多重耐藥菌課件

多重耐藥菌課件演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)：有多重耐藥性的病原菌。一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株（P-resisitence）：對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、奎諾酮及磺胺類等耐藥。多重耐藥性(multipleresistance,MDR)系指同時(shí)對(duì)多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性當(dāng)前第2頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDR-TB

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA

萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA

萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌VRE青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP

三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌當(dāng)前第3頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)細(xì)菌主要耐藥機(jī)制產(chǎn)生水解酶：如β-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶；結(jié)合靶位改變：如青霉素結(jié)合蛋白PBP-2a；其親和力極低，不易與抗菌藥物結(jié)合；通道蛋白改變：滲透性改變；泵出機(jī)制；其它：產(chǎn)生生物被膜，休眠狀態(tài)等。當(dāng)前第4頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)獲知方法：血培養(yǎng)痰培養(yǎng)各種導(dǎo)管、傷口培養(yǎng)當(dāng)前第5頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)血培養(yǎng)：新鮮離體的血液標(biāo)本接種于營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并對(duì)其進(jìn)行鑒別，從而確定病原菌的一種人工培養(yǎng)法臨床診斷敗血癥的重要方法陽(yáng)性結(jié)果對(duì)明確診斷、對(duì)癥治療有極高的應(yīng)用價(jià)值當(dāng)前第6頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)采血量：對(duì)嬰幼兒和兒童，一般采血3~5ml用于血培養(yǎng)。成人血培養(yǎng)的標(biāo)本量為10ml，血液和肉湯比一般推薦為1:5~10血培養(yǎng)的數(shù)量：采集血培養(yǎng)都應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行，推薦同時(shí)采集2~3份血當(dāng)前第7頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)痰培養(yǎng)：將痰液標(biāo)本接種于營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并對(duì)其進(jìn)行鑒別，從而確定病原菌的一種人工培養(yǎng)法當(dāng)前第8頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)在ICU常見的幾種超級(jí)細(xì)菌：MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

VRSA:耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌

VRE:萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌

Ab:鮑曼不動(dòng)桿菌P.Aeruginosa:銅綠假單胞菌

Stenotrophomonasmaltophilia：嗜麥芽窄食單胞菌當(dāng)前第9頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株產(chǎn)金屬酶菌株腸球菌屬銅綠假單胞菌的多重耐藥性

幾種特殊耐藥菌株的藥敏結(jié)果解釋當(dāng)前第10頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)耐甲氧西林的金黃色葡萄球（MRSA）目前敏感的抗生素是糖肽類（如萬(wàn)古霉素）。對(duì)青霉素，頭孢菌素類及β—內(nèi)酰胺酶抑制劑均耐藥當(dāng)前第11頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)萬(wàn)古霉素中介/耐藥金黃色葡萄球（VISA/VRSA）兼有MRSA的特點(diǎn)，并且對(duì)糖肽類抗生素（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）耐藥；但對(duì)新藥利奈唑烷，喹奴普汀/達(dá)福普汀敏感。

當(dāng)前第12頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（VRE）

目前尚無(wú)單一抗生素可以控制；多采取聯(lián)合治療措施。當(dāng)前第13頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

質(zhì)粒介導(dǎo)的超光譜β—內(nèi)酰胺酶（ESBLs）對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南耐藥；但可被棒酸、舒巴坦抑制。對(duì)頭霉素類和碳青霉烯類敏感。(現(xiàn)已有耐藥現(xiàn)象）易產(chǎn)超光譜β—內(nèi)酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、其它腸桿菌、銅綠假單胞菌等。當(dāng)前第14頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株（ESBLs）1983年世界首例報(bào)道，最初在肺炎克雷伯菌中檢出。CAZCAZ+CAL長(zhǎng)期大量使用第三代頭孢后產(chǎn)生此酶，β-內(nèi)酰胺酶突變（CTM，SHV）。ESBL能水解頭孢類、青霉素類和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制ESBL不能水解炭青霉烯類抗生素(泰能)、頭霉素類。

ESBL檢測(cè)CAZ+CAL>=

CAZ5mm為ESBL菌株當(dāng)前第15頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

易產(chǎn)AmpC酶菌株易產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶菌株：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、腸桿菌屬、弗勞地枸櫞桿酸菌等。易產(chǎn)染色體介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶菌株：腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽(yáng)性的變形桿菌、摩氏摩根菌、普羅威登斯菌等。當(dāng)前第16頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)β-內(nèi)酰胺金屬酶在金屬離子Ca2+、Mg2+存在時(shí)、可激活細(xì)菌金屬酶。IPMIPM+EDTA金屬酶可水解β-內(nèi)酰胺酶類，同時(shí)也水解炭青霉烯類。金屬酶不被棒酸、鄰氯西林抑制，可被EDTA抑制。金屬酶檢測(cè)酶IPM+EDTA>=IPM5mm嗜麥芽窄食單胞菌易產(chǎn)生金屬酶，還有枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌。當(dāng)前第17頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

易產(chǎn)碳青酶烯酶菌株嗜麥芽窄食單胞菌（天然耐藥）、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。當(dāng)前第18頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

產(chǎn)碳青酶烯酶細(xì)菌感染的治療由于產(chǎn)碳青酶烯酶細(xì)菌耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚無(wú)可以高效控制該類產(chǎn)酶菌感染的藥物，臨床治療方案還需依賴藥敏結(jié)果進(jìn)行制定。單環(huán)酰氨類、環(huán)丙沙星、慶大霉素對(duì)部分產(chǎn)酶株有活性。對(duì)產(chǎn)OXA型碳青酶烯酶的鮑曼不動(dòng)桿菌，部分可選用含舒巴坦的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦等，產(chǎn)A類酶菌株可選用三代頭飽菌素。當(dāng)前第19頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶對(duì)多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亞胺培南耐藥。嗜麥芽窄食單胞菌的L2酶：屬于2e類水解頭孢菌素、氨曲南，能被克拉維酸抑制；替卡西林/克拉維酸較敏感。當(dāng)前第20頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)銅綠假單胞菌感染由于存在膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生頭孢菌素酶、金屬酶及主動(dòng)外排等耐藥機(jī)制，對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥。即使對(duì)其作用比較強(qiáng)的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復(fù)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院的耐藥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其敏感率均在85%以下。當(dāng)前第21頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

并在耐藥監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果分析及抗生素選用該菌有多種耐藥機(jī)制存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。假單胞菌在治療過(guò)程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療3～4天后需重新分離細(xì)菌做藥敏。當(dāng)前第23頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗菌藥物選擇性壓力）：由于過(guò)多地使用抗菌藥物，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至社區(qū)中傳播當(dāng)前第24頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)特殊耐藥菌的檢出率分析ESBLs數(shù)量/總數(shù)%大腸埃希菌150/24062.5克雷伯菌屬70/13053.8多耐藥銅綠45/19023.7MRSA23/13017.7注：ESBLs=超廣譜β內(nèi)酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。當(dāng)前第25頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

合理使用抗菌素原則1、根據(jù)被檢菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇治療藥物。在未獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇藥物。但藥敏試驗(yàn)結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)用藥不符，應(yīng)盡早更改。經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)間盡可能縮短，以免病原菌被抑制而培養(yǎng)不出來(lái)。2、盡量選擇對(duì)病原菌有效的窄譜抗菌素。廣譜藥不可長(zhǎng)期使用，也不可多種藥物同時(shí)使用，以免大量殺滅體內(nèi)正常菌群，導(dǎo)致菌群失調(diào)，誘發(fā)二重感染。當(dāng)前第26頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

合理使用抗菌素原則3、盡可能使用原有抗菌素，如無(wú)效再選擇新藥。用藥過(guò)程中應(yīng)注意療效和其他不良反應(yīng)，如無(wú)效或發(fā)現(xiàn)副作用，應(yīng)及時(shí)停藥。4、是否有多耐藥菌株，一定要采取針對(duì)該菌株的有效藥物治療。5、不可在皮膚，粘膜傷口處用藥，以免細(xì)菌少量多次接觸藥物，誘發(fā)耐藥。6、感染膿腫要切開引流再用藥。當(dāng)前第27頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

忠告沒(méi)有一種抗菌藥物能完全避免耐藥問(wèn)題盡量減少不必要的使用盡量避免使用高選擇性的品種使用抗菌藥物不能取代良好的感染控制措施及時(shí)、準(zhǔn)確的病原學(xué)檢查有助于抗菌藥物合理應(yīng)用當(dāng)前第28頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施：

12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播

11隔離患者

10及時(shí)停用抗菌藥物

9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證

8治療感染，而非寄殖

7治療感染，而非污染

6專家會(huì)診

5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料

4控制抗菌藥物應(yīng)用

3針對(duì)性病原治療

2拔除導(dǎo)管

1接種疫苗

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings當(dāng)前第29頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撊绾巫?？?dāng)前第30頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度完善多重耐藥菌的主動(dòng)篩查制度：對(duì)于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素

--長(zhǎng)期入住ICU患者；

--接受過(guò)廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；

--留置各種插管如氣管插管或切開；

--合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標(biāo)本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。當(dāng)前第31頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室當(dāng)檢測(cè)到異常的耐藥模式時(shí)能夠迅速通知感染控制人員和病房人員。并在檢驗(yàn)單上注明。

產(chǎn)NDM-1、KPC泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

當(dāng)前第32頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)微生物實(shí)驗(yàn)室每半年至少向全院公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢(shì)。臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率和耐藥率當(dāng)前第33頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)二、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。當(dāng)前第34頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)加強(qiáng)碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理，

促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用–推薦使用碳青霉烯的情況：.危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；.多重耐藥革蘭陰性菌的治療；.需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染；–不能使用碳青霉烯的情況：.MRSA和VRE感染；.非難治菌感染；.非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療。當(dāng)前第35頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)謹(jǐn)慎使用萬(wàn)古霉素

–推薦使用萬(wàn)古霉素的情況：.甲氧西林耐藥的陽(yáng)性球菌感染.致死性感染，且對(duì)β內(nèi)酰胺過(guò)敏.抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無(wú)效.院內(nèi)高度耐藥陽(yáng)性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換當(dāng)前第36頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)下列情況不推薦使用萬(wàn)古霉素

常規(guī)手術(shù)預(yù)防.中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性治療.預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染.消化道滅菌治療.清除MRSA的定植.抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療.低體重兒的預(yù)防治療.腹透或血透的預(yù)防治療.敏感陽(yáng)性球菌的治療當(dāng)前第37頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)三、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施1、對(duì)所有病人均應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時(shí)如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護(hù)理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩。2、對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，執(zhí)行“接觸隔離”的措施。目標(biāo)多重耐藥菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。當(dāng)前第38頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)“接觸隔離”的措施盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等專用。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)在每次使用后擦拭消毒。

3.實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先對(duì)其他患者實(shí)施診療護(hù)理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。

當(dāng)前第39頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)（二）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

。1、特別是在進(jìn)行各種侵襲性操作如實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)；2、有效預(yù)防泌尿道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見醫(yī)院感染。當(dāng)前第40頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)1、要加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人手頻繁接觸的物體表面，采取適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒；3、出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。4、被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。當(dāng)前第41頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)5、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的生活垃圾和醫(yī)療垃圾，均應(yīng)按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。當(dāng)前第42頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)（四）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：1、洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效地方法。2、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。消耗量應(yīng)達(dá)到每床日20ml以上。當(dāng)前第43頁(yè)\共有48頁(yè)\編