2014年8月第九章心臟再同步化治療

第九章心臟再同步治療。慢性心力衰竭是主要的流行病之一在約有500萬人罹患心力衰竭每30β得很大進展在一定程度上降低了率但是仍有很多患者療效不佳仍表出較高的致病率及率。在Framingham研究中，癥狀性慢性心力衰竭患者年率為55%女性24%1過去的年心衰患者的再住院率沒有明顯變化每年超過100萬人次心衰住院患者同時耗費的醫(yī)療開支超過340億元。2。收縮期心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)是心肌收縮力受損最終引起心室肥厚和心心肌收縮力和心排血量，導(dǎo)致心功能。通過分別植入左室和右室電極并脈沖這樣右室和左室后側(cè)壁可以同時激動，在電機械收縮同步（9.1右。CRTCRT4-6逆重構(gòu)縮小左室容積及腔內(nèi)大小，7提高左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF。在細(xì)胞水平，CRTβ腎上9.1CRT側(cè)靜脈；PLV：（Tournouxetal.2007.3）適應(yīng)證及患者選目前大量臨床試驗證實，符合一定要求的心力衰 應(yīng)用CRT是有效的AHA/ACC/HRS2008CRT療失敗后紐約心功能分級（NYHA）IIIIVLVEF≤35%≥120ms可以從CRT治療中獲益，AHA/ACC/HRS更新了2008年器械基礎(chǔ)治療心律異常的指南在2012年9月。12新更新的指南根據(jù)QRSCRT2008CRTNYHAIIIIV，LVEF≤35%，QRS≥120ms。QRS≥150ms（LBBB）IQRS時限介于120-149ms之間且合并左束支阻滯形態(tài)或者非左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的9.1QRS＞150ms70%患在房顫患者中LVEF≤35%通過結(jié)消融或者足量藥物控制心室率來達40%CRT16,7NYHAIICRT≤35%，QRS時限≥150ms合并左束支阻滯形態(tài)為I類適應(yīng)證；QRS時限介于120-149ms之間且合并左束支阻滯形態(tài)的患者為IIA類適應(yīng)證QRS時限≥150msCRTIIB5.6在非癥狀性左室收縮功能不全（NYHAI級）患者中，LVEF≤30%，QRS時限≥150ms，LBBB，缺血性心肌病所致的心力衰竭，CRT治療被謹(jǐn)慎的歸為IIB類適，QRSLBBB，合并多種疾病和（或）預(yù)期小于一年的患者不能從CRT治療中獲益更新后的CRT適應(yīng)證大綱（圖9.2）12指南更新內(nèi)容和2012年的國家心力衰竭CRT治療指南一致。20接受CRT治療的NYHAIV級患者必須可以活CRT9.1CRT水平NYHAII、IIIIVLVEF≤35I律，QRSNYHAII、IIIIVLVEF≤35B律，QRS120-149msNYHAIIIIV，LVEF≤35%，AQRS≥150ms，LVEF≤35%，房顫結(jié)消融后或藥物控制達到100%搏，預(yù)計起搏比例NYHAILVEF≤30%，竇性心律C時限NYHAIIIIV，LVEF≤35%，BQRS120-149ms，NYHAII，LVEF≤35%，竇性心律，QRSBNYHAI、II，QRS≤150ms，B多種疾病或，預(yù)期≤1CAF:心房顫動；AVN：結(jié)；CRT：心臟再同步治療；LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；NYHA：紐約心臟病CRTCRT-DNYHAI/IICRT狀，經(jīng)過后期隨訪也可能避免心室重構(gòu)。目前沒有試驗支持NYHAI和II級患者接受CRT-P。因此，除非臨床因素和患者自身意愿要求植入CRT-P外，這些患者都應(yīng)植入CRT-D。NYHAIII級和可以活動的IV級患者應(yīng)該選用CRT-D植入，但是臨床因素和患者意愿要求改善癥狀和提高生活質(zhì)量而不考慮遠期ICD：CRT-PGDMT,guideline-directedmedicaltherapy醫(yī)學(xué)治療指南；ICD,imntablecardioverter-defibrillator：植入式心臟除顫器；LV,leftventricular；LBBB,leftbundlebranchblock：左束支傳導(dǎo)阻滯；LVEF,leftventricularejectionfraction：左室射血分?jǐn)?shù)；MI,myocardialinfractionNYHA,NewYorkHeart：表 CRT患者選擇標(biāo)CRT獲益患者多數(shù)是LVEF≤35%，QRS150msNYHAI-QRS120-149ms，NYHAII-IVCRTQRSCRT植動力學(xué)獲益，但是由于需要長期抗凝治療，在臨床實際使用受到限制。21,22冠狀靜脈解9.3側(cè)壁（9.4A,B60%（9.4側(cè)后靜脈和心中靜脈。23左的再同步間隔部起搏被認(rèn)為對再同步化是不利的6，23在部分病例中，圖9.3冠狀靜脈解剖左前斜靜脈分支名圖9.4左前斜顯示左室電極分別通過A前側(cè)靜脈B側(cè)靜脈C心中靜脈植入左室側(cè)壁的影像。冠狀靜脈竇插A，墊比肌肉組織更亮（9.5B。圖9.5A右前斜心臟大體解剖箭頭顯示溝內(nèi)的脂肪墊。B箭頭顯示下脂肪墊較肌肉更透亮。右前斜下指引導(dǎo)絲植入冠狀靜脈。0.035FrCSCS通過送入，然后逆鐘向退回超選導(dǎo)管并指向CS開口，通過注射少量對比CSC（9.6A-CCSCSCSCSCS9.6利用長鞘和超選導(dǎo)管連接冠狀靜脈竇。A傳送系統(tǒng)通過導(dǎo)絲指引送至。B以逆時針旋轉(zhuǎn)并緩慢回退鞘管和導(dǎo)管可以進入到冠狀竇口內(nèi)。C注射對比劑確認(rèn)導(dǎo)管在冠狀靜脈。當(dāng)指引導(dǎo)絲或者超選導(dǎo)管硬度不夠支撐鞘管進入CS，可以選擇可控消融導(dǎo)管CSCS（9.7。圖9.7標(biāo)測和消融導(dǎo)管用于連接進入冠狀竇，隨后鞘管通過導(dǎo)管進入。CS不能找到冠狀靜脈竇患者，如thabestian瓣，CS竇口狹窄，瓣膜梗阻或冠狀靜9.8Attain（美9.8A）8Fr7Fr超選Rdpido（9.8B）成各種形狀和長度，同時鞘管可以被切開取出。CPSdirectSL外鞘管可切開指引導(dǎo)管（9.8C）是CSCPSAimCPSLuminary鞘管。鈍角可供選擇。SafeSheathCSGWorley(PressureProduct;圖9.8D)是為右9FrCSCRT，Attain、Rdpido、CPSdirectSLWorley系列的右心傳9.8AMedtronic；B波科Bostonscientific；C圣尤達St.Judemedical；Dpressure冠狀靜脈指引和左室電極選CS阻塞CS回流，手推對比劑完成。為了盡可能的顯示CS遠端結(jié)構(gòu)，造影時需要盡量的將CS主干完全阻塞。冠狀靜脈充盈不佳是造影時常見的錯誤，容易導(dǎo)的分支靜脈開口。因此，需要在CS主干多處打開密閉球囊進行造影。如果CS主CSCSCS主干可以延長顯影時間通過側(cè)枝循環(huán)來分辨的近端血管大部分術(shù)者需要右前斜（RAO）和左前斜（LAO）兩位觀察CS主干和分支。0.014-Fr支?？傊?，目前左室電極植入的成功率大約95%。24心臟側(cè)壁靜脈為植入左室電2.6-6.0Fr大小，有直線型、斜角型、螺旋形和S彎形狀。直線型左室電極是通用且容易操作的，比如EASYTRAK2（波科。電極的彎度適合彎曲的靜脈解剖，利用齒狀固定在冠狀靜脈內(nèi)。斜角左室電極如（美敦力的AttainAbility）可以將電極楔形固定。螺CSCSCS（9.9所示。大部分的左室電極是雙極，可以為雙心室起搏提供的選擇。值得一非心尖部之間尋找到一個平衡點。多項研究表明，左室固定在心尖部起搏有CRT6，,239.9EASYTRAK3左室螺線型電極植入在側(cè)靜脈。箭頭顯示近端是螺線型9.10AAttain中下確定左室電極頭端的位置，如后前位、RAO確定基底部和心尖部、LAO顯示，左室電極位點在左室基底部或左室中部側(cè)壁優(yōu)于心尖部。圖9.12A-DLAO顯示左室電極植入位點分別側(cè)壁、側(cè)壁、后側(cè)壁和間隔部（室間溝靜脈。圖9.11通過影像評估左室電極位置。A右前斜下將左室分為三部分：基底部、中間部、心尖部。B左前斜從間隔部劃分左室側(cè)壁。9.12左前斜影像舉例左室電極最終部位A前側(cè)壁，B側(cè)壁，C側(cè)壁和D間隔部（室間溝ECGIIQS波（圖9.13）5。III導(dǎo)聯(lián)提示起搏量是否向下（起搏壁時，或（起搏在下壁IIIQS入側(cè)壁或側(cè)壁起搏向量一般直接向下然而當(dāng)III導(dǎo)聯(lián)QS（右室心尖+左室側(cè)壁）時左電軸的混合產(chǎn)生一個右側(cè)優(yōu)先的電軸。producearightsuperioraxisasaresultoffusionofRVandLVelectricalaxes。IqR或Qr的復(fù)雜波形90%IQ則提示左室失奪獲。在下顯示的電極位置（圖9.14B，分別行右室、左ECGQRS（9.14AQRS（160ms，而左QRS（180msIQr（QRS50ms。評估左室電極位置選擇摘9.3。9.13向左，II導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為負(fù)向的QS形態(tài)。當(dāng)起搏壁時III導(dǎo)聯(lián)提示起搏向量向下壁或起搏在下壁時提示向前。AV，atrioventricular；BV，biventricular9.14AECGQRSB相應(yīng)的superioraxismorphology。同時左室前游離壁起搏引起右束支阻滯形態(tài)。雙心室起搏引起右束支阻滯表象和I導(dǎo)聯(lián)Qr9.3左前斜影像和IQS左室電極起搏處理（表9.4）表9.4左室電極起搏的處理當(dāng)冠當(dāng)冠狀靜脈解剖排除經(jīng)靜脈成功植入可能可以選擇外科左室心外膜起搏植入或者心內(nèi)膜刺激當(dāng)左室電極首選位置不能接閾值起搏或心外起搏可以考慮靜脈成術(shù)或重新選擇可替換的左室側(cè)壁植入位靜脈解9.15脈缺如和僅有部分心中靜脈的分支分布在側(cè)壁。2320%患者沒有可供選擇的9.15CTAIV，前室間溝靜脈；CS，冠狀 escopicBraided（9.16 escopicBraidedProduct到達遠端（圖9.16C。然后在CS主干的外鞘和在靶靜脈分支近端的指引鞘管圖圖9.16〝shepherdˊscrook〞通過第二個彎曲 脫離外側(cè)緣靜脈（頭所示。內(nèi)含指引導(dǎo)絲的頭所示。內(nèi)含指引導(dǎo)絲的4Fr左室電極不能引導(dǎo)緊 。B同一患者替4Fr指引導(dǎo)絲引導(dǎo)電極成功通 靜脈C簡要闡述應(yīng)用替代escopicBraidedSeries。Worley近端 ，電極可以輸送到遠端靶點過導(dǎo)絲的支撐，將相對柔軟的球囊送入到狹窄部位，球囊直徑3-4mm[MaverickMonorailBalloonCatheter(Bostonscientific)orVOYAGERRXCoronaryDilatationCatheter(AbbottVascular)]9.17顯示永存左上腔靜脈患者5Fr靜脈選擇器7Fr腎臟導(dǎo)管和Worley鞘管。0.014Frwhisper3.0*20mmVOYAGER或。需要選擇合適球囊以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。壓盡管CS的備心臟超聲檢查和心包穿刺術(shù)設(shè)備。9.175-Fr靜脈選擇器，7-FrrenalcatheterandWorleysheath，0.014–Fr3.0*200mmVOYAGER球囊擴張后利于左室電極的植入。箭頭所示球囊擴張。左室刺激高閾經(jīng)靜脈植入起搏電極的主要限制是起搏部位的選擇完全依賴冠狀靜脈解剖3-526左側(cè)膈神（圖的變化在膈神經(jīng)和冠狀靜脈解剖附近在植入手術(shù)中仰臥位時沒有膈神經(jīng)奪左室電極并發(fā)癥的發(fā)生和處Meta分析隨機臨床試驗顯示，在接受CRT治療的患者中，冠狀靜脈破裂和穿孔的發(fā)生率都是1.3%，心臟壓塞的發(fā)生率是0.4%（表9.5。27總所，和9.5CRT冠狀靜脈內(nèi)膜可能和導(dǎo)絲連接或超選導(dǎo)管或鞘管在冠狀操作有關(guān)。鞘管則增加靜脈破裂的風(fēng)險。另外常見的CS破裂的原因和使用球囊操作相關(guān)。推送導(dǎo)管時有指引導(dǎo)絲，球囊過度擴張，Marshall靜脈置管，球囊擴張在分支（圖19.9）顯示CS靜脈遠端閉塞的造影。紅色箭頭所指的是CS真腔，藍色箭頭所現(xiàn)對比劑顯影是CS假腔。指引導(dǎo)絲或者導(dǎo)管誤入靜脈壁內(nèi)的假腔起心臟壓塞。一旦發(fā)生心臟壓塞需要立即行心包穿刺恢復(fù)血流動力學(xué)改變。19.9左室電極移登記顯示接受CRT-D植入治療的79909例患者中急性左室電極移位的發(fā)生率為 因此要求植入術(shù)后24小時內(nèi)行器械詢問和復(fù)查胸片。明顯的移位導(dǎo)致臨床結(jié)CRT8000（9.20NYHA，quality-of-lifemeasure，peakVO2，6心力衰竭住院率和率一部分有力的結(jié)果歸功于改善心室重構(gòu)和左功能的。9.20CRT--stonetrialsofCRTuse（9.6MUSTIC試驗是早期單盲、隨機、cross-over58QRS波時限＞150ms的嚴(yán)重心力衰竭患者，對比3個月CRT治療打開和未打開。雙心室起搏提高活動耐量活質(zhì)量，并降低因為心力衰竭的住院率。29MIRACLEcross-over453≤35%且QRS時限≥130ms分為接受CRT-P治療組和對照組CRT-P組結(jié)果顯示癥狀和功能（6分鐘步行距離）明顯改善。13這些改善意味著降低40%率和心COMPANION試驗入選了1520例患者缺血性或非缺血性心肌病患者，NYHAIII至IV級，LVEF≤35%，QRS時限＞120ms?；颊唠S機分為三組，一組單純優(yōu)化藥物治療，另外兩組分別接受CRT-P和CRT-D。接受CRT治療組因心力衰竭再次住院率顯著降低，同時僅有CRT-D組可以降低患者率。CARE-HF試驗是另一個標(biāo)志性的研究