無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指在不需要?dú)夤懿骞艿那闆r下，使用各種技術(shù)增加自主呼吸患者的通氣。近年來(lái)NPPV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用日益增多，研究證實(shí)NPPV可減少患者氣管插管率和病死率，避免或減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短住院日，可以作為某些急性呼吸衰竭急性惡化時(shí)的一線治療，或者作為藥物治療和氧療無(wú)效時(shí)首選的機(jī)械通氣方式［1,2］。

1無(wú)創(chuàng)正壓通氣的模式

目前常用的無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式有5種：持續(xù)氣道正壓通氣、面罩壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣和面罩壓力支持通氣的結(jié)合、

輔助控制通氣［3］。所有這些模式均以通過(guò)面罩給予氣道正壓為特征,其呼吸周期由患者控制［4］。

2NPPV的臨床應(yīng)用

在COPD急性加重期治療過(guò)程中的應(yīng)用關(guān)于NPPV在COPD急性加重期患者中的應(yīng)用，多數(shù)文獻(xiàn)均認(rèn)為NPPV經(jīng)濟(jì)有效，能減少氣管插管的需要，降低住重癥監(jiān)護(hù)病房和住院天數(shù)［5］，并能夠降低住院病死率［6］。Bott等［7］通過(guò)對(duì)60例COPD伴輕度呼吸衰竭的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明NPPV組在呼吸困難指數(shù)、pH和動(dòng)脈血二氧化碳分壓均有改善，且病死率低于對(duì)照組。Brochard等［8］對(duì)85例COPD和急性呼吸衰竭患者進(jìn)行的多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明NPPV組患者插管率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間、病死率均較低。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)BTS(2002)［9］建議：對(duì)于重癥COPD急性加重期的患者首選NIPAP。Josephine等［10］通過(guò)系統(tǒng)綜述和Meta分析：對(duì)于COPD急性加重期及在嚴(yán)重酸中毒之前應(yīng)首選NIPAP，NIPAP可以降低死亡率，減少氣管插管率，減少治療失敗。周瑋、張錦［11］通過(guò)NPPV在95例COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭并神志障礙患者中的應(yīng)用研究，證明無(wú)創(chuàng)通氣可有效治療COPD呼吸衰竭并神志障礙的患者。在COPD穩(wěn)定期，NPPV的治療尚有爭(zhēng)議，非對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)于COPD伴有

睡眠障礙低通氣患者NPPV可降低氧解離率及低通氣，改善了患者睡眠質(zhì)量，這樣可以通過(guò)消除夜間低通氣而改善白天的血?dú)夂吞岣叻喂δ埽?2］。目前尚缺乏大樣本實(shí)驗(yàn)證實(shí)COPD穩(wěn)定期患者使用NPPV可降低死亡率。

在急性心源性肺水腫治療過(guò)程中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫是有效且安全的。Nava等［13］進(jìn)行的多中心研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NPPV治療組PaO2/FiO2、呼吸頻率和呼吸困難改善更迅速，而氣管插管率、病死率和住院時(shí)間兩組相似，但亞組分析發(fā)現(xiàn)具有高碳酸血癥的患者NPPV治療組比藥物治療加氧療組更迅速改善PaCO2、降低氣管插管率。Acosta等［14］研究了14例充血性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用BiPAP1h后患者自覺(jué)癥狀、心輸出量、舒張末期容積、脈搏、呼吸頻率明顯改善。李春蓉等［15］對(duì)21例AMI并發(fā)急性肺水腫的患者進(jìn)行了經(jīng)鼻(面)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，結(jié)果表明應(yīng)用BiPAP治療AMI并發(fā)急性肺水腫能明顯改善缺氧和心功能，緩解患者的癥狀，在搶救該類患者中有著重要的作用。

在重癥哮喘治療中的應(yīng)用近年研究表明［16］，一部分有插管指征的重癥患者，在常規(guī)治療的同時(shí)加用經(jīng)面罩機(jī)械通氣后，可迅速提高氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)，糾正低氧血癥、CO2潴留以及呼吸困難，能使部分患者避免氣管插管，因此對(duì)于重癥患者可以考慮NPPV。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)NPPV在重癥哮喘治療中的療效也進(jìn)行了臨床研究。劉國(guó)斌等［17］對(duì)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性鼻(面)罩BiPAP通氣治療43例重癥哮喘患者的臨床價(jià)值進(jìn)行了研究，研究表明治療組與對(duì)照組治療后各參數(shù)(pH除外)比較有顯著性改善，NPPV值得臨床推廣。杜玲兒［18］對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣在48例中重度支氣管哮喘患者中的治療效果進(jìn)行了對(duì)比分析，無(wú)創(chuàng)通氣組在治療后pH、PaO2值的升高和PaCO2的降低較對(duì)照組明顯，認(rèn)為無(wú)創(chuàng)通氣是支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的有效治療方法之一。

在睡眠呼吸障礙性疾病治療過(guò)程中的應(yīng)用NPPV特別是持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)技術(shù)已成為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)較為常用的治療手段之一［19］，研究表明，NPPV治療可以從各方面改善患者病情，對(duì)絕大多數(shù)患者均適用且治療較為經(jīng)濟(jì)［20］。臨床研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用NPPV不但可以減輕或完全緩解鼾聲、呼吸暫停、睡眠低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，還可以控制或治愈OSAHS引發(fā)的多系統(tǒng)并發(fā)癥，提高患者的生活和生存質(zhì)量。近期研究顯示，積極治療睡眠呼吸障礙對(duì)心血管疾病有特異和無(wú)法取代的作用。CPAP治療后,低氧血癥被糾正,交感神經(jīng)興奮性降低到正常水平，血管張力下降，高血壓得到不同程度的控制［21］。

在手術(shù)后低氧血癥治療過(guò)程中的應(yīng)用NPPV能夠改善手術(shù)后急性呼吸衰竭或低氧血癥患者的肺功能，對(duì)治療創(chuàng)傷合并肺功能障礙，神經(jīng)、肌肉疾病引起的呼吸衰竭有一定療效。黃登鵬［22］等對(duì)60例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)后低氧血癥患者運(yùn)用NPPV治療效果進(jìn)行了對(duì)比分析，NPPV治療手術(shù)后低氧血癥患者有明顯療效，但亦有其局限性，若對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣初期血?dú)夥治鰺o(wú)改善者，要盡快進(jìn)行有創(chuàng)通氣。

在傳染性非典型肺炎治療過(guò)程中的應(yīng)用SARS患者在病程中發(fā)生急性呼吸衰竭，是致死的主要原因。對(duì)于重癥患者，通常需要使用機(jī)械通氣治療。NPPV可以作為SARS呼吸衰竭患者的輔助通氣方式之一。劉曉青等［23］通過(guò)回顧性分析，比較33例SARS患者應(yīng)用NPPV治療前、后的呼吸頻率和脈搏容積血氧飽和度(SaO2)，并對(duì)其中18例吸氧5LPmin、安靜狀態(tài)下SaO2只有90%～93%的患者，進(jìn)行NPPV前輕微活動(dòng)、安靜狀態(tài)及NPPV1h后SaO2的比較，結(jié)果33例患者NPPV1h后呼吸頻率明顯減慢，SaO2明顯提高；18例鼻導(dǎo)管吸氧5LPmin,安靜時(shí)SpO290%～93%的患者，輕微活動(dòng)后SaO2明顯下降，氣促加重,NPPV1h后SaO2明顯提高，無(wú)一例需要有創(chuàng)通氣，提示重癥SARS患者進(jìn)行NPPV可改善呼吸困難，提高SaO2，合并應(yīng)用NPPV有可能減少糖皮質(zhì)激素的用量和療程。

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣指接受有創(chuàng)通氣的患者，在未完全滿足拔管和撤機(jī)的條件下，提前拔管，改用NPPV，然后逐漸撤機(jī)的通氣方式。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣可以減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥，減輕護(hù)理工作量，縮短病程和住院時(shí)間,提高生存率和減少醫(yī)療費(fèi)用［24］是近年來(lái)臨床上推廣應(yīng)用治療COPD急性加重合并嚴(yán)重呼吸衰竭的一種新方法。Nava等［6］將50例進(jìn)行有創(chuàng)通氣的患者隨機(jī)分為兩組，有創(chuàng)通氣48h后用“T”型管撤機(jī)失敗時(shí)，一組拔管后立即給予面罩壓力支持通氣，對(duì)照組繼續(xù)有創(chuàng)通氣并按照常規(guī)方法撤機(jī)拔管，提前拔管改用NPPV組撤機(jī)成功率比對(duì)照組高。金兆辰等［25］研究了有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性通氣在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者撤機(jī)中的應(yīng)用和時(shí)機(jī)選擇，通過(guò)對(duì)38例ARDS患者采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性通氣和常規(guī)有創(chuàng)通氣的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性通氣組較對(duì)照組VAP發(fā)生率分別為%和%(P＜)；病死率分別為%和%(P＜)；總機(jī)械通氣時(shí)間分別為(12±5)天和(22±11)天(P＜)；住ICU時(shí)間分別為(15±7)天和(27±12)天(P＜)。從而得出ARDS機(jī)械通氣患者當(dāng)出現(xiàn)ARDS控制窗時(shí)改用無(wú)創(chuàng)通氣可以降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間，降低病死率的結(jié)論。

3禁忌證

一般對(duì)于面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形；上氣道損傷或阻塞；氣管食管瘺，呃逆、惡心、嘔吐，嚴(yán)重腹脹、腸梗阻；吸氣壓力(IPAP)30cmH2O；鼻梁滲血、糜爛者視為禁忌證。對(duì)于易誤吸性疾病(腦血管病)或無(wú)力咳出分泌物的患者作為相對(duì)禁忌證，經(jīng)短時(shí)間(2～4h)試用NPPV無(wú)效后應(yīng)及時(shí)改為MV［26］。

【參考文獻(xiàn)】

1MetraS,RespirCritCareMed,2001,163(3):540-557.

2BrochardL.Non2invasiveventilaitionforacuteexacerbationsofCOPD:anewstandardof,2000,55(10):817-818.

3HoreCT.Non2invasivepositivepressureventilationinpatientswithacuterespiratoryfailure.EmergencyMedicine,2002,14(3):281-296.

4劉冬云,王天軼,侯云生.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用.臨床薈萃，2006，1:73-75.

5KeenanSP,GregorS,SibbaldWJ,etpositivepressureventilationinthesettingofsevereacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:moreeffectiveandlessexpensive.CritCareMed,2000,28(6):2094-2102.

6NavaS,AmbrosinoN,ClinE,etal.Noninvasivemechanicalventilatoryintheweaningofpatientswithrespiratoryfailureduetochronicobstructivenasalventilationinobstructivepulmonarydisease:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed,1998,128(5):721-728.

7BottJ,CarrolMP,ConwayJH,etal.Randomisedcontrolledacuteventilatoryfailureduetoairwaydisease.Lancet,1993,314(8860):1555-1557.

8BrochardL,ManceboJ,WyscokiM,etal.NoninvasiveventilationforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonaryEngJMed,1995,333(8):817-822.

9BritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee.Non2invasiveventilationinacuterespiratoryfailure.Thorax,2002,57:192-211.

10JosephineVL,JadwigaAW,MarkWE,etal.Non2invasivepositivepressureventilationtotreatrespiratoryfailureresultingfromexacerbationofchronicobstructivepulmonarydesease:Cochranesystematicreviewandmeta2analysis.BrMedJ,2003,326:185-190.

11周瑋,張錦.雙水平氣道正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病呼衰并神志障礙患者中的應(yīng)用研究.國(guó)外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2005，25.

12AntonelliM,ContiG,RoccoM,etal.Acomparisonofnoninvasivepositive2pressureventilationandconventionalmechanicalventilationinpatientswithacuterepiratoryfailure.NewEnglJMed,1998,339:429-435.

13NavaS,CarboneG,DiBattishaN,etventilationincaardiogenicpulmonaryJRespirCritCareMed,2003,168(12):1432-1437.

14AcostaB,DibendttoR,RahimaA,etal.Effectsofnoninvasivebilevelpositiveairwaypressureonpatientswithchroniccongestiveheartfailurewithsystolicdysfunction.Chest,2000,118(4):1004-1009.

15李春蓉,陳智杰,劉小兵.BiPAP治療急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫體會(huì).現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22:3414.

16SorokskyA,StavD,ShpirerI.Apilotprospective,randomized,placebocontrolledtrialofbilevelpositiveairwaypressureinacuteasthmaticat22tack.Chest,2003,123(4):1018-1025.

17劉國(guó)斌,畢曉鋒,葉顯智.鼻(面)罩式BiPAP通氣治療重癥哮喘的臨床研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19:256.

18杜玲兒.無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)中重度支氣管哮喘的治療效果.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，9:497.

19王宋平,熊瑛,王鴻程.無(wú)創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2005，11:799.

20楊偉康.阻塞性睡眠呼吸暫