世界胃腸組織全球便秘指南全詳解演示文稿

世界胃腸組織全球便秘指南全詳解演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期三\17點（優(yōu)選）世界胃腸組織全球便秘指南全當前第2頁\共有46頁\編于星期三\17點歷史、規(guī)模1935超過50000名個人會員1935年由比利時外科醫(yī)師GeorgesBrohée成立

110個國家胃腸病學會2007110500002007年改名WGO當前第3頁\共有46頁\編于星期三\17點適用于全球的角度撰寫英文中文法文西班牙文葡萄牙文俄文多種語言版本指南當前第4頁\共有46頁\編于星期三\17點相關指南急性腹瀉結(jié)直腸癌篩查便秘-級聯(lián)化流程(更新)內(nèi)鏡消毒(更新)食管靜脈曲張發(fā)展中國家幽門螺旋菌感染(更新)乙型肝炎肝細胞癌:全球觀點炎癥性腸病:全球觀點腸易激綜合征:全球觀點肥胖內(nèi)鏡室的放射防護無癥狀膽石癥乳糜瀉憩室性疾病吞咽困難吸收不良急性病毒性肝炎的處理類圓形蟲病的處理針刺傷和意外血暴露骨質(zhì)疏松益生菌和益生元當前第5頁\共有46頁\編于星期三\17點WGO在全球設立了多個培訓中心當前第6頁\共有46頁\編于星期三\17點世界胃腸組織全球指南

便秘:全球的觀點2010年11月杜穎譯戴寧審校浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院消化科（310016）當前第7頁\共有46頁\編于星期三\17點介紹1定義和發(fā)病機制2診斷3治療4當前第8頁\共有46頁\編于星期三\17點便秘是一種世界性的常見病和慢性病在大多數(shù)患者中，并不威脅生命或?qū)е滤ト踉诔跫夅t(yī)療中通過經(jīng)濟有效的方法可以控制癥狀本指南關注于成年患者，并不特別討論兒童或者特殊的患者群體（比如有脊柱損傷的患者）當前第9頁\共有46頁\編于星期三\17點級聯(lián)化流程——一種資源敏感的方法金標準的方法僅在某些國家和地區(qū)可行，在這些國家和地區(qū)中，所有診斷和治療各種類型便秘的方法均可及。級聯(lián)化流程：一組用于處理疾病和風險的分等級的診斷、治療和處理選擇，分級的依據(jù)是可及的資源。當前第10頁\共有46頁\編于星期三\17點介紹1定義和發(fā)病機制2診斷3治療4當前第11頁\共有46頁\編于星期三\17點西方人群便秘流行病學基于各種不同的因素——診斷定義、人口統(tǒng)計學因素、人群取樣——調(diào)查統(tǒng)計得出數(shù)據(jù)ABCD1%20%20%50%A.

西方人群便秘發(fā)病率低值B.西方人群便秘發(fā)病率高值C.

居住于社區(qū)的老年人D.居住于醫(yī)療機構的老年人當前第12頁\共有46頁\編于星期三\17點便秘的危險因素體力運動和高纖維膳食可能是保護性的，以下的因素可能增加便秘的風險(相互之間的聯(lián)系可能并非病因性的)：年齡（但是便秘并非正常衰老的生理結(jié)局）抑郁不運動低卡路里的攝入低收入和低教育水平服用藥物的數(shù)量（獨立的副作用）身體或性虐待女性——在女性中，自訴便秘的患病率較高當前第13頁\共有46頁\編于星期三\17點可能的病因和便秘相關的疾病?結(jié)直腸腫瘤?憩室?狹窄?腫瘤或其他外壓性疾病?嚴重的直腸膨出?巨結(jié)腸?術后異常?肛裂?慢性腎病?脫水?糖尿病?重金屬中毒?高鈣血癥?高鎂血癥?甲狀旁腺功能亢進?低鉀血癥?低鎂血癥?甲狀腺功能減退?多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II?卟啉病?尿毒癥?腸易激綜合征?膿腫?肛裂?瘺管?痔?肛提肌綜合征?巨結(jié)腸?痙攣性肛門直腸痛?直腸脫垂?直腸膨出?腸扭轉(zhuǎn)機械梗阻內(nèi)分泌/代謝性疾病胃腸道疾病和局部疼痛性疾病當前第14頁\共有46頁\編于星期三\17點可能的病因和便秘相關的疾病?自主神經(jīng)病?腦血管疾病?認知損害/癡呆?抑郁?多發(fā)性硬化?帕金森病?脊髓疾病神經(jīng)性疾病/神經(jīng)病?淀粉樣變性?皮肌炎?硬皮病?系統(tǒng)性硬化肌肉疾病?節(jié)食?脫水?低纖維?厭食，癡呆，抑郁膳食?心臟疾病?退行性關節(jié)病?不活動其它當前第15頁\共有46頁\編于星期三\17點與便秘相關的藥物?抗抑郁藥?抗癲癇藥?抗組胺藥?抗帕金森藥?抗精神病藥?解痙藥?鈣通道阻滯劑?利尿藥?單胺氧化酶抑制劑?阿片類藥?擬交感神經(jīng)藥?三環(huán)類抗抑郁藥處方藥?抗酸藥(包含鋁，鎂)?止瀉藥?鈣和鐵補充劑?非甾體類消炎藥非處方藥當前第16頁\共有46頁\編于星期三\17點定義功能性便秘通常的定義是以持續(xù)性排便困難或排便有不盡感和/或排便次數(shù)減少(每3-4天1次或更少)為特征的疾病，沒有報警癥狀或繼發(fā)病因功能性便秘存在問題醫(yī)學定義的不同和陳述癥狀的差異使得提供可信流行病學數(shù)據(jù)很困難功能性便秘定義及相關存在的問題當前第17頁\共有46頁\編于星期三\17點功能性便秘的病理生理學病理生理亞型主要特點，無報警癥狀或繼發(fā)病因慢傳輸型便秘(STC)?結(jié)腸無力?結(jié)腸過度活動排便障礙便秘型腸易激綜合征(IBS)結(jié)腸糞便慢傳輸?shù)脑颍?結(jié)腸活動的減弱?不協(xié)調(diào)結(jié)腸運動的增強結(jié)腸傳輸可能是正常或者延緩的，但是將糞便排出直腸是不足的/困難的?腹痛，腹脹，排便習慣的改變?可能與1或2同時存在當前第18頁\共有46頁\編于星期三\17點介紹1定義和發(fā)病機制2診斷3治療4當前第19頁\共有46頁\編于星期三\17點2個數(shù)字、1個重點英國2006年一年全科醫(yī)生開出的通便藥處方超過一千三百萬美國每年因便秘就診的人次就高達七百萬對消化專科醫(yī)生而言，重點是要識別可能獲益于?？圃\斷和治療的患者，從而更有效地使用醫(yī)療資源700萬1300萬重點當前第20頁\共有46頁\編于星期三\17點便秘診斷的統(tǒng)一標準——羅馬III標準一般標準?在6個月內(nèi)至少有3個月有癥狀?至少四分之一的排便符合特定標準?炎癥性腸病(IBD)診斷依據(jù)不足?無排便，或極少有稀便特定標準：符合兩項或更多?排便費力感?干球狀便或硬便?排便不盡感?肛門直腸堵塞感或梗阻感?手法或手指輔助排便?每周排便少于3次當前第21頁\共有46頁\編于星期三\17點患者評估?糞便性狀。對于評估結(jié)腸傳輸功能而言，它是一個比排便頻率更好的指標?患者對便秘癥狀的描述?現(xiàn)在和既往通便藥的使用；頻率和劑量?目前的情況，病史，近期的手術，精神疾病?患者的生活方式，膳食纖維和水的攝入量?使用栓劑或灌腸，或其他藥物（處方藥或非處方藥）?體格檢查?如果存在適應證：血化驗——生化全套，全血細胞計數(shù)，鈣，葡萄糖和甲狀腺功能當前第22頁\共有46頁\編于星期三\17點Bristol糞便形態(tài)分型1型2型3型4型5型6型7型分散的硬便，似堅果（很難排出）臘腸形但是塊狀像臘腸，表面有裂縫像臘腸或蛇，光滑和柔軟軟團狀，有清晰的邊緣（容易排出）松散狀，邊緣不規(guī)則，稀糊便水樣，沒有固狀物（完全液態(tài)）當前第23頁\共有46頁\編于星期三\17點便秘的報警癥狀報警癥狀和情況?大便粗細的改變?大便潛血陽性?缺鐵性貧血?梗阻性癥狀?患者>50歲，既往未行直腸癌篩查?近期開始的便秘?直腸出血?直腸脫垂?體重減輕推薦檢查：結(jié)腸鏡當前第24頁\共有46頁\編于星期三\17點篩選檢查的適應證對有

嚴重慢性便秘或者報警癥狀的患者，有指征進行實驗室、影像學或內(nèi)鏡以及功能檢查當前第25頁\共有46頁\編于星期三\17點結(jié)腸傳輸試驗結(jié)腸傳輸試驗主要用于結(jié)腸傳輸性運動緩慢所致便秘的研究及協(xié)助制定治療方案。方法：受試者自檢查前3天起禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物及食物的基礎上，于自然排便后進行。檢查當日早餐后服含有20粒不透x線的標志物膠囊1顆，于服標志物后第72h、120h攝腹部平片。診斷標準：臨床上多將72h排出標記物80％及以上者(剩余數(shù)≤4粒)列為正常。當前第26頁\共有46頁\編于星期三\17點肛門直腸測壓肛門直腸測壓技術是通過測壓的方法，了解、量化和評估肛管、直腸自制排便的功能。方法：囑受試者左側(cè)屈膝臥位，將前端附有刺激球囊的測壓導管通過肛門插入直腸內(nèi)10cm，向外緩慢牽拉至近側(cè)壓力傳感器距肛緣6cm處，停2～10min使受試者充分放松，測定直腸基礎壓力，并逐步測定肛門括約肌功能、直腸感覺功能和直腸排空功能。當前第27頁\共有46頁\編于星期三\17點氣囊逼出試驗球囊逼出試驗是對直腸排便功能的一項輔助檢查，臨床多用其鑒別是出口處梗阻，還是排便失禁。對判斷盆底肌、外括約肌反常收縮及直腸感覺功能下降有重要的參考意義。方法：將球囊導管浸水潤滑后插入受試者直腸壺腹部，向球囊內(nèi)分次注入37℃溫水50ml、100ml、150ml、200ml，注水時間≥10s。囑其做排便動作將球囊逼出，同時用秒表記時至排出時間。注水量≥50ml，球囊逼出時間≥5min者為陽性。當前第28頁\共有46頁\編于星期三\17點慢性便秘的生理檢查比較檢測試驗優(yōu)點缺點評價使用不透射線的標記物進行結(jié)腸傳輸試驗評估是否存在結(jié)腸傳輸過慢,正常或過快;不昂貴,而且廣泛可及方法不一致,有效性被質(zhì)疑可根據(jù)病理生理亞型對患者進行分類肛門直腸測壓識別排便障礙,直腸低敏感性,直腸高敏感性,順應性受損,Hirschsprung病缺乏標準化可用于明確Hirschsprung病,排便障礙,和直腸低敏感性或高敏感性的診斷氣囊排出試驗簡單,不昂貴,床邊評估患者排出模擬糞便的能力,明確排便障礙缺乏標準化正常氣囊排出試驗無法排除協(xié)同障礙;應該結(jié)合其他的肛門直腸測試當前第29頁\共有46頁\編于星期三\17點檢測傳輸功能——5天標記物潴留試驗5天標記物潴留試驗是一種衡量結(jié)腸傳輸?shù)暮唵畏椒?。一次性攝入標記物，然后在120小時后拍攝腹部平片計數(shù)潴留的標記物。如果大于20%的標記物潴留在結(jié)腸，提示傳輸延緩。標記物聚集在遠端提示排便障礙。當前第30頁\共有46頁\編于星期三\17點基于臨床評估的便秘類型便秘類型典型表現(xiàn)正常傳輸型便秘(便秘型IBS)?患者病史，體格檢查無病理發(fā)現(xiàn)?腹痛和腹脹?排便不盡感慢傳輸型便秘?結(jié)腸慢傳輸?正常的盆底功能排便障礙?延長的/過度的排便費力?解軟便時仍有排便困難?患者使用會陰/陰道壓力輔助排便?手法輔助排便?高括約肌基礎壓力（肛門直腸測壓）特發(fā)性/器質(zhì)性/繼發(fā)性便秘?已知的藥物副作用，藥物誘發(fā)?已被證實的機械梗阻?代謝性障礙——異常的血化驗結(jié)果當前第31頁\共有46頁\編于星期三\17點重癥和難治性便秘檢查的級聯(lián)化流程充足的資源有限的資源病史和全身體格檢查肛門直腸檢查，1周排便習慣日記卡使用不透射線標記物的傳輸試驗氣囊排出試驗中等的資源病史和全身的體格檢查肛門直腸檢查，1周排便習慣日記卡使用不透射線標記物的傳輸試驗氣囊排出試驗或排便造影病史和全身的體格檢查肛門直腸檢查，1周排便習慣日記卡使用不透射線標記物的傳輸試驗排便造影或磁共振直腸排糞造影肛門直腸測壓括約肌肌電圖(EMG)當前第32頁\共有46頁\編于星期三\17點33介紹1定義和發(fā)病機制2診斷3治療4當前第33頁\共有46頁\編于星期三\17點便秘的常規(guī)處理纖維素，鎂乳劑添加乳果糖/PEG添加比沙可啶/匹可硫酸鈉按需調(diào)整藥物標準的血化驗和結(jié)腸解剖結(jié)構評估，排除器質(zhì)性病因；處理導致便秘的潛在疾病大多數(shù)患者的臨床評估正常/陰性，可能符合便秘型IBS的診斷標準。這些病人可能獲益于纖維素和/或滲透性瀉藥的治療使用不透射線標記物檢查明確STC使用肛門直腸測壓和氣囊排出試驗排除排便障礙使用排糞造影評估解剖異常纖維素，鎂乳劑，比沙可啶/匹可硫酸鈉普蘆卡必利，魯比前列酮如果沒有改善，添加乳果糖/PEG在難治性便秘中，一些經(jīng)過嚴格挑選的患者可能獲益于手術IBS，腸易激綜合征；PEG，聚乙二醇；STC，慢傳輸型便秘一二三四六五當前第34頁\共有46頁\編于星期三\17點Step1Step2Step3刺激性瀉藥，灌腸藥和促動力藥物添加滲透性瀉藥，新藥魯比前列酮和普卡必利生活方式和膳食的改變，推薦逐漸增加纖維素和水分的攝入便秘的對癥治療當前第35頁\共有46頁\編于星期三\17點膳食和補充劑每天攝入膳食纖維25g每天至少喝水1.5-2.0L目前沒有證據(jù)支持膳食和生活方式的改善對老年人便秘有效對于有結(jié)腸擴張的患者，應避免使用纖維素補充劑當前第36頁\共有46頁\編于星期三\17點藥物治療促動力藥物(比如，5-HT受體激動劑普蘆卡必利)可用于便秘型IBS排便障礙對標準的口服通便藥治療反應較差。如果在便秘中排便障礙起重要作用，則可以考慮生物反饋治療和盆底肌訓練膳食療法失敗，可使用聚乙二醇(使用17gPEG瀉藥，共14天)或魯比前列酮(24mg，每日2次)提高慢性便秘患者的排便功能簡單的通便藥物，比如鎂乳劑，番瀉葉，比沙可啶和糞便軟化劑都是治療便秘的合理選擇藥物當前第37頁\共有46頁\編于星期三\17點WGO指南:常用的便秘藥物推薦水平及證據(jù)等級常用治療方案推薦水平和證據(jù)等級膨松劑歐車前Ⅱ級B級甲基纖維素Ⅲ級C級麥麩Ⅲ級C級滲透性瀉藥聚乙二醇Ⅰ級A級乳果糖Ⅱ級B級刺激性瀉藥比沙可啶Ⅱ級B級番瀉葉Ⅲ級C級其它普蘆卡必利Ⅰ級A級魯比前列酮Ⅰ級A級生物反饋治療Ⅰ級A級LinaclotideⅡ級B級嚴重的結(jié)腸無力手術Ⅱ級B級*****由目前的便秘指南評審組改編世界胃腸組織全球指南便秘:全球的觀點當前第38頁\共有46頁\編于星期三\17點手術如果慢傳輸型便秘的治療一直失敗，那么經(jīng)仔細挑選、充分評估和知情的患者可能獲益于全結(jié)腸切除和回直腸吻合全結(jié)腸切除特殊的適應癥必須在一個專科的有經(jīng)驗的三級醫(yī)療中心確立。特別是在有排便障礙的患者中，可能會出現(xiàn)令人失望的結(jié)果，比如手術和反復便秘可導致大便失禁僅有極少數(shù)的患者可獲益于(可逆的)治療