有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管應(yīng)用原理

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管應(yīng)用原理當(dāng)前第1頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)內(nèi)容簡(jiǎn)介心臟功能性解剖心動(dòng)周期心排血量的決定因素心肌氧耗漂浮導(dǎo)管的置管技術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管安全使用指南肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的生理學(xué)基礎(chǔ)心排量的測(cè)量方法臨床應(yīng)用利用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限當(dāng)前第2頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心臟功能性解剖

把心臟看為兩個(gè)獨(dú)立的泵，每一側(cè)或每個(gè)泵都有自己的功能和壓力梯度。右心室僅需很小的壓力便將血液通過(guò)肺動(dòng)脈瓣泵入肺循環(huán)，因此，右心被認(rèn)為是一個(gè)低壓系統(tǒng)。左心被認(rèn)為是高壓系統(tǒng)，因?yàn)樽笮男枰艽蟮膲毫⒀和ㄟ^(guò)主動(dòng)脈瓣射入主動(dòng)脈，而后進(jìn)入體循環(huán)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)簡(jiǎn)稱SVC---上腔靜脈LA---左房IVC---下腔靜脈LV---左室RA---右心房AO---主動(dòng)脈RV---右心室MV---二尖瓣TV---三尖瓣AOV---主動(dòng)脈瓣P(guān)V---肺動(dòng)脈瓣P(guān)A---肺動(dòng)脈當(dāng)前第4頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心動(dòng)周期首先是心電周期。第一階段是去極化，去極化從竇房結(jié)開(kāi)始并且傳導(dǎo)電流至整個(gè)心房，然后傳導(dǎo)整個(gè)心室。隨著去極化的發(fā)生，心機(jī)纖維開(kāi)始收縮，從而產(chǎn)生了收縮期。接著是復(fù)極化，心肌纖維松弛，產(chǎn)生舒張期。當(dāng)前第5頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心動(dòng)周期我們說(shuō)的收縮期和舒張期通常指心室的活動(dòng)；心臟的泵活動(dòng)也是指心室的活動(dòng)。心室在收縮期時(shí)，心房處于舒張期，心室在舒張期時(shí)，心房處于收縮期。心動(dòng)周期其實(shí)是一個(gè)連續(xù)的壓力和血流變化的過(guò)程。當(dāng)前第6頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心動(dòng)周期—收縮期收縮期位置瓣膜功能等容收縮期在ECG的QRS波之后發(fā)生所有瓣膜關(guān)閉主要耗氧階段快速射血期發(fā)生在ST段主動(dòng)脈瓣開(kāi)放射出80~85%的血量減慢射血期發(fā)生在T波主動(dòng)脈瓣開(kāi)放、心房處于舒張期在心房波上產(chǎn)生“v”波當(dāng)前第7頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心動(dòng)周期—舒張期舒張期位置瓣膜變化功能

等容舒張期在T波之后發(fā)生所有瓣膜關(guān)閉室內(nèi)壓進(jìn)一步下降，以心室舒張結(jié)束快速充盈期房室瓣開(kāi)放約三分之二的血液流入心室舒張末期緊接在竇性節(jié)律的“p”波之后房室瓣開(kāi)放，心房收縮在心房波上產(chǎn)生“a”波，血液繼續(xù)流入心室。當(dāng)前第8頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心排血量

心排血量：一分鐘內(nèi)心室的射血量（左心室），是用于討論心臟泵血的效率和心室功能的術(shù)語(yǔ)；（升/分鐘）。心排血量=心率*每搏量。

因此：心率或每搏量改變都會(huì)引起心排量的改變。當(dāng)前第9頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心率

絕大多數(shù)沒(méi)有疾病的心臟可以耐受每分鐘40~170次的心率。心功能受損時(shí)，這個(gè)范圍變小。心率加快----心肌氧耗增加----舒張期縮短-----冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間減少-----充盈減少------下一周期心室射血減少。當(dāng)前第10頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)每搏輸出量每搏輸出量(SV)：左心室每次收縮時(shí)射出的血量。SV=EDV-ESVEDV：舒張末期左心室的血容量。

ESV：收縮末期左心室的血容量。

當(dāng)前第11頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)射血分?jǐn)?shù)將每搏輸出量占舒張末期容積的百分比表示，即射血分?jǐn)?shù)EF。左室功能（LVEF）是一個(gè)提示心臟射血能力、左心室收縮能力的一個(gè)重要參考標(biāo)準(zhǔn)，如果下降，提示心功能下降。正常>50％輕度降低40％-50％中度降低30％-40％重度降低<30％當(dāng)前第12頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)Frank-Staling定律

心肌收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度（舒張末期心室的容積越大拉伸程度越大）成正相關(guān)。

當(dāng)前第13頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)前負(fù)荷

在臨床上，測(cè)定容量比較困難，因而通常用左室舒張末期壓(LVEDP)作為左心室前負(fù)荷的指標(biāo)，在沒(méi)有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下，LVEDP與左房壓、肺靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓(毛細(xì)血管血壓PCWP)相一致。右心室的前負(fù)荷常用右心室舒張末期壓或右房壓來(lái)表示。

前負(fù)荷與靜脈回流量有關(guān)，在一定范圍內(nèi)，靜脈回流量增加，則前負(fù)荷增加。

當(dāng)前第14頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)前負(fù)荷

舒張末期壓力和舒張末期容積之間的關(guān)系與心室順應(yīng)性有關(guān)，呈曲線相關(guān)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)后負(fù)荷

后負(fù)荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。影響因素：射血量、心室大小及心室壁厚度及血管阻力等因素決定。通常測(cè)量全身血管阻力（SVR）和肺血管阻力（PVR）代表左右心室后負(fù)荷。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)后負(fù)荷SVR=(MAP-RAP)×80/CO

正常值：800~1200dynes/sec/cm2。其中：MAP=平均動(dòng)脈壓;RAP=右心房壓

PVR=(MPA-PAW)×80/CO正常值：<250dynes/sec/cm2。其中：MPA=平均動(dòng)脈壓；PAW=肺動(dòng)脈楔壓。當(dāng)前第17頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)后負(fù)荷

對(duì)于正常心臟，阻力增加，每搏輸出量變化很小。而心功能不全時(shí)，阻力增加會(huì)引起每搏輸出量嚴(yán)重減少，心功能不全主要是由心肌本身收縮力下降引起。當(dāng)前第18頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)

心肌氧耗

心肌氧耗是指心臟維持功能所需耗氧的數(shù)量。正常情況下，心臟要消耗冠狀動(dòng)脈血流中65%~80%的氧。當(dāng)前第19頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心肌氧耗左室冠脈灌注主要在舒張期。右心室肌收縮期和舒張期都有足夠的血流從右冠狀動(dòng)脈進(jìn)入右心室。當(dāng)前第20頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的生理學(xué)基礎(chǔ)通過(guò)將一根可彎曲的軟性導(dǎo)管漂入肺動(dòng)脈，利用氣囊堵住肺動(dòng)脈，從而可以反映左心壓力。當(dāng)前第21頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的生理學(xué)基礎(chǔ)①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺動(dòng)脈楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充盈壓。②肺動(dòng)脈楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者1～2mmHg。③肺動(dòng)脈楔壓的正確和連續(xù)觀測(cè)是判斷肺淤血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)導(dǎo)管基本結(jié)構(gòu)當(dāng)前第23頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)Swan-Ganz導(dǎo)管的置管技術(shù)通常經(jīng)皮置管位置包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。此外左右肘前窩也可作為一種徑路。當(dāng)前第24頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)置管位置徑路右心房入口距離cm頸內(nèi)靜脈15~20上腔靜脈10~15股靜脈30右肘前窩40左肘前窩50當(dāng)前第25頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)理想化的壓力波形當(dāng)前第26頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)右心房波形當(dāng)前第27頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)右心室壓力右心室波形高而尖，收縮壓很高，而舒張壓和右心房差不多。當(dāng)前第28頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)肺動(dòng)脈壓力波形

肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）15~25mmHg舒張壓（PADP）8~15mmHg平均壓（MPAP）10~20mmHg當(dāng)前第29頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)肺動(dòng)脈壓力

右心室收縮使肺動(dòng)脈壓力升高，幾乎和右室舒張壓一致，產(chǎn)生一個(gè)向上的大的波形，但比右心室波形圓頓。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，舒張期開(kāi)始，在肺動(dòng)脈波上產(chǎn)生一個(gè)重脈波。（由于肺動(dòng)脈無(wú)法進(jìn)一步舒張，肺動(dòng)脈舒張壓高于右心室）。注：通過(guò)收縮壓來(lái)鑒別導(dǎo)管尖端位于右心室還是肺動(dòng)脈非常困難；而通過(guò)檢測(cè)舒張壓，導(dǎo)管到達(dá)肺動(dòng)脈時(shí)，可以觀察到壓力升高。當(dāng)前第30頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)右室壓和肺動(dòng)脈壓鑒別舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸降低；血液流經(jīng)開(kāi)放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高。當(dāng)前第31頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)動(dòng)脈壓力異常的原因肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓降低特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓低血容量二尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈狹窄充血性心衰瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病Ebstein畸形顯著左向右分流三尖瓣狹窄肺部疾病三尖瓣閉鎖當(dāng)前第32頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)肺動(dòng)脈楔壓

肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）平均6~12mmHga=心房收縮v=心房充盈，心室收縮當(dāng)前第33頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)正常血流動(dòng)力學(xué)值右心房：右心房壓(RAP)：-1~+7mmHg；平均值(MRAP)：4mmHg；右心室：收縮壓（RVSP）：15~25mmHg；舒張壓（RVDP）：0~8mmHg；肺動(dòng)脈：收縮壓(PASP)：15~25mmHg

舒張壓(PADP)：8~15mmHg

平均壓(MPAP)：10~20mmHg楔壓

(PAWP)：6~12mmHg；左心房壓（LAP）：6~12mmHg；當(dāng)前第34頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)確定楔壓位置確定楔壓位置后，放掉氣囊，關(guān)上閥門。將導(dǎo)管慢慢往后拉出1~2cm，減少導(dǎo)管在心房或心室中的屈曲。重新充盈氣囊，看可獲得楔住所需的最小充盈容積，要使導(dǎo)管在氣囊全部或幾乎全部充盈（1.0~1.5cc）時(shí)楔住。當(dāng)前第35頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)導(dǎo)管漂移氣囊松弛后，導(dǎo)管會(huì)自行向肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支漂移，發(fā)生在任何時(shí)候，但更常見(jiàn)于置管后的前幾個(gè)小時(shí)。漂移原因：由于導(dǎo)管變軟，在置管過(guò)程中，有一部分導(dǎo)管屈曲在心室中，導(dǎo)管變軟后進(jìn)一步向前飄出。預(yù)防措施：在導(dǎo)管位置正確后，將其回拉1~2cm，減少導(dǎo)管在心室中的屈曲，然后重新完全充盈氣囊，確定楔住位置。當(dāng)前第36頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)正確的氣囊充盈技術(shù)任何時(shí)候，回拉導(dǎo)管，都應(yīng)將氣囊放松以減少對(duì)瓣膜損傷。過(guò)度充盈氣囊，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈破裂。充盈氣囊應(yīng)該觀察顯示器上的波形同時(shí)緩慢進(jìn)行，獲得典型的楔壓波形后應(yīng)立即停住充氣。不應(yīng)超過(guò)最大充盈容積。如果充盈容積減少，說(shuō)明導(dǎo)管置入過(guò)深，應(yīng)將其回拉。當(dāng)前第37頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心排血量的測(cè)定熱稀釋法理論基礎(chǔ)為通過(guò)漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降。溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處，其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，并記錄溫度-時(shí)間曲線。通過(guò)改良Stewart-Hamilton公式，計(jì)算出CO當(dāng)前第38頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)心排血量的測(cè)定右心有血液反流、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流及房室缺損病人使用熱稀釋方法測(cè)量心排血量是非常不可靠的。優(yōu)點(diǎn)：可靠性和易操作性，而且?guī)缀趺糠昼娧杆傩赃M(jìn)行一系列測(cè)量進(jìn)而無(wú)需抽血。當(dāng)前第40頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)漂浮導(dǎo)管直接測(cè)量參數(shù)心率肺動(dòng)脈壓右房壓心排血量當(dāng)前第41頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)間接計(jì)算參數(shù)心輸出量(CO)：即心臟每分鐘射血的總量(L/min)

正常值：4.0～8.0L/min

臨床上常采用心臟指數(shù)來(lái)估價(jià)心臟的泵功能。心臟指數(shù)＝心輸出量／體表面積正常心臟指數(shù)是2.4～4.0L／（min·m2），指數(shù)在2.0～2.2L／（min·m2

）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，若心臟指數(shù)達(dá)1.8～2.0，則可出現(xiàn)休克。當(dāng)前第42頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)每搏輸出量每搏輸出量（strokevolume）指一次心搏，一側(cè)心室射出的血量，簡(jiǎn)稱搏出量。搏出量等于心舒末期容積與心縮末期容積之差值。另一張計(jì)算公式：SV=CO×1000/HR。正常SV=60~100ml。抬腿試驗(yàn)的一個(gè)重要參數(shù)。當(dāng)前第43頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)每搏指數(shù)同心排血量一樣，每搏輸出量也可根據(jù)身體大小得到指數(shù)，即每搏指數(shù)（SVI）。通過(guò)兩種方法計(jì)算：

SVI=SV/BSA或SVI=CI/HR

正常SVI=33~474.0ML／（min·m2）。通過(guò)SVI和SV，可以評(píng)估心肌收縮力。當(dāng)前第44頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)血管阻力心室射血必須克服的阻力，每個(gè)心室肌必須克服相應(yīng)的系統(tǒng)血管的阻力。分為：全身血管阻力SVR和肺血管阻力PVRSVR=（MPA-RAP）*80/CO。代表：左心室的后負(fù)荷或阻力。正常值800~1200deynes/sec/cm2。PVR=（MPAP-PAWP）*80/CO。代表：右心室的后負(fù)荷。正常值：=<250deynes/sec/cm2。注：MPAP=平均肺動(dòng)脈壓；PAWP=肺動(dòng)脈楔壓當(dāng)前第45頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)每搏作功量測(cè)量心室肌在每一次收縮時(shí)對(duì)外界作的功。左心室每搏作功量指數(shù)：LVSWI=(MAP-PAWP)SVI*0.0136正常值：45~75mg-m/m2/beat右心室每搏作功量指數(shù)：RVSWI=(MPA-MRA)SVI*0.0136正常值：5~10mg-m/m2/beat

當(dāng)前第46頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)利用Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷現(xiàn)在有很多新型監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠提供臨床醫(yī)生各種參數(shù)，但最關(guān)鍵重要的是心排血量、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓。這些血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不僅有助于臨床醫(yī)生評(píng)估心室功能，還為醫(yī)生對(duì)臨床表現(xiàn)相同的疾病進(jìn)行鑒別診斷。還有助于對(duì)病情進(jìn)行分期，指導(dǎo)治療計(jì)劃，促進(jìn)病人痊愈。當(dāng)前第47頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)低心排量狀態(tài)鑒別低心排量狀態(tài)：低血壓、低心排血量、組織灌注不良。使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確定義這種狀態(tài)。低血容量---BP和CO低于正常，同時(shí)伴有低PAWP。心源性休克的病人---BP和CO低于正常，但PAWP值增高。右心室梗死---BP和CO低于正常，RAP增高；如果左心沒(méi)有問(wèn)題，PAWP正常，甚至更低。當(dāng)前第48頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)急性心梗血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)分級(jí)

PCWP（mmHg）

CI（ml/s.m2）

組織灌注狀態(tài)S

I

級(jí)

<18

>2.2

無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良

II

級(jí)

>18

>2.2

有肺淤血

III

級(jí)

<18

≤2.2

無(wú)肺淤血，有組織灌注不良

IV

級(jí)

>18

≤2.2

有肺淤血，有組織灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)。死亡率：I

級(jí)3%；II

級(jí)9%；III

級(jí)23%；

IV

級(jí)51%。

當(dāng)前第49頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)急性二尖瓣關(guān)閉不全急性二尖瓣關(guān)閉不全，由于瓣膜功能不全，心房充盈期產(chǎn)生巨大的反流“v”波。經(jīng)典治療降低后負(fù)荷，硝普鈉治療后，可以看到“v”波變小。當(dāng)前第50頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)急性室間隔缺損

室間隔缺損，由于左向右分流，急性室間隔缺損也會(huì)造成低心排狀態(tài)，分流使右心和肺動(dòng)脈的血氧飽和度升高，通過(guò)測(cè)定肺動(dòng)脈血的血氧飽和度就可以發(fā)現(xiàn)VSD。當(dāng)前第51頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)區(qū)分心肺功能不全首先診斷肺動(dòng)脈高壓-------PASP和PADP升高。再區(qū)別心源性還是肺源性-------

如果PAWP正常，說(shuō)明沒(méi)有合并心臟疾病。當(dāng)前第52頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限

多數(shù)情況下，PAWP接近左心房壓力，因之接近LVEDP。臨床上，LVEDV和LVEDP之間有時(shí)候是有差異的，而且某些情況下，PAWP也不能正確的反應(yīng)LVEDP。當(dāng)前第53頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)LVEDV和LVEDP由于心肌的順應(yīng)性，壓力和容積是曲線相關(guān)。如果心臟變硬，順應(yīng)