十四節(jié)胰腺第癌病人的護理

學習目標了解胰腺癌的概況、病因熟悉胰腺癌的臨床表現(xiàn)及處理原則掌握胰腺癌病人的圍手術護理當前第1頁\共有27頁\編于星期三\21點當前第2頁\共有27頁\編于星期三\21點【概況】胰腺癌胰頭癌（70～80%）、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等壺腹部癌膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫壺腹周圍癌當前第3頁\共有27頁\編于星期三\21點【概況】胰腺癌（pancreascancer）是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見,胰頭癌約占2/3。早期診斷困難，手術切除率偏低，預后很差.90%的病人在診斷后一年內死亡。5年生存率僅1%～3%。壺腹部癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌。當前第4頁\共有27頁\編于星期三\21點【病因與病理】病因吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術后90%導管細胞癌當前第5頁\共有27頁\編于星期三\21點轉移途徑：淋巴轉移和癌浸潤最常見淋巴轉移:胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結。晚期可至鎖骨上淋巴結直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜脈及腹主動脈。癌腫遠端的胰管內轉移腹腔內種植血行轉移:肝、肺、骨、腦等?！静∫蚺c病理】當前第6頁\共有27頁\編于星期三\21點【臨床表現(xiàn)】腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)腹痛最常見，進行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；黃疸（腫瘤部位及程度）消瘦消化系統(tǒng)癥狀發(fā)熱其他：腫塊、糖尿病當前第7頁\共有27頁\編于星期三\21點【輔助檢查】1.實驗室檢查：①血清生化學檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。②免疫學檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學標記物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特異抗原（PaA）、胰腺癌相關抗原（PCAA）及糖類抗原19-9（CA19-9）。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。CA19-9是最常應用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。當前第8頁\共有27頁\編于星期三\21點2、影像學①上消化道鋇餐造影，在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲開大和反“3”字征。②B型超聲檢查，顯示肝內、外膽管擴張，膽囊增大，胰管擴張（正常值徑≤3mm），胰頭部占位病變，同時可觀察有無肝轉移和淋巴結轉移。但B超檢查常受腸道氣體的影響。③CT，胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。當前第9頁\共有27頁\編于星期三\21點④內鏡超聲，是一項較新的診斷技術，優(yōu)于普通B超。⑤ERCP⑥MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP），單純MRI診斷并不優(yōu)于增強CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。⑦選擇性動脈造影，對胰頭癌的診斷價值不大，對顯示腫瘤與鄰近血管的關系以估計根治手術的可行性有一定意義。3、腹腔鏡當前第10頁\共有27頁\編于星期三\21點ERCP當前第11頁\共有27頁\編于星期三\21點經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC

胰頭癌當前第12頁\共有27頁\編于星期三\21點【處理原則】1.根治性手術2.姑息性手術3.輔助治療胰頭十二指腸切除術（Whipple）、保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）、左半胰切除術、全胰切除膽腸吻合術、膽囊空腸吻合術、胃腸吻合術、內臟神經(jīng)節(jié)毀損術化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥當前第13頁\共有27頁\編于星期三\21點當前第14頁\共有27頁\編于星期三\21點于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰頭部膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部分切除當前第15頁\共有27頁\編于星期三\21點膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管十二指腸對端吻合當前第16頁\共有27頁\編于星期三\21點

肝門部淋巴結清掃，低溫灌注液經(jīng)門靜脈向肝臟灌注105分鐘，胰十二指腸切除，人造血管門靜脈重建，膽腸吻合、胰腸吻合、胃空腸吻合。當前第17頁\共有27頁\編于星期三\21點當前第18頁\共有27頁\編于星期三\21點【護理診斷/問題】疼痛與胰管、膽管梗阻，癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢；手術創(chuàng)傷有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲下降、消化不良、惡心、嘔吐和消耗增加有關有感染、體溫升高的可能與腫瘤壞死、膽道梗阻、手術損傷、病人抵抗力下降、感染等因素有關焦慮與癌癥的診斷、治療過程及預后的擔憂有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調當前第19頁\共有27頁\編于星期三\21點【護理措施】術前疼痛改善營養(yǎng)狀況(補充VItK)控制血糖防治感染黃疸護理（膽囊造瘺、PTCD、鼻膽引流管或膽腸引流管）腸道準備心理護理當前第20頁\共有27頁\編于星期三\21點【護理措施】術后觀察生命體征防治感染控制血糖：根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達到8.4～11.2mmol/L。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。維持水、電解質和酸堿平衡引流管護理：包括胃管、營養(yǎng)管、腹引、T管、胰支撐管等營養(yǎng)支持：禁食3～5天，期間TPN；拔除胃管后，由流質（無油）過渡到普食，消化酶制劑。并發(fā)癥的觀察和護理當前第21頁\共有27頁\編于星期三\21點Whipple手術圖示術前術后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術切除范圍當前第22頁\共有27頁\編于星期三\21點Whipple術后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口空腸膽管膽管空腸吻合口膽腸吻合口引流管膈下引流管胰腸吻合口處引流管當前第23頁\共有27頁\編于星期三\21點

防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺術后7~10天為高峰期當前第24頁\共有27頁\編于星期三\21點

7．并發(fā)癥觀察和護理（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術后的嚴重并發(fā)癥，死亡率可達80％，術后12天內發(fā)生，多在術后5～7天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負壓吸引，保持引流通暢；應用甲氰咪呱或生長抑素減少胰液分泌及支持療法促進瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應手術處理。

當前第25頁\共有27頁\編于星期三\21點（2）膽瘺：術后2～9天發(fā)生，5