氣管插管后喉?yè)p傷17例

氣管插管后喉?yè)p傷17例【摘要】目的提高對(duì)氣管內(nèi)插管并發(fā)喉?yè)p傷的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析了對(duì)17例氣管插管喉?yè)p傷的病例，其中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位7例，全部行關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù)；8例為聲帶肉芽腫，其中非手術(shù)治療5例，喉顯微手術(shù)4例(其中1例為非手術(shù)治療無(wú)效病例)；2例為喉神經(jīng)麻痹。結(jié)果環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位成功(杓部對(duì)稱(chēng)，聲嘶改善)5例，失敗2例；聲帶肉芽腫經(jīng)非手術(shù)治療痊愈3例，無(wú)效2例；手術(shù)治療4例，復(fù)發(fā)3例。結(jié)論環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的首選治療方法是關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位，復(fù)位越早效果越好。聲帶肉芽腫為難治性疾病，較小聲帶肉芽腫首選非手術(shù)治療，抗胃食管反流治療起重大作用；較大肉芽腫選擇外科手術(shù)治療，但復(fù)發(fā)率高。

【關(guān)鍵詞】氣管插管；并發(fā)癥；喉?yè)p傷

Abstract：ObjectiveToimprovetheknowledgeoflaryngealinjurycausedbyendotrachealintubation.MethodsSeventeencasesoflaryngealinjurycausedbyendotrachealintubationwereretrospectivelySevenpatientsssufferedfromcricoarytenoidjointdislocationandwereperformedclosedreduction.Eightpatientssufferedfromgranulomaofvocalcord(fiveweretreatedsuccessfullywithnonoperativetherapyexceptonewhothenturnedtooperationtogetherwiththeotherthreeones).Twopatientssufferedfromlaryngealnerveparalysis.ConclusionThefirstchoicetreatmentofcricoarytenoidjointdislocationisclosedreduction,andearlyreductionisconsideredasabetterapproach.Thegranulomaofvocalcordisrefractoryandnonoperativetherapyactsasthefirstchoiceforthesmallergranuloma.

Keywords：endotrachealintubation;complication;laryngealinjury

氣管插管喉?yè)p傷主要有喉黏膜損傷、喉水腫、損傷性喉肉芽腫、環(huán)‘杓關(guān)節(jié)脫位及喉神經(jīng)麻痹等，后三者較少見(jiàn)。筆者于2000年1月—2004年12月間遇17例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

17例中男5例，女12例；年齡12~55歲，平均32歲，術(shù)前檢查均無(wú)聲嘶，雙聲帶活動(dòng)好。17例中15例有氣管內(nèi)插管麻醉史，原手術(shù)為：胸外手術(shù)2例，甲狀腺手術(shù)1例，腦外手術(shù)3例，婦科手術(shù)2例，腹部手術(shù)4例，骨科手術(shù)2例，口外手術(shù)1例，氣管插管留置時(shí)間為2~8h，平均5．5h；搶救性氣管內(nèi)插管2例，1例為農(nóng)藥中毒患者，插管時(shí)間為8d，1例為格林巴利綜合征患者，插管時(shí)間為10d；就診時(shí)間：拔管后1周內(nèi)就診5例，1周至1月就診8例，1月以上就診4例，其中3個(gè)月就診1例，6個(gè)月就診1例。

1．2癥狀和檢查

全部病例均有不同程度的聲嘶；咽痛，吞咽痛13例；喉部堵塞感及發(fā)緊感6例；痰血3例；頻繁清嗓3例；進(jìn)食嗆咳2例；呼吸費(fèi)力3例。間接喉鏡及電子喉鏡檢查：喉部黏膜充血、淤血、水腫或黏膜下出血7例，其中1例聲帶血腫，2例杓間區(qū)黏膜斑狀淺潰瘍；聲帶固定10例，均為單側(cè)，左側(cè)7例，右側(cè)3例，其中8例固定于旁正中位，2例固定于正中位，7例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者伴聲帶突高低不等，其中前脫位2例，后脫位5例，2例神經(jīng)麻痹者杓部對(duì)稱(chēng)；聲帶肉芽腫于聲帶后部可見(jiàn)淡紅色或蒼白色肉芽腫8例，其中雙側(cè)2例，肉芽腫位于杓狀軟骨內(nèi)側(cè)面2例，6例位于聲帶突。

13治療方法

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例按照林志宏等[1]報(bào)道的方法予以表麻間接喉鏡下行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)，將喉鉗的末端放置于患側(cè)杓狀軟骨外側(cè)的梨狀窩，深1cm，前脫位者于發(fā)聲時(shí)向后向上擠撥杓狀軟骨，后脫位者于吸氣時(shí)向前向內(nèi)上撥動(dòng)杓狀軟骨，杓部恢復(fù)對(duì)稱(chēng)即停止撥動(dòng)，否則，1周后重復(fù)操作，術(shù)后予以腎上腺皮質(zhì)激素及阿司匹林片口服2周；5例聲帶肉芽腫予非手術(shù)治療，包括聲帶休息，嗓音矯正治療，改變不良生活習(xí)慣及口服金奧康或雷尼替丁等抗胃食管反流藥治療，顯微喉外科手術(shù)4例，其中1例為非手術(shù)治療無(wú)效后接受外科手術(shù)。喉神經(jīng)麻痹予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及腎上腺皮質(zhì)激素治療。

2結(jié)果

7例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病例5例杓部基本恢復(fù)對(duì)稱(chēng)，聲嘶明顯改善，其中復(fù)位1次2例，2次1例，3次2例；2例因脫位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(分別為2個(gè)月和6個(gè)月)，復(fù)位失敗。非手術(shù)治療3個(gè)月內(nèi)聲帶肉芽消失2例，1例明顯縮小，繼續(xù)治療2個(gè)月后消失，隨診3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)效2例；4例手術(shù)切除者，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后3個(gè)月，5個(gè)月，6個(gè)月。喉神經(jīng)麻痹病例均于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

3討論

隨著氣管內(nèi)插管越來(lái)越多地被應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)和搶救瀕危患者，插管所造成的喉?yè)p傷也越來(lái)越被重視。據(jù)報(bào)道，氣管插管引起的成人喉部并發(fā)癥為4%~13%。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位多為麻醉喉鏡上舉牽拉會(huì)厭皺襞、盲目插管導(dǎo)管尖端或通管絲誤撞軟骨或彎曲部擠壓軟骨、導(dǎo)管氣囊充盈時(shí)暴力拔管等原因引起[1]，本組中1例因麻醉時(shí)患者煩躁不安，自行將帶氣囊的導(dǎo)管拔出導(dǎo)致關(guān)節(jié)后脫位。脫位多見(jiàn)于左側(cè)，可能與操作者習(xí)慣用右手插管有關(guān)。損傷后可引起關(guān)節(jié)粘連固定而后遺永久性發(fā)音困難，因此，早期診治極為重要。喉肌電圖、頻閃喉鏡等檢查可幫助判斷聲帶固定是關(guān)節(jié)原因還是喉神經(jīng)原因，但沒(méi)有檢查設(shè)備時(shí)，根據(jù)插管后即出現(xiàn)聲帶麻痹、雙側(cè)杓部不對(duì)稱(chēng)，聲帶突高低不一，也可做出初步判斷。林志宏等[1]提出，環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù)不僅是治療最主要的方法，也是診斷的重要手段，經(jīng)復(fù)位后杓部對(duì)稱(chēng)，聲嘶改善，可以作為診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的根據(jù)。王志彬等認(rèn)為，撥動(dòng)復(fù)位手術(shù)的起始時(shí)間越短，發(fā)音功能的恢復(fù)時(shí)間越短，因此，一旦確診，應(yīng)盡早行復(fù)位術(shù)。本組中2例復(fù)位不成功的病例均因損傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，關(guān)節(jié)固定所致?？诜I上腺皮質(zhì)激素和腸溶阿司匹林能減少關(guān)節(jié)腔腫脹及滲出，在治療中起著重要的輔助作用[1]。聲帶突及杓狀軟骨內(nèi)側(cè)面是插管最易損傷的部位，損傷后該處黏膜潰瘍愈合不完全或頑固性軟骨膜炎導(dǎo)致肉芽組織增生而引起聲帶肉芽腫。帶管過(guò)久，黏膜受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是引發(fā)肉芽腫的重要原因，本組有2例帶管時(shí)間超過(guò)1周。插管后聲帶肉芽腫多見(jiàn)于女性，這可能與女性的喉聲門(mén)比例較小，喉腔黏膜較薄等因素有關(guān)。聲帶肉芽腫是一種難治性疾病，目前多數(shù)人認(rèn)為，外科手術(shù)治療不能作為首選的治療方法[4~5]，原因主要是手術(shù)復(fù)發(fā)率極高，反復(fù)手術(shù)仍不能治愈，且手術(shù)存在著不可避免的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后肉芽腫沿手術(shù)傷口遷徙的可能。近年來(lái)對(duì)于非手術(shù)治療的有用性報(bào)道較多，日本嶇口利之認(rèn)為，大部分插管后肉芽腫的病人都可以通過(guò)非手術(shù)治療得到愈合。非手術(shù)治療包括禁止濫用聲音、限制清嗓、指導(dǎo)合理用聲以及藥物治療等。隨著胃酸反流在喉肉芽腫的發(fā)生和發(fā)展中的作用被重視，抗胃酸反流的藥物應(yīng)用也得到了普遍的肯定，wani認(rèn)為，即使無(wú)胃食管反流依據(jù)，也應(yīng)首先應(yīng)用抗反流藥治療。筆者體會(huì)到，較小肉芽腫非手術(shù)治療效果佳，肉芽腫越大，非手術(shù)治療效果越差，本組中3例較小肉芽腫非手術(shù)治療愈合，2例較大肉芽腫無(wú)效。手術(shù)切除盡管復(fù)發(fā)率高，但當(dāng)肉芽腫阻塞氣道或疑及惡變時(shí)，手術(shù)無(wú)可避免，非手術(shù)治療2~3個(gè)月無(wú)效，也需考慮手術(shù)治療，另外，也有人報(bào)道用電燒灼激光或冷凝治療肉芽腫，Narsris則提倡用肉毒桿菌毒素A注射甲杓肌使聲帶暫時(shí)麻痹，從而減少聲帶接觸治療肉芽腫，但效果有待進(jìn)一步觀察。插管導(dǎo)致喉神經(jīng)損傷的主要原因有：導(dǎo)管壓迫或刺激了走行于杓狀軟骨和喉軟骨之間的喉返神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支；頭部過(guò)度后仰或向一側(cè)彎曲牽拉喉返神經(jīng)；消毒導(dǎo)管殘余的化學(xué)制劑刺激或局部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了喉返神經(jīng)炎。主要癥狀為拔管后即出現(xiàn)聲嘶，檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)聲帶固定，杓部對(duì)稱(chēng)。本組2例已排除原手術(shù)損傷的可能。插管后喉神經(jīng)的損傷多可自愈，早期腎上腺皮質(zhì)激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用、環(huán)甲膜注射新斯的明及物理療法對(duì)神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用。插管并發(fā)喉?yè)p傷重在預(yù)防，作者認(rèn)為，應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：(1)合理選擇導(dǎo)管，注意管徑大小適宜，材料無(wú)刺激，氣囊設(shè)計(jì)合理。(2)選擇良好的插管時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)到位，肌松完全。(3)動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，避免盲目粗暴操作。(4)盡量縮短帶管時(shí)間。(5)插管后盡量減少導(dǎo)管在喉內(nèi)的活動(dòng)度。(6)拔管時(shí)充分放氣。

【參考文獻(xiàn)】

“[1“]林志宏,王輝萼.氣管插管后環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位的診斷和治療“[J“].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2000,8(1):18-20.

“[2“]張連山.高級(jí)醫(yī)生案頭叢書(shū)耳鼻咽喉科學(xué)“[M“].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:515-520.

“[3“]王志斌,劉秋潤(rùn).經(jīng)間接喉鏡和直接喉鏡杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)的比較研究“[J“].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(9):467-469.

“[4“]李進(jìn)讓,陳雪松.喉接觸性肉芽腫“[J“].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2004,12(1):56-57.

“[5“]嶇口利之.喉肉芽腫的治療“[J“].徐學(xué)慶,譯.日本醫(yī)學(xué)介紹,2000,21(12):568.

“[6“]WaniMK,WoodsonGcontaetgranuloma“[J“