廣泛耐藥結(jié)核病診斷課件

廣泛耐藥結(jié)核病診斷課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期三\4點內(nèi)容臨床病史危險因素培養(yǎng)&藥敏試驗結(jié)核分枝桿菌的鑒定藥敏試驗當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期三\4點臨床病史評價危險因素填寫既往結(jié)果：

培養(yǎng)結(jié)果藥敏試驗結(jié)果治療方案當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期三\4點危險因素(1)既往治療過活動性結(jié)核新發(fā)結(jié)核病診斷：

在耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)居住或者居住過

有與耐藥結(jié)核病患者的接觸史（在一起居住/工作）當(dāng)結(jié)核病體征沒有被識別時接受過潛在結(jié)核病感染（LTBI）治療當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期三\4點危險因素(2)經(jīng)驗性一線抗結(jié)核治療失敗治療過程中痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)

結(jié)核病癥狀未/部分好轉(zhuǎn)

結(jié)核病癥狀或者胸部X線進展使用FQ治療社區(qū)獲得性肺炎的類似癥狀后證實為結(jié)核病在HIV高感染地區(qū)使用間歇性結(jié)核病治療方案，治療失敗。當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期三\4點如果有結(jié)核病治療史，懷疑MDR病灶廣泛（雙肺或者空洞）菌量大依從性差，間斷服藥，或者服藥不規(guī)律無DOT或者治療督導(dǎo)不夠有治療方案不恰當(dāng)史：單藥治療

有效藥物太少藥物劑量不夠

當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期三\4點發(fā)現(xiàn)耐藥風(fēng)險的重要性避免無效治療選擇最適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗治療方案減少傳播減低可能的藥物副反應(yīng)預(yù)防進一步的耐藥發(fā)生當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期三\4點培養(yǎng)&藥敏啟動治療的前提：

痰標本如果是痰涂片陰性肺結(jié)核：痰誘導(dǎo)，支氣管鏡檢查 !對患者操作過程中衛(wèi)生工作人員做好保護肺外結(jié)核：外科標本/細針抽吸送涂片和組織病理學(xué)檢查藥敏試驗（DST）：在可信的參比實驗室開展當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期三\4點結(jié)核分枝桿菌的鑒定當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期三\4點鑒定結(jié)核分枝桿菌LED熒光顯微鏡檢測：減低視覺疲勞的風(fēng)險延長燈的使用壽命成本較低不需要“暗室”甚至可以使用電池來操作當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期三\4點鑒定結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)基:BACTECMGIT960自動系統(tǒng)

比固體培養(yǎng)基更快，敏感度更高污染的風(fēng)險較高需要培訓(xùn)好的人員固體培養(yǎng)基的優(yōu)點：菌落形態(tài)便宜污染率較低當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期三\4點鑒定結(jié)核分枝桿菌基于分枝桿菌噬菌體的系統(tǒng)2天后獲得結(jié)果高特異度83–100% 低靈敏度21–88%核酸擴增試驗（NAAT）靈敏度91,7–100%涂陽標本 靈敏度65,5–92,9%涂陰標本當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期三\4點DST–標準技術(shù)固體培養(yǎng)基比例法4-6周后獲得結(jié)果對新藥沒有臨界濃度當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期三\4點DST–標準技術(shù)液體培養(yǎng)基:MGIT460TB1-2周后獲得結(jié)果除環(huán)絲氨酸外所有藥物放射性物質(zhì)廢棄物的處理!2011年11月后不再使用MGIT9601-2周后獲得結(jié)果除環(huán)絲氨酸外所有藥物基于氧氣消耗的檢測手段當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期三\4點DST–新方法表型的方法：MODS:顯微鏡觀察藥物敏感性硝酸還原酶法(NRA)基因法：線性探針檢測GeneXpert 當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期三\4點MODS結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中的生長情況 繩狀并雜亂分布（體態(tài)） 比在固體培養(yǎng)基中生長得快治療的標本在塑料器皿中的分布：±抗生素

如果通過（反轉(zhuǎn)）光顯微鏡鏡檢觀察到生長則耐藥當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期三\4點MODS當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期三\4點硝基還原酶法(NRA)結(jié)核分枝桿菌種植在LJ培養(yǎng)基上加入抗生素檢測硝基還原為亞硝酸的能力當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期三\4點線性探針檢測線性探針檢測(INNO-Lipa利福平結(jié)核檢測)培養(yǎng)菌株利福平耐藥靈敏度&特異度均較高，直接使用臨床標本的效果不是很好當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期三\4點線性探針檢測基因型MTB耐藥+檢測(Hain生命科學(xué))即使直接使用臨床標本，利福平耐藥的特異度和靈敏度非常好。當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期三\4點線性探針檢測基因型MTB耐藥二線藥試驗(Hain生命科學(xué))當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期三\4點GenXpertBoehme,NEJM,20101.使用2:1的標本試劑對痰菌液化并滅活

2.將2ml的處理后的標本導(dǎo)入檢測盒3.將檢測盒插入MTB-RIF檢測平臺（完成手工操作）4.標本自動過濾和清洗5.超聲溶解過濾捕獲的微生物來釋放DNA6.DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應(yīng)試管中進行半巢式實時擴增和檢測8.可打印的檢測結(jié)果檢測結(jié)果105分鐘后獲得當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期三\4點GeneXpert–敏感結(jié)核Migliori,ERS-onlinecourse,2011患者發(fā)現(xiàn)的比例天液體培養(yǎng)固體培養(yǎng)涂片當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期三\4點地區(qū)和試驗標本數(shù)量地區(qū)靈敏度特異度所有培陽涂陽培陽涂陰培陽非結(jié)核校準數(shù)量/總數(shù)校準數(shù)量/總數(shù)校準數(shù)量/總數(shù)校準數(shù)量/總數(shù)校準數(shù)量/總數(shù)校準數(shù)量/總數(shù)校準數(shù)量/總數(shù)校準數(shù)量/總數(shù)試驗標本數(shù)量3標本2標本1標本表2.根據(jù)每個患者檢測標本的數(shù)量與三個涂片和四個培養(yǎng)比較MTB/RIF試驗的靈敏度和特異度當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期三\4點GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2011痰涂片-痰涂片+培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性聯(lián)合XpertMTB/RIF檢測出MTB7030275PPV99.1%未檢測出MTB71710NPV96.1%靈敏度特異度 98.0%98.3%涂陽培陽的靈敏度為100%，涂陰培陽的靈敏度為91%DST利福平耐藥DST敏感聯(lián)合XpertMTB/RIF利福平耐藥584PPV93.6%利福平不耐藥2280NPV99.3%靈敏度特異度96.7%98.6%利福平耐藥檢測準確率高。有差異結(jié)果的測序數(shù)據(jù)顯示Xpert是正確的。當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期三\4點GenXpert在低發(fā)病率環(huán)境的作用?疾病合計存在不存在檢測結(jié)果陽性9799196PPV=97/196=49%陰性398019804合計100990010.000頻率=100/10.000=1%靈敏度=97/100=97%特異度=9801/9900=99%疾病合計存在不存在檢測結(jié)果陽性1940802020PPV=1940/2020=96%陰性6079207980合計2000800010.000頻率=2000/10.000=20%靈敏度=1940/2000=97%特異度=7920/8000=99%當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期三\4點GeneXpert–檢測結(jié)核的時間Migliori,ERS-onlinecourse,2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)涂片（503）液體培養(yǎng)（946）固體培養(yǎng)（539）當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期三\4點GeneXpert–檢測利福平耐藥的時間Migliori,ERS-onlinecourse,2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)分子生物學(xué)DST（19）傳統(tǒng)DST（110）當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期三\4點GeneXpert優(yōu)點：簡單，容易培訓(xùn)沒有污染的風(fēng)險生物安全二級實驗室固體/液體培養(yǎng):三級缺點：需要確定利福平耐藥水平只能檢測一種藥的耐藥情況需要其他技術(shù)來確定治療方案當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期三\4點基因法缺點：

成本高發(fā)現(xiàn)利福平±異煙肼耐藥

沒有其他藥品的耐藥信息（除了Hain+試驗，但是二線藥的靈敏度較低）在感染控制/治療監(jiān)測方面沒有作用(關(guān)于涂片陽性