病理科新的規(guī)章制度模板

病理科新的規(guī)章制度資料內(nèi)容僅供參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系本人改正或者刪除。病理科建設(shè)與管理指南(試行)病理科的工作范疇病理科的設(shè)置及基本條件病理科的設(shè)置病理科人員的數(shù)量病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求病理科的用房病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備專業(yè)參考圖書病理科規(guī)章制度病理科工作制度…………………10病理科人員準(zhǔn)入制度病理科員工健康管理制度病理科消毒隔離及核查制度病理科各級各類人員崗位職責(zé)……病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序病理科標(biāo)本驗收制度不合格標(biāo)本處理制度與程序病理科標(biāo)本檢查和取材制度…………………18病理科查對及工作交接制度………19病理科診斷工作制度及流程……19術(shù)中冷凍病理診斷工作制度及流程細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度與流程……………….21病理科免疫組化及特殊染色工作制度…………病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內(nèi)會診制度……22病理科診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序病理科危急值報告制度及流程…………………24病理科與臨床科室溝通制度與流程…………………臨床病理討論會………病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度……………….病理科院際病理會診制度病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度病理科尸體解剖工作制度……………病理科資料檔案管理制度病理科切片、涂片借閱制度病理科工作量統(tǒng)計制度病理科教學(xué)、科研管理制度病理科進(jìn)修、實習(xí)人員管理制度病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度病理科危險化學(xué)品管理制度……32病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度病理科設(shè)備管理制度病理科設(shè)備使用制度及程序病理科生物安全管理制度病理科實驗室生物安全小組職責(zé)病理科實驗室生物安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案病理科主任生物安全職責(zé)病理科技術(shù)組長生物安全職責(zé)病理科技師生物安全職責(zé)病理科實驗室人員準(zhǔn)入制度病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓(xùn)和考核制度病理科實驗室人員健康監(jiān)護(hù)制度病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度病理科實驗室生物安全自查制度病理科實驗室設(shè)備檢測、維護(hù)制度病理科實驗室生物安全防護(hù)制度病理科實驗室操作安全規(guī)程病理科生物病理樣本管理制度病理科醫(yī)療廢物管理制度及處理流程……………44病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序………45病理科保密制度病理科實驗室安全與環(huán)境保護(hù)病理科質(zhì)量管理制度……病理科全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度病理科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)………………病理科質(zhì)量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責(zé)病理科差錯事故登記制度免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)急預(yù)案冰凍檢查應(yīng)急預(yù)案病理科意外事件處理與報告制度病理科緊急情況處理規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案病理科火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案病理標(biāo)本處理意外緊急預(yù)案病理科醫(yī)療安全(不良)事件報告制度病理科安全保衛(wèi)制度病理科服務(wù)承諾(便民措施)病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程標(biāo)本采集、送檢及固定要求…………………病理科申請單填寫規(guī)范…………………病理科診斷規(guī)范……………………62病理科技術(shù)操作規(guī)范………………69病理科標(biāo)本檢查和取材操作常規(guī)…………………對蠟塊、切片、記錄單三項核正確規(guī)定與程序………………細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范…………………細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范……………病理科尸檢操作規(guī)范………………參加尸檢病理醫(yī)師和技術(shù)人員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序……尸體檢驗病理診斷報告特殊染色(組織化學(xué)染色)規(guī)范特殊染色技術(shù)員培訓(xùn)、授權(quán)的規(guī)定與程序特殊染色實驗室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程免疫組織化學(xué)技術(shù)員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序免疫組織化學(xué)操作規(guī)范與程序本實驗室每種免疫組織化學(xué)染色的操作規(guī)程免疫組織化學(xué)染色和結(jié)果判讀…106分子病理檢測病理科室內(nèi)質(zhì)量控制病理科室間質(zhì)量評價參加評價活動項目的目錄/清單參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃參加國家級間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃病理科建設(shè)與管理指南衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕31號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理,促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī),我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》(以下簡稱《指南》),現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求,加強(qiáng)對病理科的建設(shè)和管理,不斷提高病理診斷水平。當(dāng)前條件尚不能達(dá)到《指南》要求的醫(yī)院,要加強(qiáng)對病理科的建設(shè),增加人員,配置設(shè)備,改進(jìn)條件,健全制度,嚴(yán)格管理,逐步建立規(guī)范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建設(shè)與管理指南(試行)第一章總則第一條為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理,促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展,提高病理診斷水平,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī),制定本指南。第二條設(shè)置病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指南建設(shè)和管理。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室,負(fù)責(zé)對取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本,經(jīng)過大致和顯微鏡觀察,運用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析,結(jié)合病人的臨床資料,做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。第四條因診斷需要取自人體的組織應(yīng)按病理送檢項目要求,及時完整送病理科檢查。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病理科應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置,統(tǒng)一管理。第六條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理,保證病理科按照安全、準(zhǔn)確、及時、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的原則,開展病理診斷工作。第二章執(zhí)業(yè)條件第七條病理科應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。第八條二級綜合醫(yī)院病理科至少應(yīng)當(dāng)設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室;三級綜合醫(yī)院病理科還應(yīng)當(dāng)設(shè)置接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項目相適應(yīng)的場所、設(shè)施等條件。第九條病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備,承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。第十條病理科專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷,并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1－3年?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格,并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理技師只負(fù)責(zé)病理技術(shù)工作,不得參與取材,不得出具病理診斷報告。第十一條病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,長期從事臨床病理診斷工作;三級醫(yī)院病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第三章質(zhì)量控制第十二條病理科應(yīng)當(dāng)建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程,并嚴(yán)格遵守執(zhí)行,保證病理診斷質(zhì)量。第十三條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理,認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控,指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。按規(guī)定參加室間質(zhì)評。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理科的質(zhì)量控制與管理,醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常管理職能。第十四條病理科應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的檢查項目和技術(shù)方法開展病理診斷,不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術(shù)方法。新開展的檢查項目和技術(shù)方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。第十五條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理診斷報告的管理,有效保護(hù)患者隱私,并負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋說明。第十六條病理診斷報告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容:(一)病理號,送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位,門診病歷號和(或)住院病歷號。(二)大致描述、鏡下描述(選擇性)和病理診斷。(三)其它需要報告或建議的內(nèi)容。(四)報告醫(yī)師簽名、報告時間。第十七條病理診斷報告正副本應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語,其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理檔案的保存和管理,其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為,陰性涂片保存期限為1年,組織標(biāo)本保存期限為報告發(fā)出后2周。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理和會診管理的相關(guān)規(guī)定,建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。第二十條病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定,對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。第二十一條病理科應(yīng)當(dāng)對開展的各種技術(shù)或檢測項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制,出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時應(yīng)當(dāng)及時查找原因,采取糾正措施,并詳細(xì)記錄。第二十二條病理科應(yīng)當(dāng)制定病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理的程序,及時發(fā)現(xiàn)差錯,分析產(chǎn)生的原因,防止再次發(fā)生。第二十三條病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄,包括標(biāo)本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn),室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評結(jié)果等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。第四章安全管理第二十四條病理科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護(hù)條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定,做好危險化學(xué)品和生物安全管理。第二十五條病理科應(yīng)當(dāng)對工作人員進(jìn)行上崗前的安全教育,并定期進(jìn)行危險化學(xué)品、生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)。第二十六條病理科應(yīng)當(dāng)按照生物防護(hù)級別配備必要的安全設(shè)備和個人防護(hù)用品,保證工作人員能夠正確使用。第二十七條病理科的建筑設(shè)計應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并與其危險化學(xué)品、生物安全防護(hù)級別相適應(yīng)。第二十八條病理科應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好和加強(qiáng)有害樣品損害的預(yù)防與控制工作。第二十九條病理科應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物,并按照規(guī)定處理有害化學(xué)液體。第三十條病理科應(yīng)當(dāng)制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。第五章監(jiān)督管理第三十一條衛(wèi)生行政部門能夠設(shè)置臨床病理質(zhì)量控制中心或者其它有關(guān)組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的質(zhì)量和安全管理進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質(zhì)量控制中心或者其它組織開展的檢查和指導(dǎo)予以配合,不得拒絕和阻撓,不得提供虛假材料。第六章附則第三十三條本指南由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第三十四條本指南自發(fā)布之日起執(zhí)行。病理科的工作范疇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室,負(fù)責(zé)對取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本,經(jīng)過大致和顯微鏡觀察,運用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析,結(jié)合病人的臨床資料,做出疾病的病理診斷;具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。為促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展,提高病理診斷水平,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起到重要的保障與支持作用。具體工作包括:活檢標(biāo)本包括切取、鉗取及穿刺活檢的病理組織學(xué)診斷;細(xì)胞病理學(xué)診斷,包括脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)診斷;術(shù)中快速病理診斷,原則上三級醫(yī)院病理科開展;特殊染色和免疫組織化學(xué)染色,原則上二級以上醫(yī)院病理科開展;三級醫(yī)院病理科應(yīng)開展分子病理學(xué)檢測;有條件的病理科應(yīng)開展尸體解剖;病理科應(yīng)參加醫(yī)院的多科討論會和臨床病理討論會;三級醫(yī)院病理科應(yīng)能開展院際病理會診工作;三級醫(yī)院病理科應(yīng)承擔(dān)病理教學(xué)工作;病理科應(yīng)積極開展科研工作。附我院病理科開展的服務(wù)項目1.承擔(dān)門診和住院病人的各項病理及細(xì)胞學(xué)檢查,為臨床提供相應(yīng)的診斷依據(jù)。2.承擔(dān)下級醫(yī)院送檢標(biāo)本的檢驗和會診工作。3.參與醫(yī)院、臨床科室及本科組織的科研工作。4.不斷開展和更新病理技術(shù)和檢查項目,跟上科技形勢步伐。5.具體項目是:常規(guī)病理診斷快速冰凍切片診斷細(xì)胞學(xué)診斷免疫組織化學(xué)染色病理科的設(shè)置及基本條件病理科是一個專業(yè)性強(qiáng),技術(shù)含量和業(yè)務(wù)水平要求極高的科室,為保證醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和質(zhì)量,首先須集中設(shè)置,統(tǒng)一管理,并應(yīng)在人員、房屋和設(shè)施諸方面給予病理科大力支持。特別要布局合理、分區(qū)(生物污染區(qū)、化學(xué)污染區(qū)、相對清潔區(qū))清楚,排風(fēng)、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。(一)病理科的設(shè)置不宜強(qiáng)求達(dá)不到一定軟、硬件條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立病理科。原則上年病理檢查例數(shù)少于例(不包括細(xì)胞學(xué))者不宜建立病理科;未設(shè)立病理科的醫(yī)院,其病理診斷任務(wù)應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門協(xié)調(diào),送有資質(zhì)的病理科承擔(dān);或根據(jù)地域條件等實際情況,采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決,具體應(yīng)由省級病理質(zhì)控中心和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門共同協(xié)調(diào);醫(yī)療機(jī)構(gòu)若新成立病理科,應(yīng)由省級病理質(zhì)控中心根據(jù)當(dāng)?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要,對申請醫(yī)院的病理科人員、設(shè)備等條件進(jìn)行評估,并將評估結(jié)果反饋給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門,作為決策的依據(jù);原則上三級甲等綜合醫(yī)院的常規(guī)病理組織學(xué)診斷應(yīng)≥8000例(次)/年,三級乙等綜合醫(yī)院≥4000例(次)/年,二級醫(yī)院應(yīng)≥例(次)/年;開設(shè)病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療項目中必須有”病理科”的登記;醫(yī)院病理科應(yīng)獨立建制,一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)只允許設(shè)置一個病理科。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求,提倡病理科發(fā)展亞?？苹?包括細(xì)胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、婦科病理、眼科病理、皮膚病理等。病理科以外的其它科室及其下屬的實驗室不得從事病理檢查及診斷工作。(二)病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件,各級醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求,選派素質(zhì)優(yōu)良的有資質(zhì)人員從事病理工作。病理科應(yīng)按照實際工作量配備足夠的病理醫(yī)師、病理技術(shù)員和其它輔助人員等,承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)適當(dāng)增加工作人員。病理科人員配備的數(shù)量,原則上應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的床位數(shù)量及醫(yī)院的級別而確定。病理醫(yī)師按照每100張床位1～2名配備,同時按1:1的比例配備技術(shù)人員,還應(yīng)配備資料管理和相關(guān)輔助人員;醫(yī)療機(jī)構(gòu)因教學(xué)、科研、病理?？苹伴_展新業(yè)務(wù)的需要,病理醫(yī)師和技術(shù)人員的人數(shù)也應(yīng)適當(dāng)增加;技術(shù)員與醫(yī)師必須分工明確,不得相互兼職;二級醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報告的資格;三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報告的資格;至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報告的資格。(三)病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求病理醫(yī)師首先應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè),必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊病理醫(yī)師資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格;病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷(病理檢驗或分子生物學(xué));術(shù)中快速病理診斷的醫(yī)師應(yīng)由具有較豐富診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。沒有病理執(zhí)業(yè)證書和病理專業(yè)技術(shù)任職資格的人員不能出具病理診斷報告,包括細(xì)胞病理學(xué)報告。病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、病理醫(yī)師注冊資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格;出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或規(guī)范化病理專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn),并考核合格;病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間,對小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷,原則上均需經(jīng)過上級醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報告;開展?？撇±碓\斷(如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理檢查等)者,應(yīng)另行?？撇±砼嘤?xùn)3～6個月以上;術(shù)中快速病理診斷工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān),無條件者也可由高年資主治醫(yī)師(5年以上主治醫(yī)師聘任資格)承擔(dān),以上人員需經(jīng)過快速冰凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不可強(qiáng)行要求病理科開展此項工作,若需要應(yīng)請上級醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會診;病理科主任一般應(yīng)由具有醫(yī)學(xué)專科以上學(xué)歷和病理學(xué)副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,從事臨床病理診斷工作以上的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng);病理科技術(shù)人員,應(yīng)具有中專以上相應(yīng)的學(xué)歷,并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)訓(xùn)練方可上崗;必須加強(qiáng)對病理醫(yī)師和病理技術(shù)人員的繼續(xù)教育,每年需達(dá)到要求的繼續(xù)教育學(xué)分。(四)病理科的用房病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房。1.三級甲等醫(yī)院病理科工作用房面積應(yīng)≥M2,三級乙等醫(yī)院和三級?？茟?yīng)≥1000M2,二級醫(yī)院病理科用房應(yīng)≥2．病理科應(yīng)布局合理,符合生物安全的要求,污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰,最好有緩沖區(qū)。3．二級醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)本接收室、標(biāo)本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、免疫組化室、細(xì)胞學(xué)制片室、病理診斷室、病理檔案室和標(biāo)本存放室;4．三級醫(yī)院病理科除二級醫(yī)院的要求外,還應(yīng)設(shè)冰凍切片室、組織化學(xué)染色室、分子病理室、會診室、電腦管理室、資料室、學(xué)術(shù)活動室、倉庫等;教學(xué)基地應(yīng)有獨立的進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)工作室;5．應(yīng)有獨立的淋浴間和淋浴設(shè)備;6．標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備;7．開展尸檢的病理科應(yīng)有配套設(shè)施。(五)病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備病理技術(shù)室應(yīng)有必須的儀器設(shè)備,盡量減少手工操作,以保證制片質(zhì)量。病理診斷室應(yīng)有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和圖文報告與信息管理系統(tǒng),以保證規(guī)范的報告打印、傳輸及臨床病理討論會、遠(yuǎn)程病理會診的需要。1.病理技術(shù)室應(yīng)有以下設(shè)備:高質(zhì)量石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、自動脫水機(jī)、自動染色機(jī)、組織包埋機(jī)、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、液基細(xì)胞制片設(shè)備、恒溫箱、烘烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等2.病理科醫(yī)師每人配雙目光學(xué)顯微鏡并裝備多人共覽顯微鏡顯微攝影及投影設(shè)備等;3.病理取材室:有直排式專業(yè)取材臺、專用標(biāo)本存放柜、大致及顯微照相設(shè)備、電子稱、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等;4.免疫組化室:實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等,有條件者可配備全自動免疫組化染色機(jī);5.與手術(shù)室間需有傳真設(shè)備,有條件者與手術(shù)室間安裝可視對講設(shè)備,方便手術(shù)醫(yī)生與病理醫(yī)生直接溝通;6．資料室有專用切片及蠟塊存放柜,有條件者設(shè)置物流傳輸系統(tǒng);7．三級醫(yī)院還應(yīng)有分子病理檢測設(shè)備,如PCR儀、雜交儀、流式細(xì)胞儀、基因測序儀、低溫冰箱等;8．有條件者可配置電鏡、超薄切片機(jī)、切片數(shù)字化掃描儀等。(六)專業(yè)參考圖書病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科,所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應(yīng)提供至少十冊以上病理科專用工具書并及時更新,包括中華外科病理學(xué)、阿克曼外科病理學(xué)、診斷病理學(xué)、WHO腫瘤病理學(xué)分類、細(xì)胞病理學(xué)、組織病理染色技術(shù)等及?？撇±韰⒖紩?。病理科規(guī)章制度病理科工作制度嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律,不遲到不早退,病事假需有假條,根據(jù)權(quán)限經(jīng)院或科主任簽字后方有效。保持通訊通暢,如工作需要,能隨叫隨到。保持工作環(huán)境衛(wèi)生、整潔,上班時間佩帶胸卡,不得在工作間吸煙,吃東西,聊天,接待客人,存放私人物品。按時召開并參加科務(wù)會,及時傳達(dá)、落實醫(yī)院各種會議和文件的精神,不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足,在科室內(nèi)部營造質(zhì)量為先,服務(wù)為要,精益求精,積極向上的工作氛圍。與兄弟科室之間團(tuán)結(jié)協(xié)作,互相支持,及時溝通。嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作,完善流程管理,堅持各種交接、查對及復(fù)驗制度,并詳細(xì)記錄。保證常規(guī)病理診斷正確率≥95％,冰凍切片診斷正確率≥90％,切片優(yōu)良率≥90%?？仆馊藛T借用切片需辦理借用手續(xù),蠟塊不外借,保證病理檔案資料保管完好率100％。病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書,病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的病理醫(yī)師簽發(fā),疑難診斷及時送交上級醫(yī)師會診。報告單有診斷醫(yī)師簽字方為有效。一般常規(guī)報告時間為:細(xì)胞學(xué)檢查2個工作日;活組織檢查3個工作日;切除標(biāo)本檢查5個工作日;疑難病例,需做特殊染色,免疫組化染色或脫鈣的病理,根據(jù)具體情況延后報告時間。術(shù)中快速冰凍切片30分鐘內(nèi)完成,需提前一天預(yù)約,患者或其家屬須簽署知情同意書。尸檢病例須有相關(guān)行政部門委托函、家屬申請書、死亡證明、詳細(xì)的臨床病歷,并簽署家屬知情同意書后方可進(jìn)行。積極參加全國、全省及醫(yī)院組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座和讀片會,科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按計劃定期進(jìn)行并考核。加強(qiáng)對進(jìn)修生和實習(xí)生的管理,建立學(xué)習(xí)檔案,并針對每人學(xué)習(xí)時間及內(nèi)容的不同,安排專人負(fù)責(zé)帶教。工作中嚴(yán)格要求,耐心指導(dǎo),保證學(xué)習(xí)質(zhì)量。辦公用品的領(lǐng)取和儀器使用、保養(yǎng)及試劑購買、使用等有專人負(fù)責(zé)并有記錄。病理收費符合國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。病理科人員準(zhǔn)入制度病理科工作人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷和資質(zhì),相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識及工作經(jīng)驗,熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能,并持有我省相關(guān)上崗證。從事病理科工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢并體檢合格。所有工作人員必須接受相關(guān)生物安全知識、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的方法和操作規(guī)程,能獨立進(jìn)行操作和結(jié)果的處理,分析和解決工作中的一般技術(shù)問題,有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù),掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處理原則和上報程序。工作人員在下列情況下進(jìn)入工作區(qū)需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意:身體出現(xiàn)開放性損傷;患發(fā)熱性疾病;呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況;正在使用免疫抑制劑;妊娠。外單位來病理科參觀、學(xué)習(xí)人員進(jìn)入科室應(yīng)經(jīng)院相關(guān)部門批準(zhǔn)并遵守科室生物安全相關(guān)規(guī)章制度。經(jīng)過培訓(xùn)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況,了解所從事工作的生物安全風(fēng)險,接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識和技術(shù),個體防護(hù)方法等,熟悉崗位所需消毒知識和技術(shù),了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處理原則。病理科員工健康管理制度實驗室人員體檢制度:新從事本科室工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢,不符合崗位健康要求者不得從事相關(guān)工作。保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作,發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時,不宜再從事致病性病原微生物的相關(guān)工作。負(fù)責(zé)人在批準(zhǔn)外來學(xué)習(xí)、工作人員進(jìn)入實驗室前應(yīng)了解其健康狀況,必要時安排進(jìn)行臨時性體檢。實驗室人員免疫預(yù)防制度:實驗室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進(jìn)行免疫接種和預(yù)防性服藥。實驗室可根據(jù)工作開展情況對各類人員進(jìn)行必要的臨時性免疫接種和預(yù)防性服藥。發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行必要的應(yīng)急免疫接種或預(yù)防性服藥。發(fā)生事故后的人員管理:發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應(yīng)制度進(jìn)行相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)臨時性調(diào)離崗位。臨時調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢,體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后方可上崗。發(fā)生重大感染事故后,由醫(yī)務(wù)部采取有效措施盡量控制人員感染范圍。病理科消毒隔離及核查制度科室布局合理,污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確,有緩沖區(qū)。各區(qū)拖布應(yīng)標(biāo)示清楚,分開清洗、懸掛晾干,每周用消毒液浸泡消毒處理。室內(nèi)污染區(qū)應(yīng)每日進(jìn)行紫外線消毒,空氣每天紫外線照射消毒1～2次,每次30分鐘,有記錄。物體表面、工作臺、地面、使用后的醫(yī)療器械等可用過氧乙酸或含氯消毒劑進(jìn)行擦拭或浸泡消毒,有記錄。上班時要衣帽整齊,下班、就餐、開會、外出等應(yīng)脫去工作服。工作服、手術(shù)衣要定期清洗、消毒,處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。大致標(biāo)本檢查室、尸檢室和大致標(biāo)本檢查臺、尸檢臺需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒,避免院內(nèi)交叉感染。臨床送檢標(biāo)本應(yīng)入10％中性福爾馬林液中浸泡固定。傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒,以防污染外環(huán)境。固定液不少于標(biāo)本體積的7-10倍。處理標(biāo)本時要穿手術(shù)衣,帶帽子及鞋套等。處理后及時沐浴,注意自身安全保護(hù)。傳染病人尸體或烈性傳染病人尸體解剖時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒和處理。工作人員應(yīng)戴口罩、帽子、手套、防水隔離衣。尸檢后要徹底進(jìn)行終末消毒。病理標(biāo)本和尸檢后組織器官及其它廢棄物應(yīng)放入專用不透水密閉容器或?qū)Ｓ盟芰洗鼉?nèi),按醫(yī)療廢棄物焚燒處理。院感科定期檢查。病理科各級各類人員崗位職責(zé)病理科主任(副主任):科主任在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病理科各項業(yè)務(wù)和行政管理工作。負(fù)責(zé)制定本學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計劃,不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,并組織實施、督促檢查,定期總結(jié)匯報。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、履行各級崗位責(zé)任。經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,防止差錯事故,避免醫(yī)療糾紛。負(fù)責(zé)科室人才梯隊培養(yǎng),組織安排科內(nèi)人員及進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核,負(fù)責(zé)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的選派。組織開展科學(xué)研究工作,制定科研計劃,定期督促檢查。開發(fā)引進(jìn)新技術(shù),不斷提高本科的技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。參加院內(nèi)會診和臨床病理討論會,經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系,不斷改進(jìn)工作。定期主持科內(nèi)集體讀片和外院病例會診,解決復(fù)雜、疑難病例診斷問題,審核簽發(fā)重要病理報告。督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管,完善登記、統(tǒng)計工作。督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)分管的工作。病理科主任醫(yī)師(副主任)醫(yī)師:在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)科室日常外檢、科研、教學(xué)、技術(shù)培訓(xùn)工作,參與制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和科室工作計劃。督促下級醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范,防止差錯事故,避免醫(yī)療糾紛。參加疑難病例和外院病例會診,參加科內(nèi)集體讀片,簽發(fā)重要病理報告。負(fù)責(zé)外檢報告的復(fù)驗,指導(dǎo)下級醫(yī)生解決外檢中的疑難問題。組織帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行尸解工作,簽發(fā)尸檢報告。組織臨床病理討論會,提高臨床醫(yī)療水平。積極開展科學(xué)研究,了解國內(nèi)外本專業(yè)的進(jìn)展,開展新技術(shù)新工作,撰寫論文,促進(jìn)提高本科技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。認(rèn)真做好本科室下級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習(xí)學(xué)生的帶教工作,接受培養(yǎng)和輔助臨床培養(yǎng)研究生。病理科主治醫(yī)師:在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正(副)主任醫(yī)師的指導(dǎo)下,分擔(dān)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作,并具體指導(dǎo)下級人員工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范,保證日常工作質(zhì)量,防止差錯事故。負(fù)責(zé)外檢、細(xì)胞學(xué)檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等病理常規(guī)工作,簽發(fā)常規(guī)病理報告。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,參加尸檢操作,并做出初步診斷。參加會診及臨床病理討論會。承擔(dān)科內(nèi)科研、教學(xué)任務(wù),學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù),開展新工作,做好資料積累,及時總結(jié)經(jīng)驗,撰寫論文。指導(dǎo)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。病理科住院醫(yī)師:在科主任和上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度,防止差錯事故,發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師請示報告。負(fù)責(zé)外檢標(biāo)本的檢查、描述、取材及初步診斷。定期清理標(biāo)本,并保存有價值的標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請上級醫(yī)師復(fù)驗。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)尸檢操作和尸檢材料的整理。認(rèn)真執(zhí)行查對制度,發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床聯(lián)系并向上級醫(yī)師匯報。參加臨床病理討論會,做好會前準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)討論記錄并整理存檔。認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識及國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù),參加科研和教學(xué)工作。病理科主任(副主任)技師:在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)病理技術(shù)方面的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,防止差錯事故。負(fù)責(zé)高難度的病理制片、尸解技術(shù)操作及處理較復(fù)雜的技術(shù)問題。了解國內(nèi)外病理技術(shù)的進(jìn)展,引進(jìn)新技術(shù),拓展新業(yè)務(wù),進(jìn)行科學(xué)研究,撰寫論文。密切配合各級醫(yī)師完成外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。負(fù)責(zé)下級技術(shù)人員和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)的管理及貴重儀器的使用、保管、維修,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。病理科主管技師:在科主任及上級技師領(lǐng)導(dǎo)下工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,防止差錯事故。負(fù)責(zé)難度較高的病理制片、尸解技術(shù)操作及處理較復(fù)雜的技術(shù)問題。負(fù)責(zé)免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術(shù)工作,加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),不斷提高技術(shù)水平。密切配合各級醫(yī)師完成外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。負(fù)責(zé)下級技術(shù)人員和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),技術(shù)指導(dǎo)工作。負(fù)責(zé)儀器的使用、保管與維修,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。病理科技師:在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)范,防止差錯事故。負(fù)責(zé)常規(guī)病理技術(shù)工作,包括常規(guī)切片、冰凍切片、細(xì)胞涂片的制作和染色。參加組織化學(xué)、免疫組化、免疫熒光等技術(shù)工作,積極配合科研和教學(xué)。負(fù)責(zé)低年資技術(shù)人員和進(jìn)修人員的技術(shù)指導(dǎo)工作。協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸解。分工負(fù)責(zé)貴重儀器的保管維修,發(fā)現(xiàn)問題及時處理或報告。負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的裱裝及制作。病理科技士:在科主任和上級技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范,完成好病理切片、染色等常規(guī)工作,保質(zhì)保量,防止差錯事故。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),不斷提高技術(shù)水平,協(xié)助進(jìn)行尸體解剖和科研工作,學(xué)習(xí)特殊染色技術(shù)。參加病理標(biāo)本的裱裝,按時清理標(biāo)本。負(fù)責(zé)藥品、器材、試劑及辦公用品的領(lǐng)取與保管病理科資料員:在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)資料室的一切保管工作,科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借,切片借出須嚴(yán)格履行相關(guān)手續(xù)。及時清點、整理標(biāo)本送檢單、蠟塊和切片,按序擺放,不得遺失。收取標(biāo)本時嚴(yán)格”三查七對”,及時加入固定液固定。并給門診病人出具標(biāo)本接收單,填明具體取報告日期。及時登記,按規(guī)定收費?；颊呷蟾鏁r,應(yīng)耐心解答各種詢問,并由收取者在報告簽收薄上簽字。按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù),如遇特殊情況應(yīng)及時向科室領(lǐng)導(dǎo)匯報解決或說明原因。每月按時統(tǒng)計工作量并核對報送醫(yī)院各相關(guān)科室。病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃為提高病理科人員診斷水平保持科室持續(xù)良性發(fā)展杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生現(xiàn)計劃如下:定期安排人員附上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí);技術(shù)人員在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術(shù);病理科診斷組或技術(shù)組學(xué)習(xí)期間,在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加取材、初步診斷、復(fù)診;每月進(jìn)行業(yè)務(wù)講座一次;積極參加濟(jì)南市每月一次的疑難病理讀片會,開闊視野;積極參加省、國家級病理學(xué)術(shù)會1-2次;鼓勵科室職工搞科研和論文寫作。病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度為進(jìn)一步提高病理醫(yī)師的診斷水平,完成階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務(wù),實現(xiàn)科室人才梯隊的規(guī)范化建設(shè),科室對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實行專業(yè)水平定期考核制度。住院醫(yī)師考核:住院醫(yī)師在5年的兩個階段考核培訓(xùn)中,每年學(xué)習(xí)結(jié)束由科室進(jìn)行專業(yè)理論及技能考核,考核合格后進(jìn)入下一年培訓(xùn),不合格者需要再培訓(xùn),再考核。每個階段完成后參加全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核,考核合格后,進(jìn)入下一階段培訓(xùn),不合格者延長一年的培訓(xùn),再考核。主治醫(yī)師考核:完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)過全國衛(wèi)生中級專業(yè)技術(shù)職稱考核后,進(jìn)入主治醫(yī)師培訓(xùn)(亞?？婆嘤?xùn)),由科室統(tǒng)一安排階段培訓(xùn)計劃,每年培訓(xùn)結(jié)束后再經(jīng)科室統(tǒng)一考核,考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核,不合格者需再培訓(xùn)再考核。副主任醫(yī)師考核:完成主治醫(yī)師培訓(xùn)并經(jīng)過副主任醫(yī)師晉升后,進(jìn)入高級職稱培訓(xùn)周期,除能夠熟練掌握大病理的診斷外,還應(yīng)掌握1-2系統(tǒng)疑難病例的診斷,完成下級醫(yī)師的培養(yǎng),指導(dǎo)下級醫(yī)師完成科研和教學(xué),科室每年對階段完成工作進(jìn)行考核,考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核,不合格者需再培訓(xùn)再考核。病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序病理科對病理技術(shù)人員實行分級授權(quán)管理制度;病理技術(shù)人員應(yīng)具有中專以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷,并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn);具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員從事制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化及組織化學(xué)、分子檢測和電鏡制片等工作;病理技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)崗位培訓(xùn)并考核合格后,由科主任(主管職能部門委托)進(jìn)行相應(yīng)崗位授權(quán);考核不合格人員需再培訓(xùn),合格后方可授權(quán);科室每年對病理技術(shù)人員進(jìn)行技能考核,重新再評價,合格者給予再授權(quán);不合格者,須重新進(jìn)行培訓(xùn),合格者再授權(quán)。病理科標(biāo)本驗收制度病理科登記人員在接收標(biāo)本時,必須仔細(xì)檢查送檢標(biāo)本和申請單上所填寫的內(nèi)容,與送檢人員一起嚴(yán)格核查,合格后才可簽收;并根據(jù)標(biāo)本的類型進(jìn)行分類編號,登記。為了查找方便可在組織病理標(biāo)本編號前冠以”B”字母(Biopsy);在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本編號前冠以”C”字母(Cytology);在尸檢標(biāo)本編號前冠以”A”字母(Autopsy)。標(biāo)本的類型有:組織病理標(biāo)本包括:外科手術(shù)切除標(biāo)本、內(nèi)窺鏡標(biāo)本(胃黏膜,腸黏膜,支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等)、穿刺標(biāo)本(肝穿標(biāo)本和腎穿標(biāo)本等)。細(xì)胞學(xué)病理標(biāo)本包括:細(xì)針穿刺涂片、胸腹水等體液標(biāo)本、痰、宮頸刮片等。尸體標(biāo)本。接收時認(rèn)真查看以下內(nèi)容:標(biāo)本是否放入容器內(nèi),容器中是否有雜物,容器上是否貼有標(biāo)簽。標(biāo)本是否完整,有否存在主要病灶被事先挖取或一個標(biāo)本被分送兩個單位(不允許本院標(biāo)本無故送往外院或隨便丟棄)。固定液量是否充分,有否標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯誤地使用非固定液浸泡,及時更換不合格的固定液或加入足量固定液。申請單是否清潔,填寫是否完整,字跡是否工整,有否重要項目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡單。申請單填寫內(nèi)容是否與標(biāo)本相符,與標(biāo)本瓶簽上的姓名、性別、住院號、送檢科室、床號、有無標(biāo)本、標(biāo)本種類及數(shù)量等是否一致;核實無誤后,進(jìn)行分類編號、登記或用微機(jī)錄入,和送檢者交接、雙簽字確認(rèn)驗收。大標(biāo)本,可在不影響主要病灶的情況下測量、描述并剖開固定,并適當(dāng)添加固定液,繼續(xù)固定。凡有以上1～6項情況之一者,應(yīng)及時責(zé)其更正或退回?？捎涗浽搯栴},按要求呈報醫(yī)務(wù)科。不合格標(biāo)本處理制度與程序不合格病理標(biāo)本:申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理科。申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合。標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)記。申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清。申請單中漏填重要項目。標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等。標(biāo)本過小,不能或難以制作切片。其它可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。以上情況視為送檢標(biāo)本不合格。不接收的不合格申請單和不合格標(biāo)本,并當(dāng)即返回申請醫(yī)師,不予存放,由病理科接收人員負(fù)責(zé)記錄,匯總后定期上報醫(yī)務(wù)科。不合格標(biāo)本再送檢:(1)按照正常標(biāo)本核對制度進(jìn)行交接,不合格標(biāo)本按以上處理。(2)在病理申請單注明。(3)接受醫(yī)務(wù)科定期檢查病理科標(biāo)本檢查和取材制度病理醫(yī)師經(jīng)過肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本,判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系,然后挑選有代表性的部位取材,做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范,以保證診斷的準(zhǔn)確性,提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其它與治療、估計預(yù)后相關(guān)的信息。標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān);核對申請單編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符,申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)記和雙核對;取材前仔細(xì)閱讀申請單中的內(nèi)容,初步判斷病變的性質(zhì),做到對病變心中有數(shù);標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行;應(yīng)當(dāng)對大致標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的觀察,并有相應(yīng)的文字記錄;應(yīng)有取材記錄單,取材結(jié)束后必須核對組織塊,并在記錄單上標(biāo)示;隨后記錄單交技術(shù)室,供切片染色后核對使用;組織塊應(yīng)該每塊分別編號,一一對應(yīng);取材后剩余的標(biāo)本應(yīng)妥善保存,保存至病理報告發(fā)出后的2周;剩余的病理標(biāo)本和標(biāo)本容器屬于醫(yī)療廢棄物,應(yīng)按照專門的規(guī)定處理,不可隨意丟棄。病理科查對及工作交接制度接收標(biāo)本時,查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標(biāo)本與申請單連號、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請醫(yī)師姓名。病理醫(yī)師取材之前與接收人員核對標(biāo)本與申請單是否相符。取材醫(yī)師與記錄人員在取材前對每例標(biāo)本進(jìn)行患者姓名及標(biāo)本病理號的雙核對。取材醫(yī)師取材后,需詳細(xì)查對組織塊數(shù)并與技師交接,兩人同時核對、簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本(如脫鈣、糖原染色等)應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說明并作文字記載,以便加以特殊處理。組織包埋完成后,必須當(dāng)即清點蠟塊數(shù)量,以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。如不同人員分別擔(dān)任組織塊包埋和切片工作,應(yīng)對蠟塊進(jìn)行交接,交接時,兩人同時核對蠟塊數(shù)并簽收。制片時,查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。切片送交診斷醫(yī)師時,兩人同時核對切片數(shù)并簽收。診斷時查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問題要及時與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。發(fā)報告時,查對科室、病區(qū)、姓名。送檢單、切片及蠟塊歸檔時,應(yīng)由資料員登記、簽收。病房報告送達(dá)各科室后,由收取人員簽收確認(rèn),簽收薄應(yīng)妥善保存,以便日后各科室核對使用。門診病例報告由收取者在報告簽收薄上簽字。如遇特殊情況未能如期發(fā)出報告,應(yīng)與患方說明原因,并確定下次取報告時間。以上各環(huán)節(jié)均需填寫”病理科日常工作交接紀(jì)錄”。病理科診斷工作制度與流程病理診斷(含細(xì)胞病理診斷和細(xì)胞學(xué)篩查工作),必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成;滿三年的住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告;病理醫(yī)師診斷前,必須核對申請單和切片是否相符;閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容,對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。閱片時必須全面,不要遺漏病變。遇到疑難病例,交于上級醫(yī)師會診,并做相應(yīng)記錄。病理診斷與臨床診斷不符時,涉及到病變部位或病變性質(zhì),需重新審查。建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢,病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核并簽署病理診斷書,科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作;特殊病例、少見病例、疑難病例、臨床與病理不相符合的病例,需組織科內(nèi)討論、會診,由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā),并應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核,簽署全名。仍有疑問的需要外出會診;冷凍切片診斷報告要求主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷;每周至少組織一次全科集體閱片,由科內(nèi)具有高級職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片,對疑難、罕見病例和會診病例、讀片會病例進(jìn)行講解,院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā);報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名,未經(jīng)簽字的報告無效;病理報告送達(dá)臨床科室時,由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收;病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求,負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋和說明;病理診斷時間,大標(biāo)本應(yīng)于5個工作日內(nèi)發(fā)出,活檢小標(biāo)本于3個工作日內(nèi)發(fā)出,冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出,細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)于2個工作日日內(nèi)發(fā)出,疑難病例和特殊病例除外,不能及時發(fā)出的報告,向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因;病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時,一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時,經(jīng)病理科主任同意能夠抄件形式補(bǔ)發(fā);嚴(yán)禁出具假病理診斷報告,不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書;病理報告書應(yīng)及時發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心,相關(guān)科室報告接收人應(yīng)有簽字記錄。原則上不接受口頭申請的標(biāo)本,特殊情況下,可先按流程接收和處理標(biāo)本,需在限定的時間內(nèi)(如24小時)補(bǔ)充書面病理申請單,否則不應(yīng)出具書面病理報告.附:病理診斷流程取材,首先核對病理號及姓名取材典型部位及病變,保證數(shù)量足夠完成后與記錄人員及技術(shù)人員核對取材塊數(shù)閱片,閱片前與技術(shù)人員核對玻片數(shù)是否與取材數(shù)一致每例病例單獨診斷核對申請單內(nèi)容,不清楚內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師核對記錄單取材數(shù)與玻片數(shù)是否一致核對申請單及記錄單組織與玻片是否一致仔細(xì)全面閱片,不要遺漏病變病理診斷與臨床診斷不符時及時聯(lián)系送檢醫(yī)師書寫報告,在檢查記錄單手寫鏡下描述及病理診斷等表述和書寫準(zhǔn)確、完整,包括需要報告或建議的內(nèi)容簽字,簽報告時間打印報告,核對病理號、姓名等申請單資料認(rèn)真打印鏡下描述及病理診斷打印完成后核對打印報告與申請單及手寫報告是否一致發(fā)放報告,門診病例與病人或家屬核對姓名、年齡及病變部位住院病例與臨床護(hù)士做報告單交接簽字術(shù)中冰凍病理診斷工作制度與流程術(shù)中冰凍切片病理診斷是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會診,需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作。冰凍切片診斷具有一定的局限性和誤診的可能性,應(yīng)引起重視。臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患者和(或)患者授權(quán)人說明冰凍切片診斷的意義和局限性,取得患方的知情和理解。臨床醫(yī)生申請術(shù)中冰凍切片會診,必須符合冰凍切片的指征,并應(yīng)于手術(shù)日前1-2天與病理科取得聯(lián)系,如取消冰凍切片會診,也應(yīng)及時告知病理科;冰凍切片檢查的指征為:(1)確定病變的性質(zhì),臨床醫(yī)生需根據(jù)病變的性質(zhì)確定手術(shù)的范圍或手術(shù)方式;(2)了解腫瘤的播散情況,特別是確定區(qū)域淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無浸潤;(3)明確手術(shù)的切緣情況;(4)手術(shù)中幫助辨認(rèn)組織,如甲狀旁腺;(4)取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究;不適宜開展術(shù)中冰凍切片檢查者:①組織過小(如直徑小于0.2cm)者,或可能影響冰凍后常規(guī)取材者,如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤;②骨和脂肪(或富含脂肪)組織;③淋巴結(jié)增生性病變,需確定良、惡性者;④涉及截肢或范圍廣泛的根治或重要器官切除者,理應(yīng)在術(shù)前經(jīng)過活檢等手段確診;⑤術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢的組織,如胃、腸粘膜;⑥主要依據(jù)計數(shù)核分裂或難以根據(jù)組織形態(tài)判斷生物學(xué)行為的腫瘤,如胃腸道間質(zhì)腫瘤、子宮平滑肌腫瘤、某些甲狀腺濾泡性腫瘤等;⑦已知具有傳染性的標(biāo)本,如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等;實行”手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書”簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師向病人和其家屬談話,交代冷凍有關(guān)事項,征得其理解、同意并簽字?！敝橥鈺币皇絻煞?一份留為臨床原始資料,放入病歷中;另一份存于病理科。單件標(biāo)本的取材、冰凍切片制片原則上應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成,從標(biāo)本送達(dá)到做出診斷原則應(yīng)在30分鐘內(nèi);標(biāo)本件數(shù)為2件或以上者,冰凍報告時間適當(dāng)延長;術(shù)中冰凍切片診斷僅作為手術(shù)中治療的參考,不是最終診斷,剩余組織,一律做石蠟切片對照,最后病理診斷必須根據(jù)石蠟切片做作出;對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況,病理醫(yī)師能夠不做出明確診斷,等待石蠟切片報告;冰凍切片診斷報告書必須應(yīng)采用書面形式(可傳真);應(yīng)在病理申請單注明標(biāo)本接收和發(fā)出報告的時間,精確到分鐘;冰凍切片診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名或蓋章方可發(fā)出。冰凍切片病理診斷工作程序:流程圖收標(biāo)本登記、編號、劃價、計費收標(biāo)本登記、編號、劃價、計費剩余標(biāo)本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材剩余標(biāo)本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材制片制片閱片、診斷閱片、診斷發(fā)報告發(fā)報告細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度及流程細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師,并經(jīng)過專門的培訓(xùn);細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行,由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出;穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集,應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行;進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時,應(yīng)仔細(xì)核對申請單與涂片是否相符;細(xì)胞病理診斷報告應(yīng)在2個工作日內(nèi)發(fā)出,疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化者除外;細(xì)胞病理診斷報告應(yīng)有出具該報告的病理醫(yī)師簽名或蓋章。細(xì)胞學(xué)診斷操作流程申請單與被采集者核對并認(rèn)真登記↓對病人進(jìn)行標(biāo)本采集(按照細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范)↓標(biāo)記涂片與申請單↓對采集的標(biāo)本晾干后進(jìn)行染色約5分鐘后沖洗↓送細(xì)胞學(xué)診斷室↓細(xì)胞學(xué)診斷報告病理科免疫組化及特殊染色工作制度免疫組化和特殊染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺的重要工具,準(zhǔn)確的免疫組化和特殊染色可極大地幫助病理診斷,或提供準(zhǔn)確的分子治療靶標(biāo);而不準(zhǔn)確的免疫組化和特殊染色反而產(chǎn)生誤導(dǎo),造成誤診。因此必須對影響免疫組化和特殊染色的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控,對技術(shù)人員和病理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn),保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀。免疫組和特殊化染色是特殊的技術(shù),相關(guān)操作人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn);每一批次的免疫組化和特殊染色必須設(shè)陽性和陰性對照,可利用組織中的內(nèi)對照;必須建立本實驗室每種免疫組化和特殊染色的操作規(guī)程,并根據(jù)染色效果及時更新;更換抗體或試劑后,需要用陽性和陰性組織對新試劑進(jìn)行有效性驗證,并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案,相關(guān)檔案保留2年;免疫組化和特殊染色過程中產(chǎn)生的有毒液體應(yīng)專門回收,嚴(yán)禁隨處傾倒;病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果和特殊染色結(jié)果,陽性信號表示部位、其診斷應(yīng)用范圍,以期做到正確的結(jié)果判讀;免疫組化和特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷,必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷,并將染色結(jié)果寫到病理報告中。按免疫組化和特殊染色工作單要求,及時制片,一般要在1～2日出結(jié)果。實驗室的各種儀器設(shè)備,由專人保管和使用,未經(jīng)保管人允許或主任批準(zhǔn)禁止她人使用,精密貴重儀器由專人負(fù)責(zé),操作按程序,不得違章操作。認(rèn)真做好本實驗室文字資料的記錄、登記工作,加強(qiáng)各種資料的保管,防止資料丟失。統(tǒng)計報表及時。病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內(nèi)會診制度病理診斷報告是經(jīng)病理科各級人員共同努力做出的最后結(jié)論,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件,必須十分認(rèn)真。低年資醫(yī)師閱片后,要經(jīng)高年資醫(yī)師復(fù)片,診斷一致者由低年資醫(yī)師和高年資醫(yī)師共同簽字后發(fā)出報告,診斷不一致者請上級醫(yī)師會診。上級醫(yī)師復(fù)片后簽署全名,仍不能確定診斷的,屬疑難病例,則進(jìn)入疑難病例診斷流程。疑難病例首先由初驗醫(yī)生提出,并交科室主任,由科主任復(fù)核后組織人員進(jìn)行討論。進(jìn)行討論前,初驗醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料,包括患者的病史、實驗室檢查、影像資料等。必要時可準(zhǔn)備幻燈片。上級醫(yī)師會診和疑難病例科內(nèi)會診均有記錄。對于經(jīng)過集體討論仍有異議者請外院會診。病理科診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序1.病理診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度:病理報告發(fā)出后,如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題(如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查),能夠補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。病理報告發(fā)出后,如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則(如診斷錯誤、報告輸入有錯)需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。由于某些原因(包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等)延遲取材、制片,或是進(jìn)行其它相關(guān)技術(shù)檢測,不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時,需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方,說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。每一份補(bǔ)充或更改的病理報告均遵循了病理報告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程,并需在病理檔案中有完整記錄。發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到人。病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.病理診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理程序:(1)病理診斷報告補(bǔ)充程序:病理報告發(fā)出后,經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題,如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題(如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查),首先與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通;如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查,需臨床醫(yī)生提供書面更改通知,病理醫(yī)生以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫(yī)生對該病人做某些特殊檢查,需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。(2)病理診斷報告更改程序:病理報告發(fā)出后,如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則(如診斷錯誤、報告輸入有錯)需做出更改,首先立即通知臨床醫(yī)生,說明錯發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。立即更改病理學(xué)診斷報告書發(fā)到臨床,并收回之前的錯誤報告。并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。(3)病理診斷報告遲發(fā)程序:由于某些原因(包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等)延遲取材、制片,或是進(jìn)行其它相關(guān)技術(shù)檢測,不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時,首先以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方,說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。根據(jù)遲發(fā)原因及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。與臨床醫(yī)師或患方溝通,雙方均認(rèn)可該方案,達(dá)成一致照該方案進(jìn)行。如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案,則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意,并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。病理科危急值報告制度及流程”危急值”(CriticalValues)是指當(dāng)這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時,表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息,迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療,就可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,失去最佳搶救機(jī)會。病理科”危急值”項目及報告范圍:1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況(如標(biāo)本過大,取材過多,或多個冰凍標(biāo)本同時送檢等),報告時間超過30分鐘時。6．對送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。 病理科”危急值”報告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)”危急值”情況時,檢查(驗)者首先要確認(rèn)核查檢驗標(biāo)本是否有錯,標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過程是否正常,操作是否正確。在確認(rèn)檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,需立即電話通知臨床科室人員”危急值”結(jié)果,并在《檢查(驗)危急值報告登記本》上逐項做好”危急值”報告登記。2．病理科必須在《檢查(驗)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄,并簡要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容:患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標(biāo)本時間、標(biāo)本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。3．對原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符,應(yīng)進(jìn)一步對患者進(jìn)行檢查;如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符,應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時,應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符,應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施,同時及時通知病理科醫(yī)師。病理科與臨床科室溝通制度與流程為了更好地為患者和臨床服務(wù),提高病理診斷水平,避免不必要及糾紛和醫(yī)療差錯的產(chǎn)生,要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床-病理會診與溝通,了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況,并向臨床醫(yī)師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發(fā)報告的原因及術(shù)中冰凍會診注意事項等?，F(xiàn)制定如下制度:1.因臨床送檢的患者的病理申請單出現(xiàn)如下問題:病人基本資料(姓名、性別、年齡等)不全或書寫不清,不能辨認(rèn);病史不全(無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、HbsAg結(jié)果,其它);標(biāo)原來源或部位不詳;標(biāo)原來源與標(biāo)本所見不符;曾在本院做過病理檢查,未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號;需供閱患者的X線、CT片或MRI片;腫瘤標(biāo)本切緣不明確,需臨床醫(yī)師共同看標(biāo)本;其它。2.在該患者標(biāo)本診斷需要:送檢病理標(biāo)本為結(jié)核,需延長固定時間;送檢病理標(biāo)本為骨組織,需進(jìn)行脫鈣;需復(fù)查標(biāo)本、重取材、多取材或做不削連切;做特殊染色,需補(bǔ)交費;做免疫組化染色,需補(bǔ)交費;病情復(fù)雜,需查資料或者組織科內(nèi)會診;病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變;惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性;某些病例需要臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的病史及查體以及局部病變的描述,如皮膚科疾病,病理科醫(yī)師應(yīng)隨時與臨床醫(yī)師溝通。其它。出現(xiàn)以上兩類情況病理科需及時與臨床送檢醫(yī)師或患者取得聯(lián)系,并告知原因并告知預(yù)計出報告的時間。3.術(shù)中冷凍切片:術(shù)中冰凍要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見,因此它有一定的局限性,因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍、冰凍的流程。(1)適用范圍需要確定病變性質(zhì)(如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤),以決定手術(shù)方案的標(biāo)本。了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況,包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無腫瘤組織殘留。確認(rèn)切除的組織,例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。(2)慎用范圍涉及截肢或其它會嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本,需要此類手術(shù)治療的患者,其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前經(jīng)過常規(guī)活檢確定。(3)不宜應(yīng)用范圍:疑為惡性淋巴溜。過小的標(biāo)本(檢材長徑≤0.2cm)。術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。脂肪組織、骨組織和鈣化組織。需要依據(jù)核分裂像計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤。已知具有傳染性的標(biāo)本(如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等)。(4)主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交冰凍申請單,填寫患者的病史,重要的影象學(xué)、實驗室檢查結(jié)果和提請病理醫(yī)師特別關(guān)注的問題等。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過程中臨時申請冰凍。(5)冰凍切片的報告一般在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)以文字的形式發(fā)出。對于難以即時診斷的病變,應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況,告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。(6)冰凍切片結(jié)果與常規(guī)石蠟結(jié)果不一致時,該例的病理學(xué)診斷以石蠟HE片診斷為準(zhǔn)。4.病理科應(yīng)定期與臨床召開臨床病理討論會。5.病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通流程: 臨床醫(yī)生對病理診斷報告有疑惑、準(zhǔn)備做冰凍切片檢查或其它事項時可經(jīng)過電話或到病理科咨詢病理醫(yī)生在接受標(biāo)本、取材、制片和診斷的過程中有疑惑,需要了解更多的臨床情況,可經(jīng)過電話向臨床醫(yī)生咨詢或到病房看病人。臨床醫(yī)生對病理診斷報告有疑惑、準(zhǔn)備做冰凍切片檢查或其它事項時可經(jīng)過電話或到病理科咨詢病理醫(yī)生在接受標(biāo)本、取材、制片和診斷的過程中有疑惑,需要了解更多的臨床情況,可經(jīng)過電話向臨床醫(yī)生咨詢或到病房看病人。臨床病理討論會臨床病理討論會(ClinicalPathologicalconference,CPC),始創(chuàng)于20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院,其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加,對疑難病或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、討論。討論會前,由臨床和病理醫(yī)師共同按照一定的目的來選擇病例。提供討論的病例,一般應(yīng)對疾病發(fā)生、發(fā)展過程有較完整而詳細(xì)的臨床診療記錄、實驗室檢查資料和尸檢結(jié)果。討論會一般由有較高威望的臨床醫(yī)師來主持,一般按以下程序進(jìn)行:1.臨床報告首先由該病例的醫(yī)師報告病史及其它臨床檢查資料(包括出示X線照片等)。并作中心發(fā)言來分析癥狀、體征和鑒別診斷,提出臨床診斷意見,對治療處理,提出建議或評估。然后,由與會臨床醫(yī)師自由發(fā)言,提出臨床診斷意見,對治療處理提出不同的診斷意見和質(zhì)疑。2.病理報告由病理醫(yī)師向與會者報告會前暫時保密的病理檢查和病理診斷,出示病理標(biāo)本(包括放映病理組織學(xué)改變的幻燈片等),解釋病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系并分析死因。3.臨床病理講座這是把討論會真正引向深入的關(guān)鍵,一般由病理醫(yī)師根據(jù)與會者的提問,對病理檢查結(jié)果及病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系作擴(kuò)展性的說明,并可介紹一些較新的文獻(xiàn)資料。與會醫(yī)師可結(jié)合病理發(fā)現(xiàn)該病例的臨床表現(xiàn),對該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別論斷、合理處理等各方面進(jìn)行深入的討論。4.主持者總結(jié)對本例的特征、所討論問題在臨床中的意義及吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)等作扼要小結(jié),給討論會"畫龍點睛"。病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即經(jīng)過新手段取得的新成果),在本院尚未開展過的項目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護(hù)理技術(shù),稱為新技術(shù)。對開展的新技術(shù)實性分級管理,按項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。(1)國家級具有國際先進(jìn)水平的新成果,在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的;(2)省級具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果,在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的;(3)院級具有省內(nèi)先進(jìn)水平,在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的。新技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件(1)擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度;(2)擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益型;(3)擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查,使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目,一律拒絕進(jìn)入;(4)擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和生產(chǎn)合格證,進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查,使用資質(zhì)證件不齊全的藥品開展新項目,一律不準(zhǔn)進(jìn)入。新技術(shù)的準(zhǔn)入程序(1)申報者應(yīng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員,須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》,經(jīng)本科室討論審查,科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。(2)醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進(jìn)行審核合格后,報請技術(shù)委員會審核評估,經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后,報請院長批準(zhǔn)。(3)擬開展的新技術(shù)報院長或上級有關(guān)部門批準(zhǔn)后,由財務(wù)科負(fù)責(zé)向物價局申報收費標(biāo)準(zhǔn),批準(zhǔn)后方可實施:醫(yī)保報銷與否,由醫(yī)保辦向醫(yī)保部門審批?？尚行哉撟C的主要內(nèi)容包括新技術(shù)的來源,國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀,開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo),保障條件及經(jīng)費,預(yù)期結(jié)果與效益等。監(jiān)察措施(1)新技術(shù)經(jīng)審批后必須按計劃實施,凡增加或撤銷項目需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核批準(zhǔn)后可進(jìn)行;(2)項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新技術(shù)的實施情況,醫(yī)務(wù)科對新項目技術(shù)開展的情況進(jìn)行過程管理,至少半年總結(jié)一次向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告;(3)對不能安期完成的新技術(shù),項目申請人須向醫(yī)療質(zhì)量委員會詳細(xì)說明原因。委員會有權(quán)根據(jù)具體情況,對項目申請人提出質(zhì)疑,批評或處理意見;(4)新技術(shù)準(zhǔn)入實施后,應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好,新項目驗收后,應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。病理科院際病理會診制度及流程因我科當(dāng)前技術(shù)力量相對薄弱,一些新的技術(shù)項目無法開展等狀況,因此我科與千佛山醫(yī)院就病理會診及遠(yuǎn)程會診簽訂合作協(xié)議。經(jīng)過合作,幫助我們會診疑難病例和少見病例,特別是疑難的冰凍切片,做一些我們沒有開展的技術(shù)項目,提高我們的診斷準(zhǔn)確率,減少誤診和漏診現(xiàn)象的發(fā)生,緩和醫(yī)患關(guān)系。會診方式能夠采取計算機(jī)遠(yuǎn)程會診、郵寄切片會診、讀片會會診及親自攜帶切片和蠟塊到上級醫(yī)院會診等。需要會診的病例,會診前應(yīng)由負(fù)責(zé)診斷的醫(yī)師對切片進(jìn)行復(fù)核,確定切片無誤。會診有記錄。如外院會診意見與原診斷不一致,由原診斷醫(yī)師決定是否更改或補(bǔ)發(fā)病理診斷報告。流程經(jīng)過電腦掃描需要會診的切片;經(jīng)過互聯(lián)網(wǎng)上傳掃描的切片和病人信息;經(jīng)過電話、飛信與千佛山醫(yī)院病理科聯(lián)系;千佛山醫(yī)院病理科閱片后得出結(jié)論,上傳診斷結(jié)果;我們打印診斷結(jié)果。病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度定期對特殊或疑難病理切片組織會診;定期召開病理讀片會;由具有主治職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診;接受外院的病理會診時,由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診建議,并留取病理檢查記錄單,登記歸檔。加強(qiáng)相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例,會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明,并向患方適當(dāng)解釋。與沒有開展病理檢查的醫(yī)院簽訂協(xié)議,幫助它們做病理檢查。病理科尸體解剖工作制度所有尸檢,須有有關(guān)行政部門的正式書面委托函、家屬申請書、死亡證明以及詳細(xì)的臨床病歷等,并按規(guī)定交足所需費用及簽署知情同意書方能進(jìn)行。糾紛尸檢只接受上級衛(wèi)生行政部門的委托,不接受當(dāng)事的任何一方委托。所有手續(xù)完備后由病理科具體實施。體解剖應(yīng)在死亡后48小時內(nèi)(凍存尸體7天之內(nèi))進(jìn)行。超過此時限,一般不予接受。尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出,且不能還納,必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說明,并在尸體解剖同意書中予以確認(rèn);尸檢時態(tài)度嚴(yán)肅,尊重死者,盡量保持尸體外形完整和清潔。未經(jīng)病理科允許,無關(guān)人員一律不得參觀。對剖驗過程及結(jié)果不得外傳,必須嚴(yán)守秘密。病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)的醫(yī)學(xué)解剖。涉及刑事案件或醫(yī)療糾紛的尸體解剖,應(yīng)當(dāng)?shù)降匦姓蛩痉ú块T指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進(jìn)行;在尸檢中或尸檢后,如發(fā)現(xiàn)有有涉及糾紛和刑事案件者應(yīng)將標(biāo)本移交相關(guān)部門保存,并有交接手續(xù)。開展尸體解剖的單位,應(yīng)建立完整的尸檢檔案;尸體病理解剖一般在50個工作日左右向委托單位發(fā)出診斷報告。如發(fā)現(xiàn)死亡為烈性傳染病者,應(yīng)于確診后12小時內(nèi)報告醫(yī)院主管單位和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門。尸體病理解剖的具體實施步驟按”尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。附:病理尸體解剖家屬知情書尸體解剖是研究疾病發(fā)生發(fā)展過程,查明死因,明確診斷不可替代的重要手段。由于糾紛尸檢是死亡病例醫(yī)療技術(shù)鑒定中的重要內(nèi)容,涉及雙方當(dāng)事人的切身利益及相關(guān)的法律問題,以下事宜須向家屬告知,并給予理解。1.所有尸檢,須有有關(guān)行政部門的正式書面委托函、家屬申請書、死亡證明以及詳細(xì)的臨床病歷等,并按規(guī)定交足所需費用方能進(jìn)行。糾紛尸檢只接受上級衛(wèi)生行政部門的委托,不接受當(dāng)事的任何一方委托。2.尸體解剖應(yīng)在死后48小時內(nèi)(凍存尸體7天之內(nèi))進(jìn)行。死后時間過長臟器發(fā)生自溶,難以辨認(rèn)病理改變。故超過此時限,一般不予接受。3.尸體解剖要對尸體進(jìn)行全面檢查剖驗,需打開胸腔、腹腔及顱腔,提取全部臟器,臟器一般不返還。4.大部分病例經(jīng)過尸體解剖可確定病變及死因。但因全過程只限于形態(tài)學(xué)研究,在某些特殊情況下,不能得出明確診斷。5.病理尸體解剖一般在50個工作日向委托單位發(fā)出診斷報告。6.醫(yī)患雙方能夠請法醫(yī)參加尸檢,也能夠委派代表觀看尸解過程。以上事宜死者近親屬是否理解、同意▁▁▁▁▁▁近親屬簽字(手印)▁▁▁▁▁▁▁▁年

月

日病理科資料檔案管理制度病理資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管,標(biāo)明年份、編號,集中分類歸檔。需要長期或定期保存的病理資料包括:病理申請單、送檢標(biāo)本、組織蠟塊、組織切片、涂片、病理檢查登記等,以及由于規(guī)范要求或特殊原因需要長期或定期保存的資料。對送檢病例采用計算機(jī)錄入登記,并保留相應(yīng)的紙質(zhì)登記本。收檢病例后應(yīng)及時編號登記,在做出病理診斷后應(yīng)將診斷及時登記(紙質(zhì)