急診EICU教學查房

急診EICU教學查房第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

多發(fā)傷的護理第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六查房目標

通過此次查房，使大家了解多發(fā)傷的概念、病因病理，熟悉多發(fā)傷的臨床特點，掌握多發(fā)傷的護理第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六一、概念

多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)損傷稱為多發(fā)傷。

第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復合傷兩種以上的致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的損傷。第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

二、致傷原因和類型

按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。

我國高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故、治安事件、工業(yè)外傷。

國外排名前三位的是墜落傷、交通傷、刀傷。

直接暴力和間接暴力第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六三、診斷標準

顱腦傷

顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血

頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等

凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥診斷標準第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六四、臨床特點1、損傷機制復雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發(fā)癥多7、死亡率高第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六五、臨床表現(xiàn)1.傷情復雜、傷勢嚴重，多表現(xiàn)為生理功能急劇紊亂，脈細弱、血壓下降、氧合障礙。2.有效循環(huán)量大減（含血液及第三間隙液），低容量性休克發(fā)生率高。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六3.根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度，早期臨床表現(xiàn)各異：（1）開放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。（2）顱腦傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化。（3）胸部傷多表現(xiàn)呼吸功能障礙、循環(huán)功能紊亂、低氧血癥和低血壓。（4）腹部傷早期表現(xiàn)為腹內(nèi)出血、腹部刺激征或低血壓。（5）脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運動障礙或感覺喪失。（6）長骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動障礙。第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六六、救護原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況應優(yōu)先處理（1）通氣阻礙（2）循環(huán)阻礙（3）出血不止

第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六七、急救措施（1）生命評估：把握生命特征檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。脫去衣服，迅速估計傷情（2）先搶救生命后治療的原則

1、心肺復蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。

2、迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。

3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。

4、心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。

第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六急救措施（3）詳細詢問病史，施行各種診斷性穿刺，各項輔助檢查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺；X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護送，注意患者安全）。（4）施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等。確定性治療：外固定●骨折復位固定髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定鋼板固定●介入治療——動脈內(nèi)栓塞●手術(shù)探查——腹、胸部

第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六八、護理要點1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保存好離斷的肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護9、重視多發(fā)傷員急救心理護理對多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到爭分奪秒第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六床號：4床姓名：無名氏（喻愛珍）性別：女年齡：45歲民族：漢職業(yè)：其他勞動者文化程度：初中婚姻狀況：已婚

查房病人一般資料第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六一般資料入院方式：急診主管醫(yī)生：趙智剛醫(yī)療診斷：1、失血性休克2、多發(fā)傷急性顱腦損傷（重型）胸部閉合性損傷雙側(cè)胸腔積液并感染急性肺損傷

入院時間2011年6月20日23時20分第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六患者因“車禍致全身多處受傷2小時”入我院急診科后立即給予氣管插管、吸氧、輸血、補液等對癥處理。并行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出血性液體（左側(cè)1000ml、右側(cè)200ml），術(shù)后即予呼吸機輔助呼吸，收入急診EICU繼續(xù)支持治療。查體患者T：不升，P62次/分，R18次/分（呼吸機輔助呼吸），BP：115/69mmHg，神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反射遲鈍。右側(cè)胸壁有“握雪感”，右下肺叩診實音，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝、跟腱反射減弱。急診CT示：1、右額頂葉挫傷、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕部頭皮下血腫、顱底軟組織積氣2、雙肺挫傷、雙側(cè)氣胸、多發(fā)肋骨骨折3、肝挫傷？床邊B超示：左側(cè)胸腔積液。一、簡要病史第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六即給予告病危，持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，呼吸機輔助呼吸，胸帶固定，留置管道有胃管及導尿管，給予抗感染、護腦、抗炎、輸血、補液、降低顱內(nèi)壓、祛痰及對癥支持治療；于6月24日患者出現(xiàn)疼痛反應，6月30日停呼吸機，給予氧氣吸入2升/分。7月4日患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，可自主睜眼，眼球運動正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感。7月5日予拔除左側(cè)胸腔引流瓶，7月8日拔除右側(cè)胸腔引流瓶。7月14日患者下肢中度腫脹，給予抬高患肢。7月18日拔除氣管插管?，F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，可自主睜眼，眼球運動正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感，咳嗽無力、吞咽反射差。查血氣電解質(zhì)基本正常。簡要病史第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查7月19日相關(guān)檢查頭部磁共振示右額葉挫裂傷、左額部硬膜下積液、右基底節(jié)區(qū)急性局灶性腦梗死胸部三維重建示左鎖骨中段骨折、左第1-10肋骨骨折、右第4-7肋骨骨折（折線模糊，可見骨痂影）兩肺挫傷、兩肺胸腔積液腹部彩超示右側(cè)髂骨外、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈及右小腿肌間靜脈血栓。第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六二、護理評估一般評估一般情況：女性，已婚，初中文化受傷史：車禍致全身多處受傷，由直接和間接暴力導致的多發(fā)傷。既往史：既往身體健康社會支持：病人為車禍傷，家庭重視程度一般，費用之憂。第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六一般評估一般情況：女性，已婚，初中文化受傷史：車禍致全身多處受傷，由直接和間接暴力導致的多發(fā)傷。既往史：既往身體健康社會支持：病人為車禍傷，家庭重視程度一般，費用之憂。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六第一階段評估（入院評估）呼吸系統(tǒng)：經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸模式：SIMV，F(xiàn)iO2：40%，PEEP：5cmH2O，潮氣量400mlSpO2：98%循環(huán)系統(tǒng)：115/69mmHg，心率：62次/分，神經(jīng)系統(tǒng)：神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反射遲鈍。營養(yǎng)：禁食——靜脈輸液內(nèi)分泌：末梢血糖13.6mmol/L感覺：疼痛心理：無法評估第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六第二階段評估（住院評估）呼吸系統(tǒng)：鼻導管吸氧，自主呼吸18次/分，SpO2：98%2、循環(huán)系統(tǒng)：112/72mmHg，心率：88次/分，3、神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、可自主睜眼，眼球運動正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感。4、營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)5、內(nèi)分泌：末梢血糖7mmol/L6、感覺：使用非語言溝通，疼痛7、心理：焦慮，對疾病預后擔憂第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六1、組織灌注量改變。相關(guān)因素：與失血引起血容量不足有關(guān)護理目標：病人各臟器功能維持在正常狀態(tài)。護理措施：1）、密切觀察患者的生命體征及病情變化。2）、建立兩條靜脈通道快速補液、擴容抗休克治療，并保持輸液途徑通暢以維持有效心排出量及組織灌注量。護理評價：病人有效循環(huán)血量恢復，生命體征穩(wěn)定。三、針對患者病情提出以下護理第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六2、氣體交換受損相關(guān)因素：與肺組織受壓有關(guān)護理措施：促進氣體交換，維持呼吸功能護理目標：病人能夠維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)護理評價：病人的呼吸道通暢，無呼吸困難表現(xiàn)。第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六3、有感染的危險

相關(guān)因素與放置多處侵入性導管及機體抵抗力下降有關(guān)護理目標病人感染的危險因素降低，未發(fā)生感染。護理措施（1）保持各路導管的通暢（2）詳細觀察引流液的性狀、量、顏色并記錄（3）嚴格無菌操作（4）及時更換敷料，保持敷料干燥護理評價痰液的改變，聽診肺部呼吸音有無異常。羅音可提示肺部感染。第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六4、清理呼吸道低效相關(guān)因素：與昏迷，氣管插管后呼吸道分泌物增多，咳嗽反射減弱有關(guān)。。護理目標：患者不發(fā)生痰堵和氣道內(nèi)痰痂，呼吸平穩(wěn)。能夠有效的咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清晰護理措施：1、病室定期開窗通風、換氣，保持室內(nèi)適宜溫度和濕度。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六護理措施2、減輕病人疼痛，后期可協(xié)助病人進行有效地咳嗽、排痰，每2h翻身，叩背1次，并注意叩背的方法，由下至上，由中間至兩邊。3、每日給予霧化吸入6h1次，保持氣道濕化4、嚴密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生，及時有效的吸痰5、密切觀察痰液性質(zhì)、量及顏色。6、使用抗生素，預防呼吸道感染。護理評價：病人能有效的咳嗽、排痰。第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六5、語言溝通障礙相關(guān)因素：氣管插管，顱腦損傷有關(guān)。護理目標：病人能夠表達自己的意愿，護士能夠了解病人的意愿護理措施：加強溝通，采用語言和非語言手勢及面部表情表達。觀察患者對各種刺激的反應。第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六護理評價：能與病人進行有效的溝通第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六6、疼痛相關(guān)因素：與顱腦損傷及肋骨骨折、胸腔臟器損傷有關(guān)（1）做好心理護理（2）盡量減少搬動，緩解疼痛護理目標：病人平靜時疼痛減輕或消失，咳嗽時疼痛減輕。護理措施第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六護理措施(3)并在病情允許下遵醫(yī)囑予止痛處理(4)、觀察并記錄用藥效果。同時通過分散注意力來減輕疼痛(5)、在進行各項護理操作時，醫(yī)務人員動作輕柔，在移動病人時先做好解釋工作，移動過程中重點保護損傷部位，減輕疼痛。護理評價：病人疼痛得到緩解或減輕第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六7、焦慮、恐懼相關(guān)因素：與外傷打擊及擔心預后有關(guān)，受到其它焦慮情緒感染。護理目標：病人能夠表達自己的意愿，護士能夠了解病人的意愿第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六焦慮、恐懼1、保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人舒適感。2、加強溝通，減輕焦慮與恐懼，婉言說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。3、對病人的合作與進步醫(yī)務人員及時給予肯定和鼓勵。4、向患者家屬交待，盡量減少親友探視及陪伴，囑家屬盡量限制病人與具有焦慮情緒的病人及親友接觸。護理措施第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六8、自我形象紊亂。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience相關(guān)因素：肢體癱瘓，生活方式改變，靠他人照顧。護理目標：病人能正視現(xiàn)實，積極自我修飾，積極功能鍛煉護理措施：1、向患者及家屬解釋只有樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極進行功能鍛煉，配合醫(yī)務人員治療，才能減少并發(fā)癥。2、協(xié)助患者進行自我形象設計。4、鼓勵病人樹立積極的人生觀，恢復自信心。5、醫(yī)務人員在語言上尊重病人，避免對病人惡性刺激。6、生活上給予適當照顧。護理評價：病人恢復自信心。第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六9、潛在并發(fā)癥

(1)褥瘡。相關(guān)因素：長期臥床，局部長時間受壓。護理目標：病人家屬了解褥瘡發(fā)生的危險性，病人無褥瘡發(fā)生。第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六褥瘡—護理措施21因患者長期臥予病人臥氣墊床，勤翻身，以減輕局部組織長期受壓；保持皮膚的清潔和完整。保持皮膚及床單位整潔，及時更換污染的敷料被褥及床單位進食及經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力護理評價：病人無褥瘡發(fā)生。3第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六潛在并發(fā)癥

(2)肺部感染。相關(guān)因素：長期臥床，有潛在的上呼吸道感染灶，機體抵抗力低下。護理目標：病人呼吸道通暢，潛在的上呼吸道感染及時得到控制。第三十九頁，共四十三