2023年醫(yī)院病例討論制度6篇

2023年醫(yī)院病例討論制度6篇

書目

第1篇醫(yī)院病例探討制度（3）

第2篇市醫(yī)院病例探討制度（九）

第3篇某某中心醫(yī)院病例探討制度

第4篇k市醫(yī)院病例探討制度

第5篇市人民醫(yī)院病例探討制度

第6篇醫(yī)院病例探討制度范例

市醫(yī)院病例探討制度（九）

醫(yī)院病例探討制度(九)

(一)臨床病例(病理)探討會

1、每年由醫(yī)務處組織支配手術科室病例探討、非手術科室病例探討,放射科讀片報告會各4次。詳細時間及內(nèi)容由醫(yī)務處協(xié)調(diào)。手術科室與非手術科室病例探討由各主管院長主持,放射科讀片報告會由主管院長或放射科正副科主任主持。內(nèi)、外科醫(yī)師每年至少參與各系統(tǒng)病例探討2次,參與放射科讀片報告會2次。

2、每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)探討會時,必需事先做好打算,負責主治的科室應將有關材料加以整理,做出書面摘要,事先發(fā)給參與探討會的人員以做發(fā)言打算。

3、開會時由主治科室負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題,并提出分析看法。

(二)疑難病例探討制度

1、住院病人10天內(nèi)不能明確診斷者或診斷尚明確但治療效果不好者均視為疑難病人。凡遇疑難病例在診斷、治療上有困難時應剛好申請會診。全院臨床科室要高度重視疑難病人的全方位管理,確保醫(yī)療平安。

2、疑難病人經(jīng)本專業(yè)三級醫(yī)師查房仍不能明確診斷者,由主管醫(yī)師在住院10天內(nèi)提交本科室,由科主任負責組織全科醫(yī)師進行科內(nèi)病例探討。主管醫(yī)師依據(jù)科室探討看法,主動仔細實施治療。對疑難危重病人應隨時會診、診治。

3、疑難病人須要其它專業(yè)科室進行科間會診,主管醫(yī)師要陪伴會診。應邀會診科室應剛好支配副高職稱以上人員會診。

4、經(jīng)科內(nèi)探討及科間會診仍不能解決問題的病人,在病人住院兩周以后,由主管醫(yī)師以文字形式提出全院探討申請,同時附一份疑難病人簡介(包括:簡要病史、診療過程、陽性體征、檢查項目、初步診斷、探討目的、邀請?zhí)接懣剖?,經(jīng)科主任簽字后,提前一天遞交醫(yī)務處,由醫(yī)務處負責,組織全院探討,同時報告主管院長,必要時主管院長參與探討。

5、接到醫(yī)務處通知參與全院探討的醫(yī)師,應提前查看病人,仔細查閱有關文獻、資料,幫助解決臨床實際問題。

6、疑難病人經(jīng)過病例探討仍不能明確診斷者,由科主任和主管醫(yī)師向家屬或單位剛好交待診治方面的有關問題。對經(jīng)過全院探討仍不能解決問題的病人,要向家屬及單位提出轉(zhuǎn)外地治療或請外地專家進一步診治等事宜,由科主任負責組織實施。

7、疑難病人探討應由主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將探討結(jié)果記錄于疑難病例探討記錄本。記錄內(nèi)容包括:探討日期、主持人及參與人員的專業(yè)技術職務、病情報告及探討目的、參與人員發(fā)言、探討看法等。確定性或結(jié)論性看法記錄于病程記錄中。

(三)死亡病例探討制度

1、死亡病例,一般狀況下應在1周內(nèi)組織探討;特別病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行探討;尸檢病例,待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行探討。探討由科主任主持,本科醫(yī)護人員和相關人員參與,必要時請醫(yī)務處派人參與。

2、死亡病例探討必需明確以下問題:

(1)死亡緣由。

(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當剛好。

(4)從中吸取哪些閱歷教訓。

(5)今后的努力方向。

3、各科室必需建立死亡病歷探討本。探討記錄應具體記錄在死亡探討專用記錄本中,包括探討日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術職務、探討看法等,并將形成一樣的結(jié)論性看法摘要記入病歷中。

(四)術前探討制度

1、各科室依據(jù)本專業(yè)手術分級。對乙級以上的手術必需進行術前探討,由科主任主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參與,定出手術方案、術后視察事項、護理要求等,探討狀況記入病歷,一般手術酌情進行相應探討。

2、探討內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術適應證;手術方式、要點及留意事項;手術可能發(fā)生的危急、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇,手術室的協(xié)作要求;術后留意事項,患者思想狀況與要求等;檢查術前各項打算工作的完成狀況。探討狀況記入病歷。

3、對于病情困難的手術需相關科室協(xié)作者,應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診,并做好充分的術前打算。

醫(yī)院病例探討制度（3）

醫(yī)院病例探討制度(三)

(一)臨床病例(臨床病理)探討制度

1、醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例,實行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)探討會。

2、臨床病例(臨床病理)探討會,可以一科實行,也可以幾科聯(lián)合實行。必要時可與病理科聯(lián)合實行,稱“臨床病理探討會”。

3、每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)探討會時,必需事先做好打算,負責主治的科應將有關材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參與探討的人員,預作發(fā)言打算。

4、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析看法(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié),幾科聯(lián)合實行時,醫(yī)教科應有人參與。

5、臨床病例(臨床病理)探討會應有記錄,可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

(二)入院病例探討制度

1、對入院三天后凡臨床未能確診的病例,應進行入院病例探討,盡早明確診斷。

2、由經(jīng)管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,一般在科內(nèi)進行,必要時可邀請其他科人員參與。

3、由科主任或副主任以上醫(yī)師主持,經(jīng)探討后提出治療方案。

4、由經(jīng)管醫(yī)師作相應的記錄。

(三)疑難、危重病例探討制度

1、各種疑難、危重病例探討由科主任主持,各級醫(yī)師及有關人員參與。每月至少組織1―2次。涉及其它?？频囊蠄筢t(yī)教科,由醫(yī)教科統(tǒng)一組織,必要時可邀請外院有關專家參與。

2、每次疑難、危重病例探討前應做好打算工作,經(jīng)管醫(yī)師應作簡潔的病史摘要,提出探討須要解決的問題,通知參與探討的人員,參與入員應作充分打算。

3、探討中充分發(fā)揚民主作風,各抒己見,最終由科主任作出總結(jié),提出下一步診療安排,經(jīng)管醫(yī)師應嚴格執(zhí)行探討確定的診治醫(yī)囑,診治中發(fā)覺患者病情變更,應剛好向科主任匯報,由科主任匯同有關人員探討進一步處理。

4、疑難、危重病例探討要具體記錄病人一般狀況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、住址、工作單位)、入院診斷、病史摘要、探討目的、探討摘要及下一步診療看法等,探討狀況應摘要記入病歷內(nèi)。

5、凡涉及到院內(nèi)多科大會診時,各科派出的醫(yī)師必需是閱歷豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參與。

(四)手術前探討制度

1、對重大、疑難、破壞性及新開展的手術,必需進行術前探討,并向醫(yī)教科報告,由分管業(yè)務院長審批或醫(yī)教科長代批。探討由科主任主持,手術醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參與。

2、術前探討內(nèi)容應包括:術前診斷、手術適應癥、擬定術式、擬定麻醉方式,術前打算事項、術中留意事項及術后視察事項等,探討狀況應記入病歷。

3、一般手術,也要進行相應探討。

(五)死亡病例探討制度

1、凡死亡病例,一般應在死后一周內(nèi)召開死亡病例探討會,特別病例應剛好探討。尸檢病例,待病理報告后即進行。

2、死亡病例探討由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參與。必要時,請病理科參與或醫(yī)教科派人參與。

3、死亡病例探討應做具體記錄,記錄內(nèi)容應包括:死者一般狀況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、住址、工作單位)、入院日期、死亡日期、入院診斷、死亡診斷、病情摘要、簡要的診療經(jīng)過、搶救過程、死亡緣由分析等。死亡探討的最終結(jié)論應記錄在病史上。

4、死亡病歷應照實具體記錄,事后不得涂改、補充。

(六)自動出院病例探討制度

1、凡自動出院病例,應在出院一周內(nèi)召開自動出院病例探討會。

2、探討會由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參與,必要時由醫(yī)教科組織人員參與。

3、探討重點應放在診斷、治療狀況及自動出院的緣由、有無醫(yī)護服務不到位等。

(七)醫(yī)療糾紛病例探討制度

1、凡發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例,應在一周內(nèi)進行病例探討。

2、探討由糾紛發(fā)生科室科主任主持,必要時由醫(yī)教科組織人員參與。

3、應在一周內(nèi),寫出書面報告交醫(yī)教科,重點報告事務經(jīng)過,分析存在缺陷,提出改進措施,提出科室定性看法。

k市醫(yī)院病例探討制度

市人民醫(yī)院病例探討制度

一、臨床病例探討。

(一)各科應選拔適當?shù)牟±?不論尚住院或已出院者,實行不定期的探討。

(二)臨床病例探討會,可以一科實行,也可幾科聯(lián)合實行,單科實行的由科主任主持,大科探討大科主任主持,聯(lián)科探討報醫(yī)務科,探討會由病例所在科的科主任主持,醫(yī)務科及業(yè)務副院長參與,如有活檢或尸檢資料,病理科應參與,有病理科參與者叫臨床病理探討。

(三)每次臨床病例探討會時,必需事先做好打算,應將有關資料加以整理,事先發(fā)給參與探討的人員,以便作好發(fā)言打算,發(fā)言材料應交醫(yī)務科歸入技術檔案。

(四)開會時由科主任主持,由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷,主治醫(yī)師補充介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題,并提出分析看法。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

(五)臨床病例探討應有記錄,探討記錄應全部歸入病歷內(nèi)。

二、疑難、危重病例探討

(一)凡有疑難病例、危重病例由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任確定并主持探討會,全科醫(yī)師及有關人員參與。

(二)應由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情,各有關人員作好打算,仔細進行探討,發(fā)揮集體才智,盡早明確診斷,提出治療方案。

(三)如病情危重,不允許參與人員有時間作發(fā)言打算,參與人員亦應仔細負責,各抒己見,求得比較準確的診斷及較恰當?shù)闹委煼桨浮?/p>

(四)探討由經(jīng)治醫(yī)師記錄,科主任總結(jié),明確診斷看法、治療方案,以便經(jīng)治及主治醫(yī)師執(zhí)行。

三、出院病例探討

(一)要主動創(chuàng)建條件,以科或組為單位每月或兩月進行一次出院病歷探討會,作好出院病歷歸檔的最終審查。

(二)出院病例探討可以分組探討,以組探討時由主治醫(yī)師主持,經(jīng)治醫(yī)師及進修、實習醫(yī)師參與;

(三)出院病例探討對該期間出院的病歷依次進行審查。

1、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏;

2、是否按規(guī)律依次排列;

3、確定出院診斷和治療結(jié)果;

4、是否存在問題,取得哪些閱歷教訓。

(四)轉(zhuǎn)院病例按出院病例探討要求。

四、術前探討

(一)手術病人術前必需進行探討,以提高手術質(zhì)量,術后護理質(zhì)量,防止差錯和意外事故的發(fā)生。

(二)術前探討由科主任或主治醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參與。

(三)探討的重點是診斷、手術適應癥、手術方案、手術留意事項、術后視察事項、護理要求等。

(四)探討狀況記入病歷中。

五、死亡病例探討

(一)凡死亡病例都應在死亡一周內(nèi)進行探討,特別病例要剛好探討。

(二)由科主任主持,全科醫(yī)護人員參與,必要時請醫(yī)務科或分管業(yè)務副院長參與。

(三)探討重點是診斷、治療經(jīng)過及搶救措施、護理等各方面是否正確,閱歷及教訓等,探討記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責,主持醫(yī)師審查,并簽字記入病歷。

某某中心醫(yī)院病例探討制度

某中心醫(yī)院病例探討制度

1、臨床病例探討制度

1)臨床病例探討會是醫(yī)師探討工作和提高業(yè)務的一項重要方法。凡住院、出院或死亡病人經(jīng)過住院階段,對其所患疾病做過檢查、治療及視察等工作,特殊是疑難少見或典型病例,各科室主任都應定期或不定期召集科室醫(yī)務人員進行臨床病例(臨床病理)探討,總結(jié)閱歷教訓,提高醫(yī)療質(zhì)量及工作質(zhì)量,積累科研資料。

2)臨床病例探討包括疑難病例探討會、術前探討會、死亡病例探討會、科內(nèi)病例探討會等,可以一科召開,也可以多科召開或與病理科聯(lián)合召開。探討由所在科室的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師主持,召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不準確病例、大型手術病例、死亡病例等進行探討。探討時住院醫(yī)師報告病例,由負責主治醫(yī)師介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析看法。探討會須有專人另立專頁作具體記錄,附在病程記錄之后。內(nèi)容包括探討時間、地點、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術職務、病例報告人姓名、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及具體發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)看法,最終為記錄者簽名。

3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)探討會前,所在科室應將探討病例的有關材料加以整理,盡可能寫出書面摘要,事先發(fā)給參與探討的人員,以便作好發(fā)言打算。

(1)疑難病例探討制度:凡科內(nèi)遇疑難病例,入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴峻及院內(nèi)感染者均需探討,盡早明確診斷,修訂治療方案?？苾?nèi)探討后診斷、治療仍有困難的,再進行全院探討。

(2)術前病例探討制度:對中型以上手術,尤其是高危、疑難及新開展的手術(包括三類手術和四類手術),科內(nèi)必需進行術前探討,由科主任(或責任副主任醫(yī)師以上人員)主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參與。對擬實施的手術方式、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施、術后視察事項、護理要求等進行探討。是防止疏忽、差錯、保證手術質(zhì)量的重要措施之一,必需仔細執(zhí)行。術前探討應在術前打算基本完成時進行。探討、記錄必需嚴格根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》及病歷書寫制度要求進行。

(3)死亡病例探討制度:凡醫(yī)院內(nèi)死亡的病例均應進行死亡病例探討。探討應在病人死后一周內(nèi)召開,特別病例應剛好探討,以總結(jié)閱歷教訓。尸檢病例,待病理報告發(fā)出后探討,但不遲于兩周。探討由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參與,必要時請醫(yī)務科派人參與。死亡探討記錄由主管醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師和科主任審查,修改并簽字。

(4)出院病例探討會,每月一次,一般在科室進行,由主治醫(yī)師以上的人員或科室質(zhì)控員主持,其他醫(yī)務人員包括實習醫(yī)師參與。內(nèi)容包括:記錄內(nèi)容有關錯誤或遺漏,是否按依次排列,確定出院診斷和治療效果,取得哪些閱歷教訓,并作好記錄。

2、醫(yī)技科室探討制度:各醫(yī)技科室(病理科、檢驗科、放射科、磁共振、ct室、超聲科、心電圖室、核醫(yī)學科、腦電圖室等),針對各科實際狀況及臨床科室反饋的狀況,每周應有一次相應的探討會,制訂整改措施,以提高協(xié)助檢查結(jié)果的質(zhì)量,并作好探討記錄。

3、醫(yī)務人員要仔細對待病例探討,科室確定每次探討日以后預先上報醫(yī)務科。每次探討會必需按《病歷書寫規(guī)范》及相關要求進行記錄。院領導、醫(yī)務科、質(zhì)控科、科教科定期或不定期參與科室探討,檢查科室探討狀況。對不按規(guī)定開展探討的科室及無故不參與病歷探討者按相關規(guī)定予以行政和經(jīng)濟懲罰,弄虛作假者加倍懲罰。

醫(yī)院病例探討制度范例

病例探討制度

(一)臨床病例(臨床病理)探討

1.醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例實行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)探討會。

2.臨床病例(臨床病理)探討會,可以一科實行,也可以幾科聯(lián)合實行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合實行時,稱“臨床病理探討會”。

3.每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)探討會時,必需事先做好打算,負責主治的科應將有關材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參與探討的人員,預作發(fā)言打算。

4.開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析看法(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

5.臨床病例(臨床病理)探討會應有記錄,可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

(二)出院病例探討

1.有條件的醫(yī)院應定期(每月1~2次)實行出院病例探討會,作為出院病歷歸檔的最終審查。

2.出院病例探討會可以分科實行(由主任主持)或分病室(組)實行(由主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參與。

3.出院病例探討會對該期間出院的病歷依次進行審查。

①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。

②是否按規(guī)律依次排列。

③確定出院診斷和治療結(jié)果。

④是否存在問題,取得那些閱歷教訓。

4.一般死亡病例可與其他出院病例一起探討,但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故,均應單獨探討。

(三)疑難病例探討會:凡遇疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持,有關人員參與,仔細進行探討,盡早明確診斷,提出治療方案。

(四)術前病例探討會:對重大、疑難及新開展的手術,必需進行術前探討。由科主任或主治醫(yī)師主持,手