對(duì)糖肽類(lèi)抗生素臨床應(yīng)用的再認(rèn)識(shí)

對(duì)糖肽類(lèi)抗生素臨床應(yīng)用的再認(rèn)識(shí)第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六FolliculitisAbscessCellulitisStaphylococcusaureus

SkinorSoft-TissueInfections

2第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六NecrotizingpneumoniaEndocarditisOsteomyelitisStaphylococcusaureus

Deep-SeatedInfectionsIntracranialinfection第三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六當(dāng)前用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素藥名 屬類(lèi)MRSPRPVISAVRE 毒付作用及其他萬(wàn)古霉素 糖肽 Y Y X X 腎毒替考拉寧 糖肽 Y Y 溶血葡萄球菌弱夫西地酸YY利奈唑胺 惡唑烷酮 Y Y Y Y 可貧血，血小板Quinupristin/ 鏈陽(yáng)霉素 Y Y Y X 糞腸球菌差Dalfopristin 副作用達(dá)托霉素

環(huán)酯肽 Y Y呼吸道感染差替加環(huán)素

四環(huán)素

Y Y Y Y?oritavancin 糖肽ly33328

Y Y Y Y

組織濃度不理想TelithromycinKetolide

Y Y Y Y

對(duì)MRSA弱第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六真的王牌——

經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)抗G+球菌：萬(wàn)古霉素替考拉寧抗G-桿菌：多粘菌素抗真菌：兩性霉素B第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六替考拉寧

對(duì)葡萄球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧MIC90萬(wàn)古霉素

MIC90MSSA12500.52.0MRSA10830.52.0MSCNS8852.04.0MRCNS4284.04.0溶血葡萄球菌27916.04.0*替考拉寧對(duì)金葡菌的抗菌活性比萬(wàn)古霉素強(qiáng)2～4倍*替考拉寧對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的抗菌活性與萬(wàn)古霉素相似,但對(duì)溶血葡萄球菌的抗菌作用較萬(wàn)古霉素差SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六替考拉寧

對(duì)鏈球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)他格適

MIC90萬(wàn)古霉素

MIC90肺炎鏈球菌6500.1250.5化膿性鏈球菌3580.1250.5無(wú)乳鏈球菌2280.1251.0C組鏈球菌420.250.5F組鏈球菌190.50.5G組鏈球菌540.50.5α-溶血性鏈球菌1281.01.0*替考拉寧對(duì)肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌等的抗菌活性較萬(wàn)古霉素稍強(qiáng)或相仿SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六替考拉寧

對(duì)腸球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧MIC90萬(wàn)古霉素MIC90糞腸球菌21230.54.0屎腸球菌2471.02.0SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六替考拉寧的抗菌活性耐萬(wàn)古霉素腸球菌的耐藥類(lèi)型特點(diǎn)VanAVanBVanCVanDVanE萬(wàn)古霉素MIC(mg/l)64～10004～10242～3212816替考拉寧MIC(mg/l)16～512≤0.5≤0.54.00.5常見(jiàn)菌糞腸屎腸鶉雞屎腸糞腸屎腸糞腸鉛黃第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六替考拉寧

對(duì)厭氧菌的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)他格適MIC90萬(wàn)古霉素MIC90消化鏈球菌190.251.0梭菌屬580.251.0艱難梭菌2820.52.0產(chǎn)氣莢膜桿菌1300.50.5丙酸桿菌1650.250.5Glupczynskietal.EurJClinMicrobiol1984;3:50-51第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MRSA菌血癥、自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎

——糖肽類(lèi)首選MRSA菌血癥：非復(fù)雜性（迅速轉(zhuǎn)陰，迅速退熱，無(wú)心內(nèi)膜炎、遷涉灶、假體）：萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素2周復(fù)雜性：萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素4~6周心內(nèi)膜炎：萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素6周評(píng)估、處理菌血癥的來(lái)源！菌血癥者常規(guī)行心超檢查！第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六萬(wàn)古霉素+利福平：6周萬(wàn)古霉素+慶大霉素：2周MRSA人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎

——推薦糖肽類(lèi)第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MRSA兒童菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎

——首選糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素：15mg/kgq6h，2~6周鑒于替代藥物療效和安全性有限數(shù)據(jù)的考慮，不推薦利奈唑胺、克林霉素；達(dá)托霉素等選擇也需慎重第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六2011IDSA糖肽類(lèi)治療MRSA

菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎推薦劑量LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量?jī)和瘎┝孔C據(jù)級(jí)別補(bǔ)充說(shuō)明菌血癥萬(wàn)古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hAII常規(guī)不推薦將慶大霉素(AII)或利福平(AI)加入萬(wàn)古霉素達(dá)托霉素6mg/kg/劑IVQD6-10mg/kg/劑IVQDAI/CIII對(duì)于成人患者，部分專(zhuān)家推薦較高劑量(8-10mg/kgIVQD)給藥(BIII)孕期分級(jí)B感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜感染同菌血癥感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜感染萬(wàn)古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hBIII慶大霉素1mg/kg/劑IV每8h1mg/kg/劑IV每8h利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/劑PO/IV每8h第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MRSA肺炎的推薦抗菌治療重癥CAP（進(jìn)入ICU/壞死或空洞浸潤(rùn)/膿胸）經(jīng)驗(yàn)性治療MRSA感染HA-MRSACA-MRSA伴膿胸MRSA肺炎，抗生素+引流兒童MRSA肺炎：萬(wàn)古霉素（克林霉素，替代—利奈唑胺）萬(wàn)古霉素利奈唑胺克林霉素7~21天LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六2011IDSA糖肽類(lèi)治療MRSA肺炎推薦劑量LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量?jī)和瘎┝孔C據(jù)級(jí)別補(bǔ)充說(shuō)明萬(wàn)古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12小時(shí)15mg/kg/劑IV每6小時(shí)AII利奈唑胺600mgPO/IVBID10mg/kg/劑PO/IV每8小時(shí)不超過(guò)600mg/劑AII12歲及以上兒童600mgPO/IVBID孕期分級(jí)C克林霉素600mgPO/IVTID10-13mg/kg/劑PO/IV每6-8小時(shí)不超過(guò)40mg/kg/dBIII/AII孕期分級(jí)B第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MRSA骨關(guān)節(jié)感染骨髓炎：清創(chuàng)引流+萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素、利奈唑胺、克林霉素（+利福平），﹥8周化膿性關(guān)節(jié)炎：同骨髓炎，3~4周骨關(guān)節(jié)、脊柱植入物術(shù)后感染：早發(fā)：同骨髓炎（+2周利福平）遲發(fā)：取出植入物兒童：萬(wàn)古霉素（克林霉素，達(dá)托霉素，利奈唑胺）第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎：萬(wàn)古霉素2周（+利福平）替代治療：利奈唑胺，TMP-SMX

引流管：取出，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再置入腦膿腫、硬膜下積膿：切開(kāi)引流+萬(wàn)古霉素4~6周（+利福平）替代治療：利奈唑胺，TMP-SMX海綿竇栓塞：萬(wàn)古霉素4~6周（+利福平）替代治療：利奈唑胺，TMP-SMX兒童：萬(wàn)古霉素第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六萬(wàn)古霉素治療失敗怎么辦？第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六ImpactofIncreasingVancomycinDosageRecommendedvancomycintroughlevel10–15mg/Lor15–20mg/LAchievableby15mg/kgever12hour

BaddourLM,etal.Circulation2005;111:e394–434GemmellCG,etal.JAntimicrobAgent2006;57:589–608WangJT,etal.JAntimicrobAgent2001;47:246Highertroughlevel?20–25mg/L:nooutcomedifferenceMorerenaltoxicityWysockiM,etal.AntimicrobAgentsChemother2001;45:2460–7第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六萬(wàn)古霉素治療失敗怎么辦？清創(chuàng)引流替代一：達(dá)托霉素+（慶大霉素，利福平，利奈唑胺，SMZco）替代二：奎奴普丁/達(dá)福普丁，SMZco，利奈唑胺，特拉萬(wàn)星第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六臺(tái)灣傳染病協(xié)會(huì)推薦

替考拉寧為MRSA-HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療GuidelinesonantimicrobialtherapyofpneumoniainadultsinTaiwan,revised2006.JMicrobiolImmunolInfect.2007;40(3):279-283.推薦替考拉寧作為MRSA感染的遲發(fā)性HAP和VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療用藥對(duì)于存在多重耐藥危險(xiǎn)因素和任何嚴(yán)重疾病的遲發(fā)性HAP(肺炎發(fā)生于入院第5天或以后)，推薦替考拉寧聯(lián)合其他抗生素作為MRSA感染的經(jīng)驗(yàn)性治療用藥對(duì)于VAP，推薦替考拉寧聯(lián)合其他抗生素作為MRSA感染的經(jīng)驗(yàn)性治療用藥臺(tái)灣成人肺炎抗生素治療指南

(2007)臺(tái)灣傳染病協(xié)會(huì)(IDST)第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六亞洲HAP工作組專(zhuān)家共識(shí)推薦

替考拉寧為MRSA-HAP的一線用藥

SongJH,etal.AmJInfectControl.2008;36(4):S83-S92.亞洲HAP工作組專(zhuān)家共識(shí)(2008)推薦萬(wàn)古霉素和替考拉寧作為治療MRSA感染HAP的一線用藥萬(wàn)古霉素具有腎毒性和耳毒性等副作用，治療時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血藥濃度；替考拉寧嚴(yán)重不良反應(yīng)少，無(wú)需監(jiān)測(cè)血藥濃度為避免耐藥菌株選擇抗生素，利奈唑胺應(yīng)作為治療MRSA感染HAP的二線用藥第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六英國(guó)MRSA感染預(yù)防和治療指南

推薦MRSA感染選用糖肽類(lèi)治療GouldFK,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2009;63:849–861.英國(guó)MRSA感染預(yù)防和治療指南(2008)無(wú)并發(fā)癥的菌血癥推薦使用糖肽類(lèi)抗生素，療程至少14d[證據(jù)級(jí)別Ⅱ]嚴(yán)重皮膚軟組織感染和/或菌血癥高危因素的住院患者，可考慮使用使用糖肽類(lèi)抗生素[證據(jù)級(jí)別ⅠA]第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六糖肽類(lèi)分子結(jié)構(gòu)萬(wàn)古霉素替考拉寧第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六組織濃度

(%ofserumconcentration)TissueVancomycinTeicoplaninLinezolidBone,%7–1350–6060CSF,%0–181071LF,%11–1748-332450Muscle,%304094第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六◆1986-2007年265篇論文，RCT46篇，符合薈萃分析標(biāo)準(zhǔn)24篇。粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱和非粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱各12篇，病例數(shù)1872例◆結(jié)論：替考拉寧療效與萬(wàn)古霉素相似（萬(wàn)古霉素MIC≤1.5），而不良反應(yīng)（腎毒性）少于萬(wàn)古霉素SyetitskyS,etal.Comparativeefficacyandsafetyofvancomycinversusteicoplanin:systematicreviewandmeta-analysis.AntimicrobAgentsChemother.2009;53:4069-79.替考拉寧與萬(wàn)古霉素的療效與安全性:薈萃分析第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六Vancomycin

Teicoplanin

-64%p＜0.05Hahn-AstCetal.Infection2008;36:54–8.替考拉寧腎毒性發(fā)生率低于萬(wàn)古霉素第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六NephrotoxicityofglycopeptidesDoseandDuration(loading)NephrotoxicityTeicoplaninVancomycinTeicoplaninVancomycin200-400mg/24hrs,loading400mg.4-30d0.75-1g12-hourly,1-19d1/28(3.5%)5/28(18%)400mg/24hrs,loading400mg/12hrs,3doses.5-31d500mg/8hrs,3-42d6/24(25%)17/32(53%)Definations:>50%riseincreatinineJChemother2000;12(supp5):21-5第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六29/4932/42Hahn-AstCetal.Infection2008;36:54–8.2/1111/19%OverallOverallPneumoniaPneumonia替考拉寧vs萬(wàn)古霉素--肺部感染OverallvsPneumoniaClinicalEfficacy

inFebrileNeutropenia第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六C.Tascini.et.al.JournalofChemotherapy.2009;21:311-316.利奈唑胺與替考拉寧治療G+菌感染的回顧性研究第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六利奈唑胺組（169例）替考拉寧組（91例）菌血癥患者占25%肺炎患者占19.5%其中22名患者為VAP，且均由MRSA引起，3例為早發(fā)性菌血癥患者占16%肺炎患者占20%其中10名患者為VAP，亦均由MRSA引起，7例為早發(fā)性菌血癥及肺炎是兩組患者最常見(jiàn)的感染類(lèi)型C.Tascini.etal.JournalofChemotherapy.2009;21:311-316.第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床有效率(%)32/3712/1515/227/1015/1611/1413/169/1413/148/13利奈唑胺治療各部位感染的臨床有效率與替考拉寧無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異C.Tascini.etal.JournalofChemotherapy.2009;21:311-316.

研究結(jié)果第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六TimeMIC90LogConcentration24h-AUCTroughlevel:15-20mg/L24h-AUC:>800gh/mL(teicolanin)24h-AUIC(AUC24/MIC):AtleastanAUC24/MIC>125，BetteranAUC24/MIC>345or400

GlycopeptidesTime-dependentBacterialKillingMICDoseDoseCmaxT>MIC第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六TeicoplaninPharmacokineticsTeicoplanincanbegivenbytheIVorIMrouteLongserumhalflife(88~182hrs)90%boundtoserumalbuminExcretedthroughthekidneys,80%ofthedosebeingrecoveredinurineand3%instoolin16days第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.987.649.4一一TeicoplaninLevelsinCriticallyIllPatients

202PatientsJAntimicrobChemother2003;51:971–5.Anappropriateloadingdoseofteicoplanin(6mg/kgevery12hforatleastthreedoses)wasadministeredonlyin38.6%ofcases41.2%withnormalrenalfunction8.7%withmoderatelyimpairedrenalfunction2.2%ofpatientswithtotallyimpairedrenalfunctionHypoalbuminaemicin74.5%Morerapiddistributionandhigherclearance第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六JAntimicrobChemother2003;51:971–710.86.1111.228.66TeicoplaninLevelsinCriticallyIllPatients

LoadingDoseIsNeeded6mg/kgevery12hforthreedoses第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.987.649.4一一TeicoplaninLevelsinCriticallyIllPatients

202PatientsJAntimicrobChemother2003;51:971–5.第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六NiwaTetal.IntJAntimicrobAgents2010;35:507-10.KanazawaNetal.JInfectChemother2011;17:297-300.MatsumotoKetal.JInfectChemother2010;16:193-9.AhnBJ,etal.YonseiMedJ2011;52:616-23.第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六ClinicalResponsevs.TroughTeicoplaninLevels

Ctrough

13mg/Lon4thDay(N=69)MatsumotoKetal.JInfectChemother2010;16:193-9.83%20%第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六TeicoplaninDosingforMRSAInfectionsTeicoplaninatotaldoseof36mg/kgduringthefirst3daysandatroughconcentrationof13mg/Lonthefourthday9%88%36mg/kgwasrecommendedtoachieveCtrough>13mg/LMatsumotoKetal.JInfectChemother2010;16:193-9.13第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六SerumLevelofTeicoplanin12mg/kgq12hx3doses,followedby12mg/kg24hx1dose6mg/kgq12hx3doses,followedby6mg/kg24hx1doseMaintenancedose:both6mg/kg.dayWangJT,etal.Manuscriptprepared第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六RecommendedTeicoplaninLoadingDosesAloadingdoseof400mgq12hforthreedosesfollowedby400mgoncedaily:Noneachievedtheoptimalteicoplanintroughconcentrationwithin3days800mgand400mg12hapartonDay1and600mgand400mg12hapartonDay2,followedbyahighmaintenancedoseof400mg95%ofpatients(21/22)showedtheo