剖腹產(chǎn)術(shù)后腦脊液漏出處理及腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥分析演示文稿

剖腹產(chǎn)術(shù)后腦脊液漏出處理及腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥分析演示文稿當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期三\20點（優(yōu)選）剖腹產(chǎn)術(shù)后腦脊液漏出處理及腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥分析當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期三\20點一般情況診斷：G2P0 宮內(nèi)孕39+周待產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫骨盆口狹窄年齡：30y既往史：無特殊病史當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期三\20點麻醉過程子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉：左側(cè)臥位，穿刺順利

1%羅哌卡因1ml+10%葡萄糖1mlBD穿刺包，17G硬膜外針，25G腰麻針，19G硬膜外導(dǎo)管。當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期三\20點麻醉過程手術(shù)進行約90min硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml手術(shù)開始后60min硬膜外注射2%利多卡因6ml術(shù)中麻醉效果良好，生命體征平穩(wěn)連接PECA送返病房當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期三\20點第一日術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，下肢肌力恢復(fù)正常，未出現(xiàn)低血壓，頭痛現(xiàn)象術(shù)后24h拔管拔管后4h患者發(fā)現(xiàn)穿刺點敷料濕透當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期三\20點第二日癥狀

1頭痛，坐起加重

2穿刺點滲出清亮液體，3-5滴/min，坐起后增多處置

1去枕平臥

2每日增加補液1000ml

當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期三\20點第三日癥狀

1頭痛減輕

2穿刺點滲液未見好轉(zhuǎn)處置

1絕對臥床

2增加補液1000ml/d3甲強龍40mg/d當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期三\20點第四日癥狀

1絕對臥床后頭痛消失

2穿刺點滲液未見好轉(zhuǎn)處置

1穿刺點加壓包扎

2增加補液1000ml/d3甲強龍40mg/d當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期三\20點第五日癥狀穿刺點滲液未見好轉(zhuǎn)處置腰椎核磁共振檢查結(jié)果

L1-L5水平腰背部梭形腫脹，局部皮下淺筋膜水腫，未見解剖異常

當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期三\20點當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期三\20點第六日癥狀穿刺點滲液未見好轉(zhuǎn)處置請骨科、神經(jīng)外科會診討論病情會診意見頭低俯臥位臥床加壓包扎縫扎當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期三\20點病情轉(zhuǎn)歸次日換藥，背部敷料干燥繼續(xù)保持俯臥位6天后逐漸坐起并下床活動，8天后出院。當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期三\20點討論問題一患者為何發(fā)生腦脊液瘺？

1CSEA？

2PCEA？

3產(chǎn)婦？

Wedonotknow當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期三\20點討論問題二術(shù)后硬膜外穿刺點滲液診斷方法？

1滲出液性狀

2患者癥狀

3滲出液化驗

?2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢查當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期三\20點討論問題三PDPH治療方法？一恢復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔壓力：

1蛛網(wǎng)膜下腔注射生理鹽水：又造成一個硬膜破孔，療效短暫。

2促進腦脊液生成：靜注低滲鹽水和肌注垂體提取物。當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期三\20點討論二提高硬膜外腔壓力：

1硬膜外注射生理鹽水

2硬膜外腔注射右旋糖苷

當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期三\20點討論三封閉硬膜裂孔：

1自體血補片（epiduralbloodpatch，EBP）

2硬膜外注射纖維蛋白膠當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期三\20點討論問題四如何治療腰硬聯(lián)合麻醉后腦脊液漏？

請大家暢所欲言！當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期三\20點當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期三\20點討論1平臥位-----頭低俯臥位

2自體血補片

3纖維蛋白膠硬膜外注射

4局部縫扎當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期三\20點思考1再認(rèn)識腰硬聯(lián)合麻醉2借鑒其他科室經(jīng)驗3可否將治療手段用于PDPH?當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期三\20點患者因停經(jīng)38周行剖宮產(chǎn)術(shù)行腰硬聯(lián)合麻醉。患者左側(cè)臥位，選擇腰3.4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸無腦脊液流出，以腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺患者出現(xiàn)左下肢一過性電擊樣異感，立即退針，調(diào)整進針方向，無異感后注入局麻藥，拔出腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管。當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期三\20點次日晨患者自述左膝關(guān)節(jié)以下觸覺，痛覺明顯減退，麻木給予激素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，對癥治療。腰椎核磁檢查，進一步明確診斷。當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期三\20點腰椎核磁回報：腰椎間盤形態(tài)，大小信號未見異常，未見明顯突出膨出，腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓末端達腰4水平，腰1,2水平脊髓左側(cè)，可見片狀長T1長T2信號。印象診斷1腰椎間盤核磁平掃未見異常

2脊髓栓系綜合征。3腰1,2水平脊髓左側(cè)異常信號，考慮水腫。當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期三\20點當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期三\20點脊髓栓系綜合征：脊髓位于脊椎管內(nèi)，人在生長發(fā)育過程中，脊柱管的生長速度大于脊髓，因髓下段相對于椎管下端逐漸升高。脊髓栓系即脊髓下端因各種原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。脊髓拴系綜合癥可表現(xiàn)為運動障礙、感覺異常與膀胱、直腸功能障礙?？砷L期無臨床表現(xiàn)，在外傷、劇烈體力勞動或分娩等誘因作用下發(fā)作。當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期三\20點患者治療2年余，殘留下肢屈踝障礙后遺癥，進入司法程序。如何術(shù)前識別高危患者？當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期三\20點隱性脊柱裂多見于腰骶部，有一個或數(shù)個椎骨的椎板未全閉合而椎管內(nèi)容物并無膨出。絕大多數(shù)的隱性脊柱裂終身不產(chǎn)生癥狀腰骶部皮膚有色素沉著，皮膚可有臍形小凹、毛發(fā)過度生長或合并脂肪瘤少數(shù)情況下由一條纖維索通過椎板裂隙附著于硬脊膜、神經(jīng)根甚至發(fā)生脊髓栓系可有腰痛、輕度小便失禁和遺尿。有神經(jīng)損害癥狀者，常有局部皮膚改變伴椎管內(nèi)皮樣囊腫當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期三\20點當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期三\20點當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期三\20點當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期三\20點當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期三\20點硬脊膜下膿腫：硬脊膜下膿腫大多數(shù)由遠(yuǎn)處的感染灶(如癤病)經(jīng)血行散播到硬脊膜下間隙，少數(shù)繼發(fā)于腰背部中線的先天性皮膚竇道(或藏毛竇)感染以及脊柱手術(shù)或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和靜脈藥物濫用則是誘發(fā)危險因素當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期三\20點腰硬聯(lián)合麻醉臨床問題國內(nèi)資料

回顧性分析

回顧分析國內(nèi)1994～2007年有關(guān)腰硬聯(lián)合麻醉文獻資料，探討腰硬聯(lián)合麻醉臨床存在的問題及原因文獻191篇，進行系統(tǒng)分析并分類。結(jié)果共存在麻醉操作過程、術(shù)中不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥三類問題。結(jié)論腰硬聯(lián)合麻醉臨床使用廣泛，但存在的問題也較多，應(yīng)引起臨床高度重視。當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期三\20點1937年美國外科醫(yī)生Soresi首次將復(fù)合腰麻硬膜外麻醉應(yīng)用于臨床國內(nèi)1994年開始試用起效快、效果確切，肌松好，可以延時，廣泛應(yīng)用于下腹以下手術(shù)，當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期三\20點

麻醉操作中常見問題（1）腰硬聯(lián)合麻醉時腰穿失敗。早期失效率為10%～25%。目前大致是2%～5%左右。腰麻沒有硬脊膜突破感，不能獲得腦脊液回流，多數(shù)患者腰穿針常有遇骨性結(jié)構(gòu)進針困難感覺。選擇改變硬膜外穿刺針角度或不同間隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿針，失敗率可降至1%～2%。多數(shù)操作者兩次不成功則放棄，改單純硬膜外麻醉。

當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期三\20點

麻醉操作中常見問題（2）腦脊液回流困難。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，腦脊液流出緩慢，需要注射器緩慢抽吸，甚至沒有腦脊液流出，空抽。選擇再次硬膜外腔穿刺，或者放棄腰麻，改單純硬膜外麻醉。

當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期三\20點

麻醉操作中常見問題（3）腦脊液漏。腰麻給藥后，退出腰穿針，硬膜外置管時，腦脊液從硬膜外針尾滴出；硬膜外導(dǎo)管拔除后，腦脊液從皮膚穿刺針眼緩慢溢出，需要壓迫傷口。當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期三\20點

麻醉操作中常見問題（4）硬膜外腔導(dǎo)管置管困難。發(fā)生率約3%左右。硬膜外置管困難、延時，導(dǎo)致影響腰麻平面，致平面過低或者過高，或者偏麻現(xiàn)象。麻醉平面的不足主要通過硬膜外麻醉彌補。

當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期三\20點

麻醉操作中常見問題（5）穿刺過程穿刺點以下一過性異感。穿刺過程中神經(jīng)受到刺激致一過性異感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管過程中均有報道。只要為一過性，不伴其他神經(jīng)癥狀，均繼續(xù)完成麻醉操作，無神經(jīng)后遺癥出現(xiàn)。？當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期三\20點

術(shù)中不良反應(yīng)

（1）無腰麻平面出現(xiàn)或阻滯不全。腰穿成功，有腦脊液回流，腰麻給藥后無腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滯不完善，出現(xiàn)所謂“亞臨床阻滯水平”（subclinicalblocklevel）不能滿足手術(shù)，需硬膜外腔給藥方能手術(shù)。當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期三\20點術(shù)中不良反應(yīng)

（2）阻滯平面異常廣泛或失控。阻滯平面超出預(yù)計的范圍，過于廣泛或失控，造成血壓下降，心率減慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即處理。當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期三\20點術(shù)后并發(fā)癥（1）頭痛。頭痛發(fā)生率0.82%～2.3%，遠(yuǎn)小于單純腰麻，反復(fù)穿破硬脊膜易發(fā)生頭痛。多為體位相關(guān)性頭痛，表現(xiàn)為坐起或站立時頭痛出現(xiàn)或加重。經(jīng)靜脈輸液，去枕臥床休息，多于2～8天自愈。當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期三\20點術(shù)后并發(fā)癥（2）腦膜炎。腰硬聯(lián)合麻醉后腦膜炎發(fā)生率極低，分細(xì)菌性腦膜炎和無菌性腦膜炎，無菌性腦膜炎又稱假性腦膜炎。于術(shù)后24h后出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，頸項強直或伴嘔吐，keming征陽性，腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白含量高，腦脊液培養(yǎng)可有無細(xì)菌生長。當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期三\20點術(shù)后并發(fā)癥（3）神經(jīng)并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%。多為女性婦產(chǎn)科患者，出現(xiàn)單側(cè)下肢麻木多在1周左右消失，表現(xiàn)為短暫神經(jīng)癥狀。少數(shù)持續(xù)數(shù)月當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期三\20點討論術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)多為穿刺損傷或者局麻藥的神經(jīng)毒性所致。短暫神經(jīng)癥狀并不后遺感覺和運動損害，為亞臨床神經(jīng)病變，穿刺所致神經(jīng)損傷則難以恢復(fù)。當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期三\20點討論CSEA后腦膜炎極少，發(fā)生率為1/20000，分為細(xì)菌性和無菌性兩類細(xì)菌性腦膜炎由于皮膚消毒不徹底，細(xì)菌經(jīng)過血流或直接進入蛛網(wǎng)膜下腔。無菌性腦膜炎是由于消毒液、粉末、金屬屑，如腰穿針套入硬膜外穿刺針內(nèi)接觸摩擦使金屬顆粒脫落，為一種自限性疾病。通常在麻醉后24小時出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項強直、克氏征陽性，CSF檢查白細(xì)胞增多，蛋白含量增加。重在預(yù)防，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，出現(xiàn)難以解釋的頭痛，應(yīng)謹(jǐn)惕腦膜炎發(fā)生。當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期三\20點討論

（1）馬尾綜合征（由于下部（L2~S5）脊髓神經(jīng)根受損引起其癥狀為膀胱直腸功能受損，會陰部感覺障礙，以及下肢運動麻痹等。主要原因是穿刺損傷和局麻藥毒性所致CSEA病例與椎管狹窄有關(guān)。5%利多卡因的毒性反應(yīng)，穿刺時無異常感和疼痛當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期三\20點討論2）短暫神經(jīng)癥狀（Transientneurologicsymptom,TNS）表現(xiàn)為鈍痛和放射痛，以臀部為中心呈放射性向下肢擴散。一般發(fā)生于腰麻后12~36h，持續(xù)2天至1周，疼痛程度為中等度或劇烈，所有局麻藥在脊麻后都可能發(fā)生TNS不同于馬尾綜合征，并不后遺感覺和運動損害，脊髓和神經(jīng)根影像學(xué)和神經(jīng)電生理均無變化，如發(fā)現(xiàn)持續(xù)性感覺異常應(yīng)高度懷疑穿刺針直接損傷，故為亞臨床神經(jīng)病變當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期三\20點討論原因：①神經(jīng)毒性，利多卡因刺激神經(jīng)根引起神經(jīng)根炎；②穿刺損傷；③神經(jīng)缺血；④手術(shù)體位使坐骨神經(jīng)過度牽拉；⑤穿刺針尖位置或加入葡萄糖使局麻藥分布不均；⑥穿刺針尖可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。

當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期三\20點討論其它因素：①關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的發(fā)生率為16%，可能與體位隨關(guān)節(jié)鏡移動引起部分骶神經(jīng)受損（牽張力增加）；②膀胱截石位、折刀式臥位者TNS發(fā)生率增加；③布比卡因TNS發(fā)生率較利多卡因顯著減少；④局麻藥加血管收縮藥（腎上腺素、苯腎上腺素）TNS發(fā)生率明顯增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撐力下降，脊柱生理彎曲改變也可對脊神經(jīng)造成牽拉、壓迫而引起神經(jīng)癥狀；⑥肥胖病人、門診病人的TNS發(fā)生率也較高。根據(jù)病人情況應(yīng)用激素、非甾體抗炎藥（NSAID）和神經(jīng)營養(yǎng)類藥，通常治療2-10天，癥狀可以消失。當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期三\20點討論局麻藥應(yīng)用原則（1）盡量應(yīng)用低濃度的局麻藥；（2）盡量避免應(yīng)用利多卡因，可選擇布比卡因等，若需用利多卡因劑量不超過60mg，濃度不超過2.5%；（3）禁用血管收縮藥來增加療效和延長作用時間；（4）對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截石位和門診病人不主張選用利多卡因；（5）CSEA時，硬膜外阻滯堅持試注試驗量、注藥前回抽和分次注藥的常規(guī)，以策安全；（6）脊麻失敗，重復(fù)穿刺應(yīng)慎重；（7）加強阻滯平面調(diào)控和生命體征監(jiān)測。當(dāng)前第53頁\共有59頁\編于星期三\20點 由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；（2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；（3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％；馬尾綜合征的預(yù)防

當(dāng)前第54頁\共有59頁\編于星期三\20點盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎