急性心肌梗死診斷及院前急要點

急性心肌梗死診斷及院前急要點第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死（AMI）---

急性心梗概述急救措施預防第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計年鑒資料顯示：近年來我國急性心梗的年發(fā)病率為0.2‰～0.6‰，呈逐年上升趨勢，心肌梗死最常發(fā)生于中年男性，發(fā)生時平均年齡女性比男性大5-8歲，但女性患者預后差。

一、急性心肌梗死概述第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六1、急性心肌梗死的定義指因冠狀動脈急性閉塞而造成心肌持久而嚴重的缺血，使相應心肌發(fā)生嚴重而持久的急性缺血性損傷和壞死。其閉塞的冠狀動脈以右冠狀動脈加左冠狀動脈前降支最常見。第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六2、急性心肌梗死危險因素高血壓與動脈粥樣硬化不良生活習慣：如吸煙和過度飲酒缺乏體育鍛煉、肥胖超重氣候變化：如寒冷季節(jié)情緒激動、過度勞累休克、脫水、出血嚴重的心律失常第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈的壓榨性疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。3、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六（1）疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。其中60%左右的患者首要癥狀為胸痛。其余30-40%癥狀表現(xiàn)如下：疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六右胸下頜頸部不典型部位牙齒罕見頭部下肢大腿甚至腳趾疼痛第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六疼痛性質(zhì)

或為緊縮感、燒灼樣疼痛常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。

壓榨樣或壓迫性疼痛第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六極少數(shù)的急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般疼痛發(fā)生的程度與梗死范圍常呈正比，體溫一般在37.5℃-38.5℃之間波動，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。

(2)全身癥狀第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

（3）胃腸道癥狀

疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見于下壁心梗，與迷走神經(jīng)受壞死的心肌刺激和心血量降低組織灌注不足等有關(guān)。

第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

（4）心律失常:

約有75％～95％的心梗病人發(fā)生，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，以早期24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。是急性心梗早期死亡的重要原因之一?？蓪⑵浞譃榭焖傩穆墒С：途徛穆墒С深悺５谑?，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

（5）低血壓和休克

急性心肌梗死約有20%的患者發(fā)生休克，主要原因為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致。

第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六（6）心力衰竭

主要是急性左心衰竭。急性心梗約有32%～48%發(fā)生。主要表現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等左心衰癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六4、急性心肌梗死的診斷1)、心電圖改變

1.病理性Q波有Q波心肌梗死者2.ST段抬高，呈弓背向上型

3.T波倒置

1.無病理性Q波,相應導聯(lián)ST段壓無Q波心肌梗死者低≥0.1mV2.無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六典型的心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍異常Q波第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的心電圖演變第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死-定位診斷I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六2）、急性心肌梗死-實驗室檢查

1、白細胞升高

血沉快2、血清肌酸激酶CK3、血清同功酶CK-MB在起病后4小時內(nèi)增高，16～24h達高峰，3～4天恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍4、血清肌鈣蛋白TnT/I（TnI/TnT）增高5、AST天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶6、LDH乳酸脫氫酶第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死--新的AMI診斷指南心肌損傷標記物顯著增高（血清同功酶CK-MB、血清肌鈣蛋白TnT/I等)并且具有下述一項即可診斷A、心電圖新出現(xiàn)的病理性Q波B、心電圖ST段、T波的動態(tài)改變C、典型胸痛癥狀D、心臟冠脈介入治療后第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六心絞痛：心電圖區(qū)別急性心包炎：青壯年、疼痛因呼吸、咳嗽加重伴發(fā)熱急性肺動脈栓塞：長期臥床、胸痛、咯血、呼吸困難、右心衰竭急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、膽石癥急性主動脈夾層：劇烈的、撕裂樣、進行性、下行性胸痛并達高峰急性心肌梗死-鑒別診斷第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六二、急救處理

（一）、院前急救：AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而且通常死于室顫。因此，縮短起病至住院之間的這一段時間，并在這期間進行積極的治療，對挽救急性心梗病人的生命具有重要意義。對病情嚴重的患者，發(fā)病后應就地進行搶救，待患者情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)院時立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院后續(xù)搶救治療。轉(zhuǎn)送病人的救護車上，應配備必要的搶救設(shè)備，以便在運送途中也能繼續(xù)監(jiān)護病情的變化并及時進行處理。第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六住院前的診治效果取決于幾個因素，包括：1、及時除顫;2、早期解除疼痛和穩(wěn)定病人的情緒；3、降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動和消除致命性心律失常，如室顫。

但是，這些搶救措施不應影響迅速轉(zhuǎn)送病人到醫(yī)院。第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六1.發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者時，應讓病人絕對臥床休息，立即吸氧。就地搶救，松解領(lǐng)口，室內(nèi)保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動或亂加搬動以免加重病情。第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六2.一旦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者，可讓患者立即含服硝酸甘油片0.5毫克或消心痛一次5～10mg、或速效救心丸15粒等.近年來發(fā)現(xiàn)對于急性心肌梗死患者立即嚼服阿司匹林150-300mg,僅此一項可使急性心梗的死亡率下降23%.有條件的可肌注杜冷丁50-100毫克（或者嗎啡5-10毫克），以緩解疼痛.同時立即建立有效靜脈通道。第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

3.如病人發(fā)生休克，應把病人頭放低，足稍抬高，以增加頭部血流。煩躁不安時可服用安定等鎮(zhèn)靜止痛藥。暫不給吃食物，少飲水，要保暖。

4.如病人突然意識喪失、脈搏消失，應立即進行人工呼吸和胸外按壓，等病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院救治。

第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六二、入院后治療（一）、心肌的再灌注治療：1、適應癥：持續(xù)胸痛>半小時，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個或多個導聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現(xiàn)束支傳導阻滯最佳時間為發(fā)病<6小時內(nèi)，6-12小時也可年齡小于70歲原則：早期、大量、迅速第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

2、溶解血栓藥物選擇：

a.鏈激酶SK（有抗原性，需皮試，給藥前0.5h需肌注異丙嗪靜注地塞米松防止副反應出現(xiàn)，半年內(nèi)不能重復使用）

b.尿激酶UK

c.組織型纖溶酶原激活劑tPA，較第一代藥物（尿激酶、鏈激酶）使阻塞血管再通率顯著增高，且不良反應小，為第二代溶栓藥。

第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六（二）心律失常的治療1、室顫的治療：1.直流電復律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施，應爭取在短時間內(nèi)（1～2分鐘）給予非同步直流電除顫，也可心內(nèi)注射腎上腺素或利多卡因，再行電擊，可提高成功率。若在發(fā)病后4分鐘內(nèi)除顫，成功率50%以上，4分鐘以后僅有4%成功率。第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

若身邊無除顫器應首先作心前區(qū)捶擊2～3下，捶擊心臟不復跳，立即進行胸外心臟按壓，100次/min。第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六（三）心力衰竭的治療主要是治療急性左心衰，以應用嗎啡或度冷丁和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的后負荷或用多巴酚丁胺治療洋地黃在梗塞發(fā)生后24小時宜盡量避免應用，可能引起室性心律失常。右室梗塞利尿劑應慎用。第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

（四）冠狀動脈支架植入術(shù)及搭橋術(shù)1、適應癥：A、對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人。B、合并心源性休克的病人，且年齡<70歲，在休克發(fā)生18小時內(nèi)進行。第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

2、目的：

以完全疏通梗死相關(guān)冠狀動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的

第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

自擴支架（self-expandablestent）：為一種不銹鋼彈簧支架，由不銹鋼合金絲編織成網(wǎng)狀的筒型結(jié)構(gòu)。使用時，支架被拉長并以其最小口徑裝在傳送導管上，外面套以束縛膜。先用球囊擴張狹窄部位，然后將裝有支架的傳送導管沿導絲送至狹窄部位，后撤束縛膜使支架暴露并靠其本身彈性自行擴張，直至支架彈性擴張力與血管壁阻力平衡為止，最后支架緊貼于血管壁內(nèi)壁上第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六心源性休克的治療對策1、對急性心梗并發(fā)心源性休克，單用內(nèi)科藥物治療，其死亡率可高達80％－100%。且其中少數(shù)幸存者的5年生存率也僅40%，近年來臨床治療表明及時恢復梗塞心肌的血供，減輕受累心肌的負荷，能明顯提高存活率。第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

2、

對并發(fā)心源性休克患者直接冠狀動脈支架植入治療可使死亡率由傳統(tǒng)療法的80％以上降至40%左右。

3、盡早溶栓治療亦可降低死亡率，如果失敗可即刻行補救性冠狀動脈支架植入。

第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六預防措施第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六一級預防:是指在已有心肌梗死危險因素存在，而疾病尚未發(fā)生或冠心病處于初始階段時，立刻采用預防方法，以消除心肌梗死發(fā)生的危險起因。主要包涵合理膳食、控制體重，適當運動等預防初期冠狀動脈粥樣硬化，防預血栓初期產(chǎn)生，防預血管內(nèi)皮損傷和冠狀動脈痙攣的發(fā)生。第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

二級預防:指對已患冠心病的個體或群體采用方法，防止心肌梗死的發(fā)生。

三級預防:包涵重癥救治，預防嚴重的心律失常、心力衰竭、心臟破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，進一步提高存活率，也包涵心肌梗死的痊愈治療等。

第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

保持心理平衡，避免情緒激動

心肌梗死的一級預防

注意氣候變化、合理使用空調(diào)

合理控制飲食，避免暴飲暴食第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六心梗的二級預防A、抗血小板聚集藥物：阿司匹林（預防血栓形成）B、-阻滯劑：美托洛爾（降低心肌耗氧量，減少心律失