1）30（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)(24(3)急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。2、入院三天內(nèi):（1）（2）組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診.31（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4（1）藥物治療：①藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用,注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：(1（2)好轉(zhuǎn)-—專科門(mén)診隨訪。(3要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)死亡——24，l例討論并及時(shí)上交病案.61）（2)好轉(zhuǎn)者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）可出院.(3)未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）(4）管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”.注:1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等.2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄.3、報(bào)告方式:對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科;對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告科主任,由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行.五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度:（一）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行考評(píng)，并將每月考評(píng)結(jié)果以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、計(jì)生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請(qǐng)報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋；歸檔病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理