甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃范圍

甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍和手術(shù)技巧發(fā)表者：劉躍武11146人巳訪問近日發(fā)表文章，關(guān)于甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃范圍和技巧，以下內(nèi)容為精簡(jiǎn)版，供大家參考。發(fā)表于《國(guó)際外科學(xué)雜志》2014；41（2）：138-140.甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍和手術(shù)技巧劉躍武中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院基本外科<!--[if!supportLists]-->一、 <!--[endif]-->中央?yún)^(qū)清掃的意義：甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分為中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）和側(cè)方區(qū)（II，III，IV，V區(qū)）。中央?yún)^(qū)包括甲狀腺旁、氣管周圍和喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)。側(cè)方區(qū)包括頸內(nèi)靜脈周圍的淋巴結(jié)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃具有重要價(jià)值：一是中央?yún)^(qū)是甲狀腺癌最常見和最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域，其轉(zhuǎn)移先于側(cè)方區(qū)；二是中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移癌如果不予切除最終將會(huì)導(dǎo)致氣管侵犯、梗阻從而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。<!--[if!supportLists]-->二、 <!--[endif]-->中央?yún)^(qū)清掃的指征個(gè)人認(rèn)為，中央?yún)^(qū)清掃指征一般如下：1、除非是“包膜內(nèi)+直徑小于0.8cm”的微小癌可以不清掃中央?yún)^(qū)，一般的甲狀腺癌都應(yīng)該清掃中央?yún)^(qū)。2、如果腫瘤小于0.8厘米但位于甲狀腺包膜邊甚至突出甲狀腺包膜（尤其是后包膜）也需要進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。3、如果腫瘤小于0.8厘米且位于包膜內(nèi)，但是術(shù)中中央?yún)^(qū)可以捫及質(zhì)硬或囊性變的淋巴結(jié)或術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)也需要進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。<!--[if!supportLists]--><!--[if!supportLists]-->三、<!--[endif]-->中央?yún)^(qū)的范圍寬度：根據(jù)美國(guó)頭頸外科協(xié)會(huì)指南，中央?yún)^(qū)的上界是舌骨下緣，下界是胸骨上窩（無(wú)名動(dòng)脈上緣）；外界是頸總動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)是氣管內(nèi)側(cè)。以氣管中線為界，將中央?yún)^(qū)分為左右二側(cè)，即左側(cè)中央?yún)^(qū)和右側(cè)中央?yún)^(qū)，或稱患側(cè)中央?yún)^(qū)和健側(cè)中央?yún)^(qū)（圖一）。深度：目前國(guó)內(nèi)外的指南僅界定了中央?yún)^(qū)的寬度，并沒有指出中央?yún)^(qū)的深度/層次。筆者認(rèn)為，中央?yún)^(qū)可以從淺到深分為三個(gè)層次：第一個(gè)是氣管前淋巴脂肪組織；第二層是氣管旁但是位于喉返神經(jīng)前方的淋巴脂肪組織；第三層是喉返神經(jīng)后方的淋巴脂肪組織。通常，早中期的甲狀腺癌僅僅轉(zhuǎn)移到第一層和第二層淋巴結(jié)（圖二）。晚期甲狀腺癌和位于甲狀腺背側(cè)的癌常會(huì)轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方，轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)常被遺漏并最終發(fā)展為導(dǎo)致病人死亡的腫瘤<!--[if!supportLists]-->四、 <!--[endif]-->中央?yún)^(qū)清掃的技巧1.喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)：必須全程顯露喉返神經(jīng)，這樣既易于保護(hù)神經(jīng)，又利于徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。最好是充分顯露神經(jīng)后再進(jìn)行清掃，也可以邊清掃邊顯露神經(jīng)。顯露解剖喉返神經(jīng)有三個(gè)途徑，分別是甲狀腺上極入路、下極入路和外側(cè)入路。（下略）<!--[if!supportLists]-->2. <!--[endif]-->甲狀旁腺的保護(hù)：上旁腺一般均位于甲狀腺上極背側(cè)或者上極上方1.5厘米及以內(nèi)的血管周圍，易于辨認(rèn)和保留。下旁腺多數(shù)位于氣管食管溝內(nèi)，位置變異大，尋找和保留不如上旁腺容易。再者，從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)來(lái)看，上旁腺區(qū)域附近的淋巴結(jié)較少，從而少有轉(zhuǎn)移灶，而下旁腺則不然，事實(shí)上，在很多情況下，下旁腺常因周圍有較多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)法保留。因此，上旁腺的辨認(rèn)和保留從客觀上來(lái)講比較容易，術(shù)者應(yīng)該盡量保留好上旁腺。（下略）<!--[if!supportLists]-->3. <!--[endif]-->中央?yún)^(qū)不同層次的清掃：從解剖層次上講，清掃第一層和第二層淋巴結(jié)是在顯露喉返神經(jīng)的同時(shí)即可進(jìn)行清掃，無(wú)需將神經(jīng)完全游離提起，將神經(jīng)游離提起本身會(huì)增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，是否需要將神經(jīng)完全游離提起去清掃其后方的淋巴結(jié)（第三層）是中央?yún)^(qū)清掃的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。需要將神經(jīng)游離并提起清掃第三層的指征有：1）甲狀腺背側(cè)的腫瘤、分化較差和較晚期的腫瘤常會(huì)轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方，因此，對(duì)這類患者可能就需要清掃第三層淋巴結(jié)。2）當(dāng)清掃完第一層和第二層以后，術(shù)者可以用食指第一節(jié)指肚緊貼喉返神經(jīng)仔細(xì)觸摸并感受神經(jīng)后方，通常，神經(jīng)后方?jīng)]有轉(zhuǎn)移者，神經(jīng)會(huì)緊貼后方的組織，觸之平滑，因此，如果指肚沒有感覺到神經(jīng)后方有淋巴結(jié)或甚至是發(fā)硬的淋巴結(jié)時(shí)就可以不用游離提起神經(jīng)，反之就需要游離提并起神經(jīng)來(lái)清掃其后方的淋巴結(jié)。3）由于右側(cè)喉返神經(jīng)走行位置比左側(cè)淺，因此，右側(cè)喉返神經(jīng)后方常出現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而左側(cè)很少。因此，清掃完右側(cè)喉返神經(jīng)前方的淋巴結(jié)以后，術(shù)者常需用食指觸診探查神經(jīng)后方。沒有淋巴結(jié)就不用游離提起神經(jīng)，避免不必要的損傷。<!--[if!supportLists]-->4. <!--[endif]-->是否需要雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃?從甲狀腺的淋巴引流來(lái)看，一側(cè)的甲狀腺癌極少轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，文獻(xiàn)報(bào)道不超過(guò)4%。因此對(duì)大多數(shù)患者來(lái)講，一般僅清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)即可。但是，如果是腫瘤很大（比如2.5厘米以上）、峽部的腫瘤、甲狀腺下極的腫瘤時(shí)，轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)的可能性加大，但也僅限于對(duì)側(cè)氣管前和氣管旁轉(zhuǎn)移，也不會(huì)轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)深面。因此，即使需要清掃對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)，也只需將對(duì)側(cè)氣管前或/和氣管旁（第一層+/-第二層）清掃即可。<!--[if!supportLists]-->5. <!--[endif]-->可能清掃不徹底的區(qū)域就中央?yún)^(qū)這個(gè)范圍而言，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移常常位于該區(qū)域的中下方，尤其是下方。雖然中央?yún)^(qū)的上界雖定于舌骨下緣，但筆者經(jīng)驗(yàn)是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般沒有那么高，大多數(shù)轉(zhuǎn)移不超過(guò)喉返神經(jīng)入喉處上方1厘米。因此，中央?yún)^(qū)上方淋巴結(jié)的清掃容易清掃得干凈徹底，而下方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移由于位置深、有神經(jīng)和旁腺的干擾以及轉(zhuǎn)移較多而常常有清掃不徹底的嫌疑。如何判斷下界清掃干凈？對(duì)于氣管前和氣管旁等區(qū)域，清掃完成后，術(shù)者應(yīng)該能夠用食指捫及無(wú)名動(dòng)脈的上緣及后方，如果無(wú)名動(dòng)脈的后方和上方清掃干凈，則氣管前和氣管旁的清掃達(dá)到要求。對(duì)于二側(cè)喉返神經(jīng)區(qū)來(lái)講，右側(cè)清掃到喉返神經(jīng)鉆入無(wú)名動(dòng)脈/頸總動(dòng)脈下方處即可，左側(cè)的下屆會(huì)比右側(cè)稍深一點(diǎn)兒，一般是鎖骨頭下方1?2厘米，或者用食指探入神經(jīng)根部沒有觸及可疑淋巴結(jié)即可。<!--[if!supportLists]-->6. <!--[endif]-->可能的誤區(qū)1） 對(duì)伴有橋本氏病的甲癌，由于橋本氏病的原因，其中央?yún)^(qū)多有炎性腫大的淋巴結(jié)，重者有一、二十個(gè)腫大的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)一般呈橢圓形，直徑不會(huì)太大也不會(huì)太小，一般是0.5?1.2厘米之間，質(zhì)地中等，對(duì)周圍組織沒有侵襲性，這些特點(diǎn)和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不同（轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般均質(zhì)硬、或囊性變、或彼此粘連融合并具有一定的侵襲性），這些炎性淋巴結(jié)可以不予清掃。但是由于術(shù)前超聲提示有該淋巴結(jié)腫大，且術(shù)中不能完全肯定是炎性淋巴結(jié)，也可以把位于氣管前和氣管旁的淋巴結(jié)清掃掉，以減少術(shù)后患者的疑慮，但也沒有必要清掃的那么狠，即不用清掃第三層淋巴結(jié)。但是對(duì)于腫瘤較大及明顯突破包膜者，即使合并橋本氏病，也應(yīng)該把中央?yún)^(qū)看似炎性腫大的淋巴結(jié)一并清掃。2） 當(dāng)清掃到二側(cè)神經(jīng)根部時(shí)，在神經(jīng)周圍，尤其是神經(jīng)后方常常有一些發(fā)黑的小淋巴結(jié)，這些小淋巴結(jié)有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是囊性變的淋巴結(jié)，因?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)囊性變的淋巴結(jié)幾乎可以肯定就是轉(zhuǎn)移，所以，有些術(shù)者常常去清掃這些發(fā)黑的小淋巴結(jié)。由于這些淋巴結(jié)處于肺尖處，其內(nèi)發(fā)黑的成分實(shí)際是一些碳化的物質(zhì)，和囊性變的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別要點(diǎn)是這種淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)黑的成分并非液體，而是實(shí)性成分，而且很黑，如碳黑一樣，這些淋巴結(jié)不是轉(zhuǎn)移，可以不予清掃，而且由于這些淋巴結(jié)往往處于神經(jīng)根部后方，清掃有難度，容易引起神經(jīng)損傷，應(yīng)學(xué)會(huì)辨認(rèn)。圖一：中央?yún)^(qū)的寬度。1：右側(cè)中央?yún)^(qū)；2：左側(cè)中央?yún)^(qū)；3：右側(cè)側(cè)方區(qū)；4：左側(cè)側(cè)方區(qū)。來(lái)源:ArchOtolaryngolHeadNeckSurg2008;134:973-978*框1:氣管前方淋巴脂肪組織（第一層）"淋巴脂肪組織＜喉返神經(jīng)3框框1:氣管前方淋巴脂肪組織（第一層）"淋巴脂肪組織＜喉