采用干預(yù)性措施促進(jìn)糖尿病足愈合：2023年國際糖尿病足工作組指南更新解讀

承受干預(yù)性措施促進(jìn)糖尿病足愈合：2023指南更解讀〔全文〕國際糖尿病足工作組〔InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF〕199620236共分為6133項(xiàng)增加的推舉和10項(xiàng)與2023版全都的推舉［1］。3〔一〔一準(zhǔn)治療下把硫糖鋁鉀敷料作為一種附加治療方法〔弱/中〕最近的一個(gè)大型雙盲多中心具有較低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)比照試驗(yàn)［2］，將硫糖鋁鉀〔寡糖〕浸漬的敷料用于踝肱指數(shù)〔anklebrachialindex，或趾肱指但腳趾壓力mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕的未感染糖尿病足潰瘍。假設(shè)在兩周的良好治療條件下包括預(yù)設(shè)的減壓，創(chuàng)面面積削減超過 30%的患者將被排解。使用硫糖鋁鉀〔寡糖〕浸漬的敷料治療20周，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面有顯著的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)比為2.60〔95%可信區(qū)間為1.43~4.73〕，提示與勸慰劑敷料相比有更快的愈合速度。結(jié)合這些數(shù)據(jù)得出結(jié)論，非感染的中度缺血神經(jīng)性的糖尿病足潰瘍經(jīng)過最正確標(biāo)準(zhǔn)治療包括適宜的減壓創(chuàng)面縮小缺乏，可考慮使用硫糖鋁鉀〔寡糖〕浸漬的敷料。啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)和本錢效益仍舊需要審議。這是對(duì)這種干預(yù)的唯一爭論，盡管數(shù)據(jù)的質(zhì)量和證據(jù)的質(zhì)量為中等，推舉強(qiáng)度為弱，進(jìn)一步的爭論可能會(huì)轉(zhuǎn)變這一建議。〔二〕經(jīng)過最好的標(biāo)準(zhǔn)治療不能縮小潰瘍面積時(shí)，可考慮使用胎盤衍生產(chǎn)品作為關(guān)心治療〔品作為關(guān)心治療〔弱/低〕推舉的理由在于，人胎盤膜含有多種生長因子、富含膠原蛋白的細(xì)胞外基質(zhì)以及包括間充質(zhì)干細(xì)胞、生成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞在內(nèi)的細(xì)胞，這些細(xì)胞為傷口的愈合供給了必要的物質(zhì)。多種生長因子和蛋白質(zhì)包括TGF-β3和人類生長因子、抗菌蛋白和血管生成因子〔血管內(nèi)皮生長因子、血小板源生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子〕存在于基質(zhì)中。很多來自胎盤和臍帶不同成分的產(chǎn)品已被開發(fā)出來，以促進(jìn)各種組織的愈合，包括糖尿病足潰瘍。低溫貯藏的制劑含有活細(xì)胞和生長因子，而易于儲(chǔ)存和處理的脫水制品含有生長因子。以前的綜述報(bào)告了一項(xiàng)創(chuàng)面移植羊水膜的爭論，這項(xiàng)爭論有很高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，由于比照組治愈率很低［3］，結(jié)論受到質(zhì)疑。在上述爭論發(fā)表后不久，這種療法進(jìn)展格外快速。在設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)比照爭論中，有學(xué)者將同種異體羊膜移植的效果與標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)展了比較［4］，承受同種異體羊膜移植的患者，潰瘍愈合率更高，潰瘍愈合的平均時(shí)間也更短。然而目前還不情楚結(jié)果是否真的是盲法，由于是由當(dāng)?shù)氐臓幷撊藛T首先記錄愈合結(jié)局，只是后來通過盲法獨(dú)立圖像分析證明這一點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)比照爭論比較了每周使用生物工程皮膚替代物、羊膜制品和海藻酸膠原蛋白敷料的治療效果［5］，在承受羊膜制品的患者中12周內(nèi)愈合率最高，結(jié)果推斷是非盲法的，而且打算的中期分析，導(dǎo)致中度偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。另外兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，一項(xiàng)比較了羊膜組織的生物植入物與保濕敷料的使用［6］，另一項(xiàng)為哪一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)治療與羊膜同種異體移植物比較［7］，盡管兩項(xiàng)爭論結(jié)論都被認(rèn)為存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，但兩項(xiàng)爭論都報(bào)道了使用羊膜制品治療的患者愈合狀況有所改善。最近報(bào)道的一項(xiàng)臍帶產(chǎn)品的單盲爭論顯示，與良好的標(biāo)準(zhǔn)治療相比，臍帶產(chǎn)品在愈合方面有顯著改善［8］?；颊吆蜖幷撜呔恢獣灾委煼桨?，并且愈合的主要結(jié)局由結(jié)局判定委員會(huì)盲法評(píng)估。這些的初步的結(jié)果需要由進(jìn)一步獨(dú)立的隨機(jī)比照試驗(yàn)來證明。一項(xiàng)進(jìn)一步的爭論結(jié)果說明，胎盤產(chǎn)品與人纖維原細(xì)胞衍生的皮膚替代物相比是非劣效的。一項(xiàng)隊(duì)列登記爭論比較了使用脫水人羊膜同種異體移植物和商業(yè)上可用的雙層活細(xì)胞結(jié)構(gòu)，承受同種異體羊膜移植患者的中位愈合時(shí)間明顯縮短［9］。這一總體覺察需要在進(jìn)一步的大型隨機(jī)試驗(yàn)中得到證明，以評(píng)估潛在的副作用，如感染風(fēng)險(xiǎn)的增加、日常實(shí)踐的適用性以及相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)結(jié)果?，F(xiàn)有的證據(jù)缺乏以支持一種產(chǎn)品優(yōu)于另一種產(chǎn)品?！踩吃诜歉腥镜奶悄虿∽汶y愈性傷口中，可考慮在最好的標(biāo)準(zhǔn)治療根底上使用自體聯(lián)合白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白作為關(guān)心治療〔弱/中〕多層的自體白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白補(bǔ)片最近被用于難治性潰瘍的450項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的多中心爭論報(bào)告指出［10］，干預(yù)組的潰瘍完全愈合率明顯高于僅承受標(biāo)準(zhǔn)治療組〔分別為34%和22%〕，爭論的局限性在于不行能對(duì)患者或醫(yī)者實(shí)施盲法，但治療結(jié)果的評(píng)判是由不知道治療方式的評(píng)判員獨(dú)立完成的；干預(yù)措施包括每周進(jìn)展靜脈放血術(shù)、補(bǔ)片的預(yù)備和應(yīng)用，這可能會(huì)產(chǎn)生顯著的本錢影響。今后還需要更多隨機(jī)比照試驗(yàn)來評(píng)估效果是否全都。雖然現(xiàn)有爭論的質(zhì)量很好，但缺乏本錢效益、還需要在日常實(shí)踐中的適用性爭論，更重要的是缺乏額外的支持性爭論，因此指南建議的力度為弱。二、沿用2023版指南的推舉共有10項(xiàng)，其中強(qiáng)推舉5項(xiàng)，弱推舉5項(xiàng)?！惨弧晨紤]到包括苦痛或嚴(yán)峻的組織缺血的相對(duì)禁忌證，優(yōu)先使用銳性清創(chuàng)術(shù)去除糖尿病患者足潰瘍的腐肉、壞死組織和四周胼胝〔創(chuàng)術(shù)去除糖尿病患者足潰瘍的腐肉、壞死組織和四周胼胝〔強(qiáng)/低〕清創(chuàng)術(shù)包括去除外表碎片、腐肉和壞死組織，組織保持清潔和有活力、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。不同的清創(chuàng)技術(shù)包括物理〔外科、銳器、水清創(chuàng)術(shù)或氣體清創(chuàng)術(shù)〕、生物〔幼蟲〕、自溶〔水凝膠〕或生化〔酶〕方法。盡管有明確的證據(jù)支持使用清創(chuàng)術(shù)清潔傷口外表，但在證明最好的清創(chuàng)方法方面高質(zhì)量的證據(jù)是有限的。65評(píng)估為中到高偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。水凝膠型自溶清創(chuàng)術(shù)的3項(xiàng)爭論結(jié)果提示，這些制劑與鹽水濕紗布相比可能對(duì)潰瘍愈合有有益作用，但有偏倚風(fēng)險(xiǎn)。兩項(xiàng)關(guān)于膠原酶軟膏進(jìn)展的清創(chuàng)比較的爭論，結(jié)果顯示出其優(yōu)勢(shì)，但其他3項(xiàng)爭論沒有觀看到任何好處，全部爭論均有明顯的方法學(xué)局限性和很高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于銳性清創(chuàng)的爭論結(jié)果提示清創(chuàng)具有優(yōu)勢(shì)［11］，一項(xiàng)關(guān)于水清創(chuàng)的隨機(jī)比照試驗(yàn)〔randomizedcontrolledtrial，RCT〕爭論覺察，與傳統(tǒng)清創(chuàng)相比，對(duì)于傷口的愈合未見優(yōu)勢(shì)［12］，且其爭論方法質(zhì)量較差。使用幼蟲療法來促進(jìn)傷口愈合只有5項(xiàng)爭論得到了證明，每項(xiàng)都有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。〔二〕敷料應(yīng)依據(jù)滲出液的掌握狀況、舒適程度及成原來選擇〔強(qiáng)/低〕總的來說，有低質(zhì)量的數(shù)據(jù)說明清創(chuàng)是有益和有效的，但支持哪種清創(chuàng)方法證據(jù)不充分。專家建議應(yīng)當(dāng)進(jìn)展銳性的清創(chuàng)優(yōu)先于其他技術(shù)，由于這是最廉價(jià)的方法，并可在全部地區(qū)實(shí)行。但這一建議應(yīng)考慮到相關(guān)禁忌證，如嚴(yán)峻的缺血和苦痛，應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員操作，避開過度損傷。此外，還需有常規(guī)的急診外科清創(chuàng)的協(xié)議，告知在手術(shù)進(jìn)展中存在發(fā)生感染、膿〔二〕敷料應(yīng)依據(jù)滲出液的掌握狀況、舒適程度及成原來選擇〔強(qiáng)/低〕敷料通常用于糖尿病足潰瘍〔diabeticfootulcers，DFU〕的治療，應(yīng)用時(shí)主要考慮到它們的舒適性、保護(hù)性和對(duì)滲出物掌握的狀況。這些敷料包括根本的接觸敷料〔低粘性敷料，如石蠟紗布或簡潔的吸取性敷料〕和高級(jí)敷料〔海藻酸鹽、水凝膠、薄膜、水膠體、泡沫〕。有些敷料含有抗菌成分〔如蜂蜜、碘、銀、聚六甲基乙烯〕和一些含有某種試劑來轉(zhuǎn)變慢性傷口的生物學(xué)特性，例如影響外表蛋白酶活性。根本接觸敷料和高級(jí)敷料，支持承受上述任何一種敷料的證據(jù)強(qiáng)度均較弱，現(xiàn)有的爭論規(guī)模小、隨訪時(shí)間短、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高?！踩巢灰獮榱思铀賯谟鲜褂煤锌股氐姆罅稀矎?qiáng)/低〕敷料外表抗菌藥物的應(yīng)用：目前仍舊廣泛使用含有抗菌藥物的敷料，如銀、碘或抗生素直接作用于傷口外表。一項(xiàng)爭論報(bào)告顯示［13］，經(jīng)跖骨截肢后局部應(yīng)用抗生素粉劑沒有覺察對(duì)傷口愈合有作用。一項(xiàng)大型的多中心低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCT中比較碘浸漬的非黏附敷料和羧甲基纖維素水纖維敷料，結(jié)果顯示其產(chǎn)品在傷口愈合或感染發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。有關(guān)局部應(yīng)用抗菌素治療糖尿病足的有效性和安全性的隨機(jī)比照試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，試驗(yàn)數(shù)量相對(duì)較少，大多規(guī)模較小，而且往往設(shè)計(jì)不良［15］，基于文獻(xiàn)的系統(tǒng)回憶與分析專家建議：使用抗菌敷料代替非抗菌敷料可能會(huì)增加糖尿病足潰瘍中期隨訪愈合的數(shù)量，全身應(yīng)用抗生素與局部應(yīng)用的不良反響可能沒有什么區(qū)分。考慮到糖尿病足部創(chuàng)面高發(fā)并且不斷增加，鼓舞爭論人員在這一領(lǐng)域進(jìn)展適當(dāng)設(shè)計(jì)的隨機(jī)比照試驗(yàn)，以評(píng)估局部抗菌治療在預(yù)防和治療這些創(chuàng)面感染方面的效果，以及最終對(duì)傷口愈合的影響蜂蜜敷料：為到達(dá)促進(jìn)潰瘍愈合的目的，局部應(yīng)用蜂蜜產(chǎn)品已多年，蜂蜜及其產(chǎn)品被認(rèn)為具有抗炎作用和抗菌性能。幾乎沒有高質(zhì)量的比照試驗(yàn)證明它們既可以用于促進(jìn)潰瘍愈合，也可以用于預(yù)防繼發(fā)性感染。在5項(xiàng)比照爭論〔包括1項(xiàng)大規(guī)模和4項(xiàng)小規(guī)模爭論〕中，大規(guī)模的爭論確實(shí)報(bào)告了蜂蜜敷料與鹽水浸潤紗布比較有明顯的改善潰瘍愈合的作用，但爭論未承受盲法［16］。一篇2023年的Cochrane的爭論報(bào)告，在全部類型的傷口應(yīng)用以蜂蜜為根底的敷料，與比照組相比，蜂蜜對(duì)傷口愈合的效果尚不明確［17］，并建議衛(wèi)生效勞部門避開常規(guī)使用蜂蜜敷料。維素敷料雙盲的隨機(jī)比照試驗(yàn)的結(jié)果未顯示出其能夠改善潰瘍深度。近期〔具有潛在的抗炎、抗纖維化特性的RCT爭論有方法學(xué)上的局限，兩項(xiàng)爭論結(jié)果分析均未承受盲法，結(jié)果分析按試驗(yàn)流程進(jìn)展，其中一個(gè)爭論有著高脫落率［18］，另一項(xiàng)爭論比照組的低愈合率出乎意料［19］。4項(xiàng)關(guān)于促進(jìn)傷口愈合的產(chǎn)品包括殼聚糖和異山梨醇二硝酸鹽、透亮質(zhì)酸、脫細(xì)胞可流淌基質(zhì)和從乳膠中提取的蛋白水解物的RCT爭論，由于招募的患者少，無盲法和〔或〕高脫落率，幾乎沒有支持這些制劑在臨床實(shí)踐中的作用。一項(xiàng)關(guān)于間隙連接蛋白的爭論中，用于未感染的神經(jīng)性潰瘍患者，潰瘍面積明顯削減，但患者有很高的退出率和較差的依從性［20］?！菜摹巢灰褂脤?duì)傷口的物理環(huán)境有影響的方法，包括電、磁、超聲和沖擊波的應(yīng)用〔強(qiáng)/低〕光療法、磁性和電流。系統(tǒng)回憶文獻(xiàn)覺察了一些的比照爭論，超聲波123412項(xiàng)、紅外輻射1項(xiàng)、氣動(dòng)壓縮1偏倚風(fēng)險(xiǎn)或沒有顯示出任何好處的證據(jù)。一項(xiàng)關(guān)于核磁共振治療的RCT爭論顯示，該爭論的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，但對(duì)DFU的愈合并無好處，盡管有更早進(jìn)展試點(diǎn)的期望［21］。總的來說，由于爭論設(shè)計(jì)不佳，結(jié)論是幾乎沒有證據(jù)推舉使用機(jī)械和物理療法來治療難以治愈的糖尿病足潰瘍。狀況〔包括補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素和微量元素、促進(jìn)血管生成藥物〕的措施來促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合〔來促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合〔強(qiáng)/低〕”目前已經(jīng)生疏到，在糖尿病足潰瘍〔diabeticfootulcerDFU〕患者中，感染、使用抗生素、活動(dòng)力量下降以及高血糖可能導(dǎo)致分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致能量養(yǎng)分不良、低蛋白血癥。多項(xiàng)爭論包括一項(xiàng)關(guān)于補(bǔ)充鋅的研omega-3補(bǔ)充維生素D對(duì)糖尿病足潰瘍的影響的爭論和一項(xiàng)關(guān)于益生菌的使用的爭論，作為次要結(jié)局，不管從潰瘍的長度、寬度和深度，通過補(bǔ)充養(yǎng)分物質(zhì)全部試驗(yàn)均觀看到明顯的好處。然而，這些爭論沒有供給患者的特征或RCT補(bǔ)充劑4周后沒有覺察潰瘍愈合的好處［22］。在對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)展系統(tǒng)性補(bǔ)充養(yǎng)分爭論時(shí)遇到的幾個(gè)挑戰(zhàn)，包括缺乏明確的定義和不能〔和β-羥基-β-甲基丁酸鹽或比照飲品〕的RCT中覺察在16周中潰瘍愈合時(shí)間差異沒有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。低分子量肝素、伊洛前列素、戊妥昔芬林和中草藥制劑的臨床試驗(yàn)質(zhì)12周后愈合狀況明顯改善，但比照組愈合率極低，其結(jié)果可信度差［24］。盡管有一些RCT，但這些干預(yù)措施有方法學(xué)局限性和中高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)質(zhì)量被評(píng)為低。沒有證據(jù)證明建議承受任何其他系統(tǒng)療法來增加DFU的愈合是合理的?！擦硨?duì)于曾用最正確標(biāo)準(zhǔn)的治療難以愈合的糖尿病性足潰瘍可考慮把全身高壓氧治療作為一種的關(guān)心治療手段〔弱/中〕系統(tǒng)的使用是通過改善創(chuàng)面缺氧來到達(dá)加速創(chuàng)面愈合，促進(jìn)上皮再生的目的。在兩個(gè)早期的RCT爭論中［25,26］，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，干預(yù)組有著明顯的優(yōu)勢(shì)，其潰瘍更有可能在12［26］。但值得留意的是，此爭論中干預(yù)組的患者既無四周動(dòng)脈疾病也不需要行血管重建，而以前RCT爭論中［25］，爭論人群為不能行血管重建的嚴(yán)峻肢體缺血的患者。隨后一個(gè)針對(duì)美國83個(gè)中心的患者的大規(guī)模的回憶性隊(duì)列爭論得出結(jié)論，高壓氧治療似乎對(duì)預(yù)防截肢沒有作用，也沒有提高潰瘍愈合的可能性［27］。近期的兩項(xiàng)更大的盲法RCT都沒有顯示出HBOT有任何額外的好處。這兩項(xiàng)爭論方法學(xué)上都有很大的局限性，因此，被認(rèn)為有很高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。這些爭論中入組的患者和潰瘍有著明顯的異質(zhì)性。而且是否經(jīng)皮氧分壓增大到肯定的閾值以上就有較高的受益或是否受某種程度的動(dòng)脈供血缺乏影響目前尚不清楚。最近一項(xiàng)爭論的一個(gè)重要的次要結(jié)果覺察很多患HBOT些國家，HBOTHBOT這是一種昂貴的治療方法，會(huì)給患者帶來很大的負(fù)擔(dān)以及潛在的不良影〔七〕不建議使用局部氧療治療包括難愈性足潰瘍?cè)趦?nèi)的糖尿病性足潰瘍響。另外，需要承受盲法和隨機(jī)試驗(yàn)來確認(rèn)HBOT系統(tǒng)的本錢效益，以及確定最有可能受益的人群?！财摺巢唤ㄗh使用局部氧療治療包括難愈性足潰瘍?cè)趦?nèi)的糖尿病性足潰瘍〔弱/低〕局部氧療可以定義為一種為傷口外表供給連續(xù)或循環(huán)的純氧環(huán)境的治RCT［28隨后又進(jìn)展了兩項(xiàng)較大的盲法T［,112DFU考慮到這些相互沖突的結(jié)果，指南不能推舉這種治療，直到有進(jìn)一步的盲〔八〕在最正確標(biāo)準(zhǔn)治療的根底上，考慮糖尿病足手術(shù)后使用負(fù)壓創(chuàng)面治療來促進(jìn)傷口縮小〔弱/低〕法獨(dú)立隨機(jī)比照試驗(yàn)證明，同時(shí)這些試驗(yàn)需要考慮本錢、不良結(jié)局和患者〔八〕在最正確標(biāo)準(zhǔn)治療的根底上，考慮糖尿病足手術(shù)后使用負(fù)壓創(chuàng)面治療來促進(jìn)傷口縮小〔弱/低〕負(fù)壓創(chuàng)傷治療〔negativepressurewoundtherapy，NPWT〕是應(yīng)用特地敷料，通過它可連續(xù)或連續(xù)地施加負(fù)壓或真空，使組織液流出并收NPWT似乎能夠刺激傷口肉芽組織的形成和收縮。NPWT的潛在副作用包括傷口浸漬、敷料的保存及傷口的感染。NPWT的相關(guān)爭論中包括DFU術(shù)后傷口及慢性非手術(shù)創(chuàng)面兩種狀況NPWT。RCT［32333435］，都有很高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)論為應(yīng)用負(fù)壓治療術(shù)后愈合時(shí)間較常規(guī)治療短。在一個(gè)比較大截肢術(shù)后傷口的爭論中負(fù)壓治療有顯著的優(yōu)勢(shì)，但該爭論有較高的脫較先進(jìn)的創(chuàng)面治療有更大比例的足潰瘍完全愈合，但該爭論是非盲性的，存在較高的脫落率［33］。最近一項(xiàng)小型的RCT爭論主要針對(duì)術(shù)后血管80無［5但該爭論有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，因此并不轉(zhuǎn)變從前的建議。進(jìn)一步的爭論說明，皮膚移植較應(yīng)用NPWT效果更顯著［36］，但這是一項(xiàng)具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的小型爭論。在實(shí)施負(fù)壓治療時(shí)，需要考慮患者的本錢、負(fù)擔(dān)以及在日常實(shí)踐中的〔九〕建議不要在非手術(shù)治療的DFU中使用負(fù)壓治療〔弱/低〕適用性。從現(xiàn)有的證據(jù)，建議在糖尿病患者足部術(shù)后的傷口中使用負(fù)壓治〔九〕建議不要在非手術(shù)治療的DFU中使用負(fù)壓治療〔弱/低〕有關(guān)非手術(shù)創(chuàng)面的負(fù)壓治療共有四項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)、兩項(xiàng)隊(duì)列爭論和一項(xiàng)病例比照爭論，為NPWT的使用狀況與使用標(biāo)準(zhǔn)治療的狀況相比，爭論有較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。另外三項(xiàng)爭論，第一個(gè)非隨機(jī)病例比照爭論顯示應(yīng)用NPWT有明顯的優(yōu)勢(shì)［37］，但是沒有供給統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。其次項(xiàng)爭論為大型隨機(jī)比照爭論，仍舊認(rèn)為NPWT較先進(jìn)的傷口保濕治療具有優(yōu)勢(shì)［38］，但是沒有供給一個(gè)具體的數(shù)據(jù)基線。第三個(gè)爭論為小型的非隨機(jī)隊(duì)列爭論，與海藻酸鈣敷料相比使用NPWT使?jié)兠娣e削減更多〔十〕不建議使用以下通過轉(zhuǎn)變傷口生態(tài)來改善創(chuàng)面愈合的藥物：生長因子、自體血小板凝膠、生物工程皮膚產(chǎn)品，臭氧、局部二氧化碳和一氧化［39］，但本爭論存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，脫落率高，數(shù)據(jù)基線不明確。鑒于現(xiàn)有的證據(jù)，指南不推舉NPWT應(yīng)用于促進(jìn)糖尿病非手術(shù)傷口的愈合?！彩巢唤ㄗh使用以下通過轉(zhuǎn)變傷口生態(tài)來改善創(chuàng)面愈合的藥物：生長因子、自體血小板凝膠、生物工程皮膚產(chǎn)品，臭氧、局部二氧化碳和一氧化氮〔弱/低〕指南引用了七項(xiàng)血小板的應(yīng)用爭論和七項(xiàng)關(guān)于血小板衍生生長因子〔platelet-derivedgrowthfactor，PDGF〕使用的爭論。足部潰瘍愈合的好處，并且對(duì)糖尿病患者和非糖尿病患者都進(jìn)展了爭論。后來的一項(xiàng)使用濃縮血小板的爭論報(bào)告了潰瘍愈合的明顯改善，但由于大量的脫落率而受到影響［40］。另一項(xiàng)使用血小板自體凝膠的RCT中，12［41］，但有很高的排解率。為了解決制備自體血小板凝膠所需的個(gè)體血容量的問題，一項(xiàng)爭論使用了來自血庫的血小板，然對(duì)潰瘍愈合的好處有報(bào)道［42］，但幾乎沒有供給納入標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)12［43］，然而，這項(xiàng)爭論僅限于住院患者，存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。使用10%聚維酮碘軟膏作為比照，另一項(xiàng)RCT也提示使用自體血小板凝膠有更高的潰瘍愈合可能性，但未報(bào)告DFU特征，也未供給額外的醫(yī)療和血管干預(yù)，因此被認(rèn)為有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大型回憶性隊(duì)列爭論覺察，血小板釋放物比標(biāo)準(zhǔn)治療更有效，在嚴(yán)峻程度更高的傷口中效果更明顯［44］，但爭論設(shè)計(jì)和分析存在局限性，包括傾向評(píng)分的使用?？偟膩碚f，盡管自體血小板的試驗(yàn)結(jié)果可能提示潰瘍愈合的潛在好處，但存在所需血量的問題，而且還不清楚應(yīng)用各種產(chǎn)品的最正確頻率?？紤]到費(fèi)用和包涵性的證據(jù)，不建議常規(guī)使用這些產(chǎn)品。〔recombinantplatelet-derivedgrowth與比照組相比，這些結(jié)果要么沒有改善，要么消滅了明顯的方法問題。最近的兩項(xiàng)爭論中，其中一項(xiàng)在16周的隨訪中與標(biāo)準(zhǔn)治療比較未見到獲益［45］，另外一項(xiàng)中在24周的治療周期中有著更高的愈合率［46］，但有重要的方法學(xué)的限制，包括樣本規(guī)模小和缺乏意向處理分析?？紤]到該產(chǎn)品的本錢，在考慮將其用于日常治療之前，還需要了解其有效性，尤其是本錢效益方面。真皮衍生的替代品：指南評(píng)價(jià)了三項(xiàng)關(guān)于真皮替代物的RCT。一個(gè)RCT基質(zhì)對(duì)神經(jīng)性DFU的愈合的好處［47］；但另一組RCT顯示，在使用一16［48］。一個(gè)中等大小的非盲法RCT方面沒有顯著好處［49］。這些制劑價(jià)格昂貴且尚未進(jìn)展本錢效益相關(guān)研究。由于缺乏全都的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，且其使用的適應(yīng)證尚未完全確定。除了對(duì)難以愈合的傷口進(jìn)展最正確標(biāo)準(zhǔn)治療外，不建議使用真皮替代物。盡管反對(duì)使用它們的證據(jù)質(zhì)量一般，但力度很強(qiáng)。真皮衍生生長因子糖尿病患者潰瘍愈合相關(guān)細(xì)胞釋放的生長因子明顯削減，可能是DFU愈合功能受損的緣由之一。因此，外用生長因子的補(bǔ)充被建議作為標(biāo)準(zhǔn)治療的關(guān)心手段指南引用了兩項(xiàng)比照爭論［0,第一個(gè)是小樣本爭論應(yīng)用75μg重組人表皮生長因子與勸慰劑比較在潰瘍愈合的比例和削減潰瘍面積方面顯示出一個(gè)弱的顯著性差異［50］。令人驚異的是比照組的潰瘍均沒有愈合，常規(guī)的治療尤其是減壓并沒有被介紹。其次項(xiàng)爭論有很高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)［51］，報(bào)告了一個(gè)非正統(tǒng)的混合終點(diǎn)，選擇的統(tǒng)計(jì)分析方法是不適宜的。使用皮膚源性生長因子促進(jìn) DFU愈合的有效性或本錢有效性的證據(jù)仍舊缺乏，指南猛烈建議在難以愈合的DFU中不要使用局部生長因子。筆者通過學(xué)習(xí)，深感國際指南的嚴(yán)謹(jǐn)和創(chuàng)，應(yīng)用GRADE評(píng)分方法，據(jù)，然后形成建議并陳述的理由。由獨(dú)立專家組成的多學(xué)科工作組〔該指南的作者〕是由IWGDF的編輯董事會(huì)組成，工作小組的成員設(shè)計(jì)臨床問題，與來自假設(shè)干地區(qū)的外部專家和IWGDF的編輯董事會(huì)詢問后再進(jìn)一步修訂，目的是保證問題適宜，能為臨床醫(yī)師和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員供給有用的信息，使用干預(yù)措施來提高慢性DFU的治愈率。使用Cochrane系統(tǒng)對(duì)全部相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)展批判性系統(tǒng)審查。對(duì)爭論設(shè)計(jì)、實(shí)施和結(jié)局的評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)研判對(duì)于每一個(gè)可評(píng)估的結(jié)果依據(jù)納入爭論的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、效應(yīng)大小不全都性的狀況和出版偏倚把證據(jù)質(zhì)量分為“高”“中等”或“低”。指南制