小腸良惡性腫瘤的CT診斷

小腸占整個消化道長度的75%，其黏膜的表面面積占整個消化道的90%以上。但是，小腸腫瘤的發(fā)生率遠低于食管、胃和結(jié)腸，僅占整個消化道腫瘤的5%左右；而惡性腫瘤更少見，僅占全消化道2%當前第1頁\共有61頁\編于星期三\23點小腸解剖的生理特點、內(nèi)環(huán)境以及對腫瘤的免疫反應假設(shè)機理1.

小腸的液態(tài)內(nèi)容物較結(jié)腸固體內(nèi)容物所引起的黏膜損害低。2.

腸內(nèi)容物快速通過小腸，使小腸黏膜縮短與致癌物質(zhì)的接觸。3.

小腸內(nèi)細菌數(shù)較少，堿性腸液降低了厭氧微生物所產(chǎn)生的致癌因子的能力。4.

小腸淋巴組織分泌較高濃度IgA；造成潛在的致癌病毒失效。5.

小腸分泌大量的酶，降低高濃度集中的苯并芘，羥基化酶低毒代謝物。當前第2頁\共有61頁\編于星期三\23點小腸腫瘤的臨床癥狀不典型，往往表現(xiàn)為不明原因的消化道出血、腹痛、腹瀉、消瘦、貧血以及小腸梗阻等癥狀，較難和其它內(nèi)外科疾病鑒別。在診斷方面，小腸病變的實驗室檢查缺乏特異性；內(nèi)鏡檢查，如胃鏡及腸鏡，可對距回盲瓣20－30cm的末端回腸病變進行檢測，但對大部分小腸病變的檢測其作用有限。當前第3頁\共有61頁\編于星期三\23點小腸冗長、盤曲于腹腔內(nèi)，互相重疊；處于腹膜腔的系膜小腸移動度大，使小腸疾病的影像學檢查和診斷非常困難。目前，常用的檢查方法有：小腸鋇劑造影，血管造影，CT檢查等。鋇劑造影只能了解小腸的內(nèi)腔及黏膜表面情況，而對腔外的病變范圍和大小，則無法獲得更多信息;尤其是漿膜下向腔外生長的腫瘤。血管造影能顯示腫瘤供血動脈、腫瘤血管，以及早顯的回流靜脈作出診斷；能起到定位作用，但屬侵襲性檢查。CT不但直接顯示腫瘤本身，并能了解腔內(nèi)、外病變范圍和大小，還能發(fā)現(xiàn)腸系膜浸潤、淋巴結(jié)的增大和鄰近或遠處臟器的轉(zhuǎn)移等，在術(shù)前作出定位，定性診斷和腫瘤分期方面發(fā)揮很大的作用，所以CT應作為首選的檢查方法。當前第4頁\共有61頁\編于星期三\23點檢查方法禁食6-8h，檢查前1h，口服1%-2%含碘溶液（或陰性造影劑）1000-1500ml，以確保遠段小腸的顯示，掃描前半小時及上機前各飲對比劑250ml，使近端小腸、胃和十二指腸顯示。同時加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快腸道的充盈過程。在使全部小腸均勻擴張后，肌注低張類藥物（如654-2/20mg）。當前第5頁\共有61頁\編于星期三\23點

掃描范圍從劍突下至恥骨聯(lián)合上緣，層厚3-5mm，螺距1.2-1.5，靜脈內(nèi)給予造影劑80-100ml，速率2-3ml/s，延遲45-65s掃描。以層厚50%重建后傳輸至工作站作圖像后處理，所得資料可用多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)進行編輯加工、獲取軸位、冠狀及矢狀位圖像。此法可顯示全部小腸。當前第6頁\共有61頁\編于星期三\23點按1989年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的分類:1.上皮性腫瘤：良性的有各種腺瘤和腺瘤病，惡性的有各種腺癌。2.非上皮性腫瘤：良性的有平滑肌瘤、脂肪瘤、脈管瘤（血管、淋巴管）等。惡性的有平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤等。3.內(nèi)分泌腫瘤：類癌。4.瘤樣病變:

Peutz-jeghers綜合征等。5.上皮異常（癌前期）：不典型增生等。當前第7頁\共有61頁\編于星期三\23點一良性腫瘤小腸良性腫瘤種類繁多，不少患者因無臨床癥狀而不去診治，故臨床統(tǒng)計中，其發(fā)病率不高，明顯底于惡性腫瘤。而據(jù)尸檢報道發(fā)現(xiàn)，75%小腸腫瘤是良性的。小腸良性腫瘤最常見的為平滑肌瘤，其次為腺瘤、脂肪瘤、脈管瘤等。當前第8頁\共有61頁\編于星期三\23點小腸腺瘤【病理】腺瘤屬于上皮性腫瘤，是由一纖維血管核心履蓋黏膜和黏膜下層的息肉樣突出物所構(gòu)成；上皮層內(nèi)有分化程度不同的腺細胞。腺瘤單發(fā)，也可多發(fā)，累及一段小腸，甚至整個消化道，稱為腺瘤病。腺瘤大小不一，帶蒂或廣基?？煞钟泄軤钕倭?、乳頭狀腺瘤及混合性腺瘤，有惡性的潛能，尤以乳頭狀腺瘤更為突出。當前第9頁\共有61頁\編于星期三\23點

腺瘤的CT形態(tài)學特征為表面光滑，呈圓形或卵圓形突入腸腔內(nèi)的均質(zhì)軟組織腫塊；增強掃描顯示腫塊中～重度強化。大多數(shù)腺瘤帶有蒂，較大的腺瘤可無蒂、廣基。腫瘤的大小與惡變有關(guān)，一般在1.5㎝～5㎝以下；如腫瘤＞5㎝時，其惡變率在50%以上?！綜T表現(xiàn)】當前第10頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸腺瘤abcd當前第11頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸錯構(gòu)瘤性息肉abcPeutz-Jeghers綜合征

黏膜、皮膚色素斑；

胃腸道多發(fā)性息遺傳性

當前第12頁\共有61頁\編于星期三\23點

脂肪瘤【病理】脂肪瘤是第三位小腸良性腫瘤，可發(fā)生在胃腸道的任何部位；最常見在小腸的遠端。腫瘤是由黏膜下或漿膜脂肪細胞增殖伴不等量的纖維組織組成，膨脹性生長，單發(fā)多見，大小不一。大的腫瘤可因發(fā)生脂肪壞死而誤為脂肪肉瘤。當前第13頁\共有61頁\編于星期三\23點

【

CT表現(xiàn)】CT對脂肪瘤具有特殊的診斷價值，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突出、境界清楚，管狀軟弱的底密度軟組織腫塊，隨腸蠕動而變形，CT值為-5～-100Hu左右。增強后不強化。如含有較多纖維組織成分的脂肪瘤，可以有輕度強化。當前第14頁\共有61頁\編于星期三\23點空腸脂肪瘤當前第15頁\共有61頁\編于星期三\23點回腸脂肪瘤伴腸套當前第16頁\共有61頁\編于星期三\23點二惡性腫瘤當前第17頁\共有61頁\編于星期三\23點

小腸腺癌【病理】小腸腺癌發(fā)生部位以十二指腸最高，尤以降部、壺腹周圍為甚，其次為空腸和回腸；大多為乳頭狀。臨床上將其分為腫塊型和浸潤狹窄型。腫塊型：腫瘤起源黏膜上皮向腸腔內(nèi)息肉狀突起，或向腔內(nèi)、外生長。浸潤狹窄型：腫瘤沿著腸管壁軸向浸潤，管壁增厚。兩者均易于造成腸腔狹窄和梗阻。組織學上分為腺癌、黏液癌和未分化癌。當前第18頁\共有61頁\編于星期三\23點【CT表現(xiàn)】腫塊型：表現(xiàn)為腔內(nèi)或腔內(nèi)外局部軟組織腫塊伴鄰近腸壁增厚；增強后，顯示腫塊有中度強化；密度不均勻。較大的腫塊，可出現(xiàn)潰瘍和壞死。口服陽性造影劑，出現(xiàn)腸腔內(nèi)充盈缺損，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則。浸潤狹窄型：表現(xiàn)為局部腸壁環(huán)狀或偏心性增厚，增厚的腸壁?？桑?.0㎝左右；腸壁僵硬、腸腔狹窄。當前第19頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸黏液腺癌

ab當前第20頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸壺腹腺癌ab當前第21頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸管狀腺癌當前第22頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸管狀腺癌

abc當前第23頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸乳頭狀腺癌

ab當前第24頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸壺腹浸潤型腺癌ab當前第25頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸浸潤型腺癌ab當前第26頁\共有61頁\編于星期三\23點小腸腺癌

浸潤肌層當前第27頁\共有61頁\編于星期三\23點回腸腺癌當前第28頁\共有61頁\編于星期三\23點小腸平滑肌腫瘤與間質(zhì)瘤小腸平滑肌腫瘤是最常見的非上皮性腫瘤，有良、惡性之分；良性為平滑肌瘤，惡性為平滑肌肉瘤。平滑肌瘤好發(fā)部位，最常見在空腸，其次為回腸和十二指暢；而平滑肌肉瘤與腺癌相反，最常見的部位為回腸（50%以上），其次為空腸（37%）和十二指腸（10%）。

當前第29頁\共有61頁\編于星期三\23點自1985年提出將胃腸道間質(zhì)瘤作為消化道獨立的一類間葉腫瘤，以及新的分子生物學實驗的開展；近年來，國內(nèi)外病理學者較多使用間質(zhì)瘤這一名稱。經(jīng)免疫組化和電鏡證實，胃腸道大部分梭形細胞腫瘤不具有平滑肌或神經(jīng)分化特征，而是一種非定向分化的間質(zhì)瘤。以往我們所講得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，很大部分屬于間質(zhì)瘤。小腸間質(zhì)瘤好發(fā)部位與平滑肌腫瘤類同，為空腸最常見，其次為回腸和十二指腸。當前第30頁\共有61頁\編于星期三\23點【病理】小腸平滑肌腫瘤起源于小腸的固有肌層、黏膜肌層或血管有關(guān)的平滑肌細胞；免疫組化證實有平滑肌肌動蛋白和結(jié)蛋白，同時神經(jīng)源性標記及CD34、CD117等表達陰性。小腸間質(zhì)瘤起源于原始間葉細胞；光鏡下，腫瘤細胞與平滑肌腫瘤相似，以惡性多見。免疫組化CD34、CD117和Vim表達為陽性。小腸平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤有4種不同生長方式：1.腔內(nèi)生長，2.腔外生長，3.壁內(nèi)生長，4.啞鈴狀。平滑肌肉瘤和間質(zhì)瘤更傾向腔外生長。當前第31頁\共有61頁\編于星期三\23點【CT表現(xiàn)】良、惡性平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤的CT影像形態(tài)學特征如同一轍；無論良、惡性腫瘤，在形態(tài)、大小、密度，強化方式及行為方式上無法進行鑒別。但是，CT能直接顯示瘤體本身，對各種生長方式的腫瘤顯示為突入腔內(nèi)、突向腔外、或腔內(nèi)外皆有的軟組織腫塊。平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤單發(fā)多見，偶見多發(fā)。惡性腫瘤可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移多見，種植或淋巴轉(zhuǎn)移少見；最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟。小腸平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤的惡性比例遠高于胃部病變。當前第32頁\共有61頁\編于星期三\23點平掃：腫瘤呈圓形、卵圓形、分葉狀或不規(guī)則形。良性者，腫瘤直徑≤5㎝，密度均勻、境界銳利光滑，形態(tài)以圓形、卵圓形多見；偶見鈣化。惡性者，腫塊直徑常＞6㎝以上，密度不均勻，輪廓不光整；形態(tài)以分葉狀或不規(guī)則形多見。腫瘤中央壞死、囊變和出血，則出現(xiàn)高低不等的混雜密度。當腫瘤壞死腔與腸道相通時，則顯示腫瘤內(nèi)液氣平改變。增強：大多數(shù)腫瘤有中度或明顯強化；強化密度均勻，多見于良性腫瘤；有時瘤體表面中央出現(xiàn)臍凹征，則提示潰瘍形成。而腫瘤強化密度不均勻，瘤體周邊不規(guī)則強化，中央廣泛壞死或囊變，則提示為惡性腫瘤。有時惡性腫瘤呈浸潤性生長，無明確的邊界，與淋巴瘤和腺癌相似。當前第33頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸平滑肌瘤abcd當前第34頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸間質(zhì)瘤abcd當前第35頁\共有61頁\編于星期三\23點平滑肌瘤病ab當前第36頁\共有61頁\編于星期三\23點cdef當前第37頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸惡性間質(zhì)瘤、囊變ab當前第38頁\共有61頁\編于星期三\23點空腸間質(zhì)瘤（低度惡性）當前第39頁\共有61頁\編于星期三\23點空腸惡性間質(zhì)瘤

abcd當前第40頁\共有61頁\編于星期三\23點回腸平滑肌肉瘤囊變、鈣化

abcd當前第41頁\共有61頁\編于星期三\23點回腸惡性間質(zhì)瘤當前第42頁\共有61頁\編于星期三\23點

小腸淋巴瘤

淋巴瘤是常見的小腸惡性腫瘤之一，分為霍奇金氏?。℉D）和非霍奇金氏?。∟HL）；約占所有小腸惡性腫瘤的15%～20%。胃腸道以NHL多見，HD少見;胃腸道約占所有NHL的5%～20%。胃是最常見的發(fā)病部位，其次是

回腸，而十二指腸、空腸少見。

當前第43頁\共有61頁\編于星期三\23點小腸淋巴瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種；原發(fā)性小腸淋巴瘤系指原發(fā)于小腸腸壁淋巴組織的惡性腫瘤。繼發(fā)性為全身性淋巴瘤對腸道的侵及，又稱為結(jié)外型淋巴瘤。Dawson提出原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤的5項診斷標準為：1.未發(fā)現(xiàn)體表淋巴腫大；2.白細胞計數(shù)及分類正常；3.X線胸片無縱隔淋巴腫大；4.手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)受累小腸及腸系膜區(qū)域淋巴結(jié)以外的病灶；5.肝、脾無侵犯。臨床上，而以繼發(fā)性小腸淋巴瘤多見，原發(fā)性少見；幾乎所有的原發(fā)性小腸淋巴瘤是NHL/B細胞型，中度或高度惡性。當前第44頁\共有61頁\編于星期三\23點【病理】根據(jù)1989年WHO提出的胃腸道淋病瘤分類如下：表（1）胃腸道淋病瘤分類B細胞性淋巴瘤

T細胞性淋巴瘤小細胞淋巴瘤小多形細胞淋巴瘤漿細胞瘤大多形細胞淋巴瘤淋巴瘤性息肉病免疫母細胞性（T細胞可能）大細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（母細胞性）未分類淋巴瘤當前第45頁\共有61頁\編于星期三\23點NHL在胃腸道黏膜固有層和黏膜下層沿管腔長軸蔓延，再向腔內(nèi)外侵犯；局部或多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，伴腸壁增厚。局限或彌漫性黏膜變平、增粗或破壞；可伴有潰瘍或腸穿孔。病情進展可侵及臨近器官和淋巴結(jié)。當前第46頁\共有61頁\編于星期三\23點【CT表現(xiàn)】（1）管腔的狹窄和擴張：腫瘤沿著管腔長軸生長，形成管狀圓形或橢圓形腸壁增厚、僵直，管腔變窄、長短不一。由于黏膜下神經(jīng)叢的破壞，腸管癱軟、擴張，管腔呈“動脈瘤樣”擴張、壁增厚；瘤內(nèi)可有殘留內(nèi)容物。（2）腫塊：呈圓形、分葉狀或不規(guī)則軟組織腫塊，可單發(fā)、也可多法，密度均勻或不均勻；伴有局部或彌漫性腸壁增厚。增強后，腫塊輕—中度強化，遠不及腺癌和平滑肌腫瘤。腫塊出現(xiàn)壞死，表現(xiàn)為密度不均勻，或不規(guī)則的空腔形成；腫瘤穿破腸壁，可見瘺管形成，瘤體內(nèi)出現(xiàn)液氣平。

當前第47頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸淋巴瘤（NHLB細胞型）ab當前第48頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸淋巴瘤（同前）cd當前第49頁\共有61頁\編于星期三\23點空腸淋巴瘤（NHLB細胞型）當前第50頁\共有61頁\編于星期三\23點回腸淋巴瘤（NHLB細胞型）

abcd當前第51頁\共有61頁\編于星期三\23點回腸淋巴瘤（NHLB細胞型）當前第52頁\共有61頁\編于星期三\23點

回腸淋巴瘤（NHLB細胞型）當前第53頁\共有61頁\編于星期三\23點十二指腸惡性淋巴瘤（T細胞型）

abcd當前第54頁\共有61頁\編于星期三\23點增強—1

回腸淋巴瘤（NHLT細胞型）

當前第55頁\共有61頁\編于星期三\23點小腸類癌【病理】小腸類癌起源于腸道的嗜鉻細胞，又稱神經(jīng)內(nèi)分泌癌，非常少見；約占消化道惡性腫瘤的1%～1.5%。大部分發(fā)生在小腸，而以回腸多見。類癌可以合成和分泌多種胺類和肽類物質(zhì)，如5-羥色胺、兒茶酚胺和緩激肽等；這些物質(zhì)的大量釋放，患者可出現(xiàn)類癌綜合征。小腸類癌發(fā)生腸道黏膜下層，一般腫瘤直徑＜1.5㎝；較大的腫瘤可形成黏膜潰瘍，局部腸壁和系膜增厚。類癌的轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小有關(guān)，腫