小兒急性白血病護理查房

小兒急性白血病護理查房第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六概要復習急性白血病相關知識123病例介紹護理診斷與護理措施第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六

白血病

（Leukmia）

屬于造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病，其特點為造血組織中某一血細胞系統(tǒng)異常增生、進入血流并浸潤到各組織和器官，引起的一系列的臨床表現(xiàn)第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六病因和發(fā)病機制白血病遺傳或體質因素病毒感染RNA病毒的逆轉錄病毒癌基因有關物理化學因素電離輻射放射核輻射苯及衍生物重金屬氯霉素保泰松細胞素毒性藥物本病不屬遺傳性疾病但可能與遺傳有關病因尚不明確第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六分類根據(jù)增生的細胞種類不同急性非淋巴細胞性白血?。ê喎Q急非淋，ANLL）急性淋巴細胞性白血?。ê喎Q急淋，ALL）約占小兒白血病75%第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六分型形態(tài)學（M）免疫學（Ⅰ）細胞遺傳學（C）分子生物學（M）急性白血病MICM綜合分型第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六L1小細胞L2大細胞L3大細胞急淋ALL分型大小均一嗜堿性深染第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六形態(tài)學分型（FAB）

將急非淋（ANLL）分七型急性巨核細胞白血病急性粒細胞白血病未分化型急性粒細胞白血病部分分化型早幼粒細胞白血病M1M3M2M7M4M5M6粒單核細胞白血病單核細胞白血病紅白血病第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱

多數(shù)起病時即有發(fā)熱，熱型不定，抗生素無效1.起病

大多較急,早期表現(xiàn)為精神不振、乏力4.出血

以皮膚粘膜出血多見，偶見顱內出血，死亡主因3.貧血

出現(xiàn)較早，呈進行性加重5.白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)1發(fā)熱3出血4浸潤表現(xiàn)2貧血肝、脾、淋巴結腫大骨痛或關節(jié)痛中樞神經系統(tǒng)浸潤（CNSL）其他部位浸潤第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六治療目前主要是以化療為主的綜合療法。按型選方案。采用早期、足量、聯(lián)合、間歇、交替及長期的治療原則，注意預防髓外白血病及個體化的治療原則。療程大約2.5～3年。兒童急性淋巴細胞白血病的治療包括誘導緩解、鞏固強化、防治髓外白血病、及維持加強四個階段。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六病歷介紹

患者王浩宇，男，3歲，以“發(fā)熱伴雙膝關節(jié)酸痛7天”為主訴入院。入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.2℃，伴雙膝關節(jié)酸痛，喜揉按，不愿下地行走。初診查血常規(guī)：WBC：7.8×10^9/L，N：74.2%，L:

19.7%，HB：97g/L，PLT：72×109/L，CRP

3.2mg/，予頭孢泊肟酯口服1天→阿奇霉素口服4天→阿莫西林氟氯西林1.5

bid靜滴2天，其中8.31復查血常規(guī):WBC：8.9×10^9/L，N：51.9%，L:

36.4%，HB：102g/L，PLT：65×10^9/L，CRP

12mg/l。9.2患兒仍有發(fā)熱，雙膝關節(jié)酸痛改善不明顯，熱峰升至38.7℃，以“急性上呼吸道感染”收住入院。發(fā)病以來，精神稍差，胃納差，大便正常，尿量可第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六既往、個人、家族史平素身體健康,

有“肝炎、結核、麻疹”等傳染病史及其接觸史父母身體健康，非近親結婚，G3P3，足月順產，二哥哥體健家中近3月有裝修史第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六體格檢查

T:

37.9℃，P:

100

次/分，R:

32

次/分神志清楚，呼吸平穩(wěn)，右頜下可捫及1蠶豆大小淋巴結，活動度可，余淺表淋巴結未觸及腫大；咽輕度充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，無滲出；頸軟，心肺腹未及異常；余未及異常第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六診療經過入院予一級護理、生命征監(jiān)測，抗感染，維生素C抗氧化，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)細胞，適當補液入院第2天，患兒反復發(fā)熱，體溫波動在37-39℃，發(fā)熱時訴雙膝不適，不肯行走。于15：20在治療室行骨髓穿刺術.夜班熱峰間隔縮短，復查血常規(guī)：WBC：10.0×109/L，N：47.90%，L:

40.20%，HB：89.0g/L，PLT：56×109/L，CRP：31.70mg/l。貧血加重，提示中度貧血。系小細胞正色素性貧血。CRP較前升高，血小板仍低，考慮患兒反復發(fā)熱，自身免疫力低，予以靜脈丙種球蛋白增強機體抗感染能力和免疫調節(jié)功能。第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六入院第3天，患兒仍反復發(fā)熱，體溫波動在38-40℃，熱峰上升，發(fā)熱時訴雙膝不適，血小板仍偏低，結合臨床反復發(fā)熱，予以氫化可的松抗炎、抗免疫治療。入院第4天，患兒熱峰下降，昨日最高體溫38.5℃，無再訴雙膝不適，但仍不肯行走，入院第5天，患兒反復發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，高度懷疑白血病可能，予以激素治療（地塞米松0.33mg/kg.d）抗炎抗免疫，追查骨髓涂片結果。診療經過第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六患兒住院期間血象變化白細胞WBC10^9/L中性粒N%淋巴細胞N%血紅蛋白HBg/L血小板PLT10^9/L20/87.874.2↑19.7↓97↓72↓31/88.951.936.4102↓65↓3/96.846.3↓34.1103↓59↓3/9*10.047.9↓40.2↑89↓56↓4/97.529.8↓

49.9↑84↓34↓6/98.052.233.684↓76↓*為夜間發(fā)熱時復查結果第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六主要的護理診斷一、有感染的危險二、體溫過高三、知識缺乏四、活動無耐力五、潛在并發(fā)癥：第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理診斷及措施一、有感染的危險

與機體免疫力低下有關護理措施：防止感染保護性隔離：入住環(huán)境較好的病房，減少探視，避免交叉感染。病室每日消毒。醫(yī)務人員進入病室前需洗手、戴口罩。觀察感染早期征象：密切監(jiān)測體溫、血象變化。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)；檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評估皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發(fā)現(xiàn)異常時，報告醫(yī)生及時處理觀察患兒精神狀況，注意有無精神不振、嗜睡等；第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理診斷及措施嚴格執(zhí)行無菌技術操作：醫(yī)護人員接觸患兒之前要認真清洗雙手進行有創(chuàng)操作必須嚴格消毒。盡量減少穿刺的次數(shù)。避免預防接種：避免用麻疹、風疹、水痘、流行性腮腺炎等減毒活疫苗和脊髓灰質炎糖丸預防接種.注意個人衛(wèi)生：教會家長及患兒正確洗手方法；保持口腔清潔，進食前后苯扎氯銨漱口；易用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜及牙齦；勤換衣褲，每日沐浴，以利汗液排泄，減少皮膚感染保持大便通暢，便后用溫開水清潔肛周，以防肛周膿腫第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六二、體溫過高與大量白血病細胞浸潤、壞死和/感染有關依據(jù)：發(fā)熱為白血病最常見癥狀。護理措施：維持體溫正常1.維持適宜的室溫、濕度，定時開窗通風2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質衣服，汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q3.發(fā)熱時行物理降溫，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫，忌用酒清擦浴，監(jiān)測體溫的變化第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六三、知識缺乏家長缺乏白血病護理的相關知識依據(jù)：家長對白血病相關知識不了解，表示憂慮和擔心。護理措施：做好心理護理和健康宣教1、經常與家長交談，盡可能幫助患兒及其家長適應醫(yī)院的環(huán)境，用微笑、親切問候語，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關心患兒讓其感到溫暖；2、教會家長如何預防感染和觀察感染及出血征象；3、指導正確測量體溫和物理降溫的方法。4、向家長講解血常規(guī)檢查的意義，使其掌握各種血細胞的正常值及異常結果的護理注意事項；第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六四、活動無耐力與貧血致組織缺氧及關節(jié)酸痛有關

護理措施：1、休息1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對臥床，待病情好轉后可逐漸增加活動量2）可鼓勵患兒進行適度床上活動，如下棋、看動漫等，但應注意安全，同時避免劇烈活動3）盡量減少患兒下床，禁止出病房活動4）引導患兒早睡早起，規(guī)律作息第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六2、加強營養(yǎng)

1）做好飲食指導，選擇清淡、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免食用飲料或其他產氣食物；少量多餐，早餐宜進食全天所需全天營養(yǎng)的大部分，進餐前和進食后1h內不宜飲水，餐后勿立即躺下，適當活動。2）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進食欲3）多食蔬菜水果，補充維生素，保持大便通暢4）注意飲食衛(wèi)生，食物應清潔、衛(wèi)生，食具應消毒第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六五、潛在并發(fā)癥出血護理措施：1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無顱內出血癥狀2.血小板低時臥床休息，減少活動，遵醫(yī)囑輸入血小板等止血藥物。第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六世界衛(wèi)生組織6月～6歲≥110g/L

6～14歲≥120g/L

血紅蛋白正常值

中國兒科血液學組新生兒≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白<30<60<90<120(g/L)*(<60)(<90)(<120)(<145)

RBC數(shù)

<1.0<2.0<3.