呼吸機(jī)基本模式與參數(shù)設(shè)置

當(dāng)前第1頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

呼吸機(jī)是重要的生命支持系統(tǒng)，在臨床搶救、呼吸治療等方面得到了廣泛的應(yīng)用，大大提高了臨床搶救、治療的成功率、延長(zhǎng)了眾多患者的生命。呼吸機(jī)在臨床治療所顯示的作用越來越大，越來越被大家重視。但是，呼吸機(jī)在臨床使用暴露出的種種問題，也使很多醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)望而生畏，這說明我們國(guó)內(nèi)機(jī)械通氣的整體應(yīng)用水平還需提高。當(dāng)前第2頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)一、呼吸機(jī)治療目的和應(yīng)用指征當(dāng)前第3頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)呼吸機(jī)治療目的生理學(xué)目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性3、減輕呼吸肌負(fù)荷臨床治療學(xué)目標(biāo)1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性當(dāng)前第4頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)呼吸機(jī)應(yīng)用指征適應(yīng)癥1、呼吸衰竭

中樞性神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)肺肺血管性胸腔、胸廓2、心功能不全禁忌癥（相對(duì)）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血當(dāng)前第5頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)呼吸機(jī)應(yīng)用指征具體指標(biāo)：

1、經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；

2、意識(shí)障礙；

3、呼吸頻率>35－40次/分或<6－8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；

4、PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；

5、PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)二、呼吸生理當(dāng)前第7頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)呼吸生理-1當(dāng)前第8頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

動(dòng)力學(xué)角度

被動(dòng)系統(tǒng)---肺、胸廓、氣道主動(dòng)系統(tǒng)（泵）---呼吸肌

主動(dòng)系統(tǒng)克服被動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣呼吸生理-2當(dāng)前第9頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)三、呼吸機(jī)原理當(dāng)前第10頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)任何呼吸機(jī)的原理:都在于建立一個(gè)大氣—肺泡壓力差,達(dá)到肺的通氣.注意一個(gè)概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”呼吸機(jī)可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng)

當(dāng)前第11頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)四、參數(shù)設(shè)定與模式當(dāng)前第12頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)參數(shù)設(shè)定

parameter

setting

參數(shù)的組成參數(shù)的設(shè)定參數(shù)的報(bào)警參數(shù)設(shè)定-1當(dāng)前第13頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)參數(shù)的組成當(dāng)前第14頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)1、潮氣量

TidalVolume

（TVVt）1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg

理想體重：kg=（身高cm-70）×0.6

理想范圍：+10％或-10％；

3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～7ml/kg

當(dāng)前第15頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)2、呼吸頻率

RespiratoryRate

RR、rate、f

1、決定呼吸周期，

Ttot=60/實(shí)際呼吸頻率Ttot=Ti+Te2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強(qiáng)弱3、類型：指令、輔助、支持、自主當(dāng)前第16頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)3、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間、吸呼比

TipauseI:E

1、Ti是氣體分布的時(shí)間，一般是0.67～1.00“２、屏氣時(shí)間（pause）或平臺(tái)時(shí)間，無流速相送氣時(shí)間=吸氣時(shí)間+屏氣時(shí)間=Ti+Tpa3、吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:4當(dāng)前第17頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)4、流速

flow1、是容量在時(shí)間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peakflow)和平均流速3、常用波形來表示：方波、遞減波4、常用范圍：40～100L/min當(dāng)前第18頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)5、峰壓

PeakInspiratoryPressure，PIP1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應(yīng)用當(dāng)前第19頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)6、呼氣末正壓

Peak-End-ExpiratoryPressure，PEEP1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過高可造成肺泡外氣體4、通常給予5～15cmH2O當(dāng)前第20頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)7、觸發(fā)靈敏度

Trigger、Sensitivity

1、是吸氣的門檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常給予：-2cmH2O（L/min）當(dāng)前第21頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)8、吸氧濃度

fractionofinspiredoxygen，F(xiàn)IO21、范圍是21%～100%，一般給予＜60%2、過高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，＜2小時(shí)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)通氣機(jī)的參數(shù)設(shè)置需要根據(jù)病人的體重和臨床情況進(jìn)行。設(shè)置的決定是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，不是一組固定的數(shù)字，需要觀察病人的生理學(xué)反應(yīng)。在使用通氣機(jī)期間，需要不斷反復(fù)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。正確估計(jì)、預(yù)設(shè)和調(diào)節(jié)機(jī)械通氣時(shí)的各項(xiàng)物理參數(shù)是保證有效通氣的基本條件和前提，是進(jìn)行最優(yōu)化的氣體交換和維持酸堿平衡的基礎(chǔ)。通常根據(jù)病人的具體情況、使用者的經(jīng)驗(yàn)和治療情況進(jìn)行選擇、設(shè)置和調(diào)整

當(dāng)前第23頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)MinutevolumeexpiratorytimeTidalvolumeCycletimeI:Erateinspiratoytimeinspiratoyflow參數(shù)設(shè)定-4當(dāng)前第24頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)參數(shù)監(jiān)測(cè)1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、胸腔引流管2、肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性3、呼吸中樞功能：P0.1

4、呼吸肌肉的能力：最大吸氣壓力（MIP）最大呼氣壓力（MEP）

5、血?dú)夥治?、脈搏血氧飽和度7、胸部X線8、波形分析9、內(nèi)源性呼氣末正壓（autoPEEP）當(dāng)前第25頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)呼吸機(jī)波形分析

VentilatorWaveformAnalysis當(dāng)前第26頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)監(jiān)測(cè)參數(shù)-5FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE當(dāng)前第27頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)VolumevsTimeInspirationExpirationTime(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI當(dāng)前第28頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

PressureversusTimeInspirationExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)}TIPeakInspiratoryPressurePIPPEEPTE當(dāng)前第29頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)Air

TrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}當(dāng)前第30頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)OverdistensionVolume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTPawrisesNormalAbnormal當(dāng)前第31頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)LungComplianceChangesandtheP-VLoopVolume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure

TargetedVentilation當(dāng)前第32頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)模式當(dāng)前第33頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)模式的概念指通氣機(jī)控制氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的一系列運(yùn)行參數(shù)的變化。是具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機(jī)制、通氣機(jī)的控制機(jī)制、病人完成做功的情況等。通過物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時(shí)間），從不同的角度來闡明呼吸周期中氣體的流體動(dòng)力學(xué)變化。當(dāng)前第34頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)模式的基本要素1、吸氣相開始（觸發(fā)，triggervariables）2、吸氣相限制（limitvariables）3、吸氣相結(jié)束（cyclevariable）4、呼氣相（baselinevariable）當(dāng)前第35頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)1、吸氣相開始當(dāng)前第36頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)觸發(fā)的概念

是指吸氣期開始的時(shí)間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實(shí)際上就是一個(gè)門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機(jī)切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。當(dāng)前第37頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)觸發(fā)類型和觸發(fā)者觸發(fā)類型時(shí)間壓力流速觸發(fā)者

呼吸機(jī)患者操作者當(dāng)前第38頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)觸發(fā)設(shè)定原則1、靈敏2、避免誤觸發(fā)3、考慮autoPEEP一般設(shè)置是-2cmH2O。在這種設(shè)置下，病人僅需產(chǎn)生一個(gè)小的胸內(nèi)壓變化傳遞到氣道內(nèi)和通氣機(jī)的傳感器，以此觸發(fā)機(jī)械通氣。呼吸功的數(shù)量對(duì)大多數(shù)病人并不困難autoPEEP（內(nèi)源性呼氣末正壓）致觸發(fā)復(fù)雜化。autoPEEP干擾吸氣觸發(fā)。患者在吸入氣流之前必須產(chǎn)生足夠的力來克服相反方向的正回縮力，逆轉(zhuǎn)氣流方向才能產(chǎn)生吸氣氣流，只有出現(xiàn)負(fù)壓，才會(huì)有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。autoPEEP是吸氣閾值的力學(xué)負(fù)荷當(dāng)前第39頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)模式的基本特點(diǎn)-4當(dāng)前第40頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)2、吸氣相限制

（limited、controlled、targeted、presetorcycled）

當(dāng)前第41頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)常用容量控制和壓力控制無論是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應(yīng)性的相對(duì)恒定假定病人行容量控制通氣：設(shè)定潮氣量是500ml，沒有PEEP，靜態(tài)順應(yīng)性是50ml/cmH2O，那么Pplat是10cmH2O；而相同的病人在壓力控制通氣時(shí)，設(shè)定壓力是10cmH2O，靜態(tài)順應(yīng)性不變，那么潮氣量是500ml當(dāng)前第42頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)1.應(yīng)當(dāng)明確容控和壓控是一種術(shù)語2.針對(duì)肺力學(xué)變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣當(dāng)前第44頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)3、吸氣相的結(jié)束

1.壓力切換（壓力控制）

2.時(shí)間切換（壓力控制）

3.容量切換（容量控制）

4.流量切換（壓力支持）當(dāng)前第45頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)4、呼氣相即基線（baseline）在呼氣相，被控制的參數(shù)稱為基線變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時(shí)間等）都是可以被控制的。目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線壓力。以大氣壓為背景參照系，如果呼氣末壓力等于大氣壓，那么基線壓力在0位(ZEEP)；如果呼氣末壓力超過大氣壓，那么基線壓力就隨之上移。換句話說，呼氣末壓力超過大氣壓，即為呼氣末正壓（PEEP），基線壓力就是PEEP水平。改變基線壓力實(shí)際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開放。當(dāng)前第46頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)ABCDTPcmH2Osec壓力-時(shí)間曲線第一節(jié)當(dāng)前第47頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)通氣模式通氣模式是設(shè)置參數(shù)的按照一定的組合批量出現(xiàn)一般情況下，根據(jù)病人完成呼吸功的能力決定呼吸支持所需要的程度和通氣模式。呼吸做功是指病人從0%到100%所做的努力，也就是從“全部指令通氣”過渡到“自主性通氣”，如果病人僅僅完成部分呼吸功，那么就是“部分通氣支持”。有時(shí)通氣機(jī)允許模式的聯(lián)合應(yīng)用，即存在混合通氣模式（Mixedmode），是模式之間的相互補(bǔ)充彌補(bǔ)不足之處。通氣模式-1當(dāng)前第48頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)常用通氣模式1、輔助-控制通氣(A/C)2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV)通氣模式-2當(dāng)前第49頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)1、輔助/控制通氣

（Assist/ControlVentilation，A/C）

當(dāng)前第50頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)1、由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C(jī)完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機(jī)大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機(jī)提供大部分的呼吸功，同時(shí)允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功2、輔助/控制通氣模式就是將上述二者的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一。上機(jī)時(shí)的首選通氣模式3、分為定容型IPPV及定壓型IPPV當(dāng)前第51頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)4、為全部指令通氣，也稱IPPV。病人幾乎不做呼吸功，呼吸肌能夠得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞。但是也會(huì)完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的廢用，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難5、能夠迅速改善通氣不足，但是也容易造成通氣過度。6、即使有自主呼吸的恢復(fù)，也會(huì)被完全抑制，多出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象7、呼吸機(jī)，一旦被觸發(fā)，就給予一個(gè)預(yù)先設(shè)定的潮氣量、流速等當(dāng)前第52頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)patient-triggeredbreathventilator-triggeredbreathA/C當(dāng)前第53頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)2、同步間歇指令通氣

synchronizedintermittentmandatoryventilation

SIMV

當(dāng)前第54頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

特點(diǎn)：1、為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時(shí)存在。支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）。2、觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮。例如：預(yù)調(diào)指令通氣為10bpm，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后的1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，給予一次指令通氣；若此期間沒有自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在1.5秒鐘結(jié)束時(shí)即給予一次指令通氣。3、對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小。4、自主呼吸不提供通氣幫助。5、減少人機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。當(dāng)前第55頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)spontaneousbreathmandatorybreathSIMV當(dāng)前第56頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)pressuresupportbreathmandatorybreathSIMVwithPSV當(dāng)前第57頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)同步間歇指令通氣的意義1、是指令呼吸與自主呼吸有機(jī)結(jié)合，能夠保證病人的有效通氣2、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果應(yīng)用不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞3、指令呼吸頻率設(shè)定多少，取決于亦決定于自主呼吸的通氣水平，決定著呼吸肌肉的鍛煉程度。4、SIMV模式可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用5、適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣。也用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡當(dāng)前第58頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)3、壓力支持通氣

PressureSupportVentilation

PSV是對(duì)自主呼吸進(jìn)行壓力支持的限制性通氣方式，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強(qiáng)病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。每次呼吸均由病人觸發(fā)，病人的主動(dòng)呼吸才能啟動(dòng)該模式，被動(dòng)呼吸的病人得不到壓力支持。呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。潮氣量取決于PS水平、病人的努力和肺力學(xué)特點(diǎn)。

當(dāng)前第59頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)trigger

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSVPSV當(dāng)前第60頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)壓力支持通氣的臨床意義1、患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流量，患者感到舒適2、即可作為一種通氣模式單獨(dú)在臨床上應(yīng)用，也可作為一種通氣功能與其它通氣模式同時(shí)應(yīng)用。但是在臨床上，很少單獨(dú)應(yīng)用PSV，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以