神經(jīng)介入治療DSA概述及護理常規(guī)演示文稿

神經(jīng)介入治療DSA概述及護理常規(guī)演示文稿當前第1頁\共有47頁\編于星期四\5點腦血管造影術簡史術前準備DSA技術原理人員及儀器材料DSA常用技術術中護理術后護理并發(fā)癥預防與護理01神經(jīng)介入治療概述02神經(jīng)介入護理常規(guī)目錄當前第2頁\共有47頁\編于星期四\5點概述

神經(jīng)介入醫(yī)學是指利用血管內導管操作技術，在計算機控制的數(shù)字減影血管造影（digtalsubtractionangiography，DSA）系統(tǒng)的支持下，對累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的病變進行診斷和治療，達到栓塞、溶解、擴張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學科學。也稱為：介入神經(jīng)放射學（interventionalneuroradiology）神經(jīng)外科血管內治療學（neurosurgicalendovasculartherapeutics）血管內神經(jīng)外科學（endovascularneurosurgery）當前第3頁\共有47頁\編于星期四\5點X線血管成像的報道最先出現(xiàn)于1896年，在維也納完成。1927年，世界上第一例活體的腦血管造影術完成，患者是一名有卒中和偏癱史的53歲男性。1931年獲得了第一幅腦靜脈圖像，當時是無意的延遲，使攝片時間處于靜脈期。20世紀50年代，腦血管造影術得到廣泛的開展，并成為主要的顱內成像的診斷方式。60年代后期，開始由頸部血管直接穿刺過渡到股動脈穿刺，70年代股動脈穿刺得到普及。70年代，隨著CT的引入，對于腦血管造影術的需求顯著減少，但改領域由于心臟介入及其他介入領域的的發(fā)展仍在前進。Metrizamide引入非離子等滲的碘造影劑，顯著提高了造影術的安全性及患者術中的舒適度。數(shù)字減影血管成像在20世紀80年代引入。近些年的技術進步包括旋轉成像、3D成像、平板監(jiān)視器成像等。腦血管造影術發(fā)展簡史當前第4頁\共有47頁\編于星期四\5點數(shù)字減影血管造影是影響增強技術、電視技術、和計算機技術相結合的產物，它是將造影前后獲得的數(shù)字圖像進行數(shù)字減影，在減影圖像中消除骨骼和軟組織結構，使低濃度的造影劑所充盈的血管在減影中顯示出來，有較高的圖像對比度。DSA圖像的形成當前第5頁\共有47頁\編于星期四\5點下圖為光學減影技術：DSA圖像的形成當前第6頁\共有47頁\編于星期四\5點DSA圖像：顯示的消除其他組織的只含有造影劑的血管像。DSA基本方法1、時間減影（1）在造影劑進入欲顯示血管之前，采集一幀圖像。（2）在造影劑充盈最佳時，再采集一幀圖像。同一部位在不同時間獲得了兩幀圖像。將這兩幀圖像數(shù)字化后，相減即可消除其他組織的干擾，只顯示含造影劑的血管影像。(如上DSA圖像所示)2、能量減影在引入碘對比劑后，分別用兩種不同條件曝光；將所得影像相減，消除其他組織的影響（不同條件下，碘與其他結構的衰減特征差別較大，可突出減影中碘的對比度)。特點：只能消除一種組織的影像。不能將軟組織和骨骼同時抵消。3、混合減影兩種物理變量的減影方法相結合的減影技術。混合減影對消除軟組織的移動偽影與標準不良很有效。DSA圖像的形成當前第7頁\共有47頁\編于星期四\5點其基本過程為：X線發(fā)生器產生的X線穿過人體，產生不同程度的衰減后，形成X線圖像，Ｘ線圖像經(jīng)影像增強器轉換成可見的視頻圖像，然后由電子攝像機將可見的視頻圖像轉變?yōu)殡娮有盘?，再將電子信號送至模／?shù)轉換器，變成數(shù)字信號，最后將數(shù)字信號送入電子計算機進行處理。處理后的所有圖像均可以數(shù)據(jù)形式存儲并隨時顯示出來。DSA圖像的形成當前第8頁\共有47頁\編于星期四\5點DSA的臨床應用DSA的優(yōu)點對比分辨率高對比劑用量少時時顯影軌跡減影透視DSA在介入放射學中的應用在頭頸部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的應用：主要用于腦血管疾病和顱內腫瘤的診斷與鑒別診斷在心臟大血管疾病中的應用：功能性檢查、形態(tài)學檢查在腹部的應用：主要用于直接觀察腹主動脈及其主要分支的疾患在外周血管疾病中的應用：可用于診治四肢大血管及其分支的病變DSA分類1.按系統(tǒng)分類:介入心臟學、神經(jīng)介入放射學、胃腸介入放射學等2.按目的分類:診斷性介入放射技術、治療性介入放射技術3.按操作方式分類:血管性介入治療、非血管介入治療當前第9頁\共有47頁\編于星期四\5點神經(jīng)介入治療

神經(jīng)介入治療對象主要包括腦、腦膜、頜面部、頸部、眼、耳鼻喉、脊柱及脊髓等部位的血管異常。治療疾病主要有動脈狹窄、動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、急性腦梗死及頭頸部腫瘤。治療技術分為：血管成形術（血管腔內球囊擴張及支架植入）血管栓塞術（固體材料栓塞術、液體材料栓塞術、可脫球囊栓塞術、彈簧圈栓塞術等）血管內藥物灌注（超選擇性溶栓、超選擇性化療、局部止血）當前第10頁\共有47頁\編于星期四\5點禁忌癥：病情嚴重，如顱內高壓嚴重或腦疝，不能耐受介入治療者有嚴重的心、感、腎等重要器官功能障礙者碘過敏病人高齡病人、血管硬化紆曲，導管難以到位者穿刺部位存在感染、創(chuàng)面或腫物病人及家屬不愿意接受介入治療各種疾病不適宜血管內介入治療的患者神經(jīng)介入治療

適應癥：原發(fā)的神經(jīng)血管疾病的診斷（如顱內動脈瘤、動靜脈血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺、粥樣硬化性狹窄、血管病、腦血管痙攣、急性缺血性卒中）神經(jīng)介入前動脈瘤手術中的輔助造影治療后的隨訪（如動脈瘤栓塞或夾閉后、動靜脈瘺治療后）當前第11頁\共有47頁\編于星期四\5點環(huán)境準備

手術室控制室當前第12頁\共有47頁\編于星期四\5點數(shù)字減影血管造影機操控臺攝片臺C型臂架圖像監(jiān)視器X線發(fā)生器與影像增強器當前第13頁\共有47頁\編于星期四\5點落地式懸吊式機器人式雙板式C型臂可自由全角度旋轉

當前第14頁\共有47頁\編于星期四\5點高壓注射器器械與敷料手術室

當前第15頁\共有47頁\編于星期四\5點放射安全防護透明鉛玻璃屏鉛圍裙、鉛帽、鉛頸套當前第16頁\共有47頁\編于星期四\5點放射安全防護手術過程中，如需打開手術室門，請先確保放射安全！當前第17頁\共有47頁\編于星期四\5點藥品、消毒液與無菌耗材呼吸機、吸氧、吸痰裝置監(jiān)護儀、搶救車手術室

當前第18頁\共有47頁\編于星期四\5點高壓注射控制器監(jiān)視器控制室控制室

當前第19頁\共有47頁\編于星期四\5點各類導絲及穿刺針儲存柜控制室

當前第20頁\共有47頁\編于星期四\5點穿刺針（套管針）血管擴張器（血管鞘）Y閥（二相、三相）三通高壓輸液袋延長管導絲造影導管血管造影所需器材當前第21頁\共有47頁\編于星期四\5點血管造影各類導絲當前第22頁\共有47頁\編于星期四\5點血管內介入治療其他器材球囊導管系統(tǒng)（擴張，封堵）血管遠端保護裝置（保護傘）捕撈器（Goosenecksnail…)支架導管系統(tǒng)（球擴式，自膨式，帶膜）微導管（OTW，漂浮）栓塞材料（Coil，Onyx，NBCA，PVA）)當前第23頁\共有47頁\編于星期四\5點造影劑

1.常用造影劑(1)離子型造影劑：泛影葡胺、碘化油(2)非離子型造影劑：阿米培克、歐乃派克、優(yōu)維顯2.造影劑不良反應的類型(1)特異質反應：蕁麻疹、血管性水腫、呼吸困難(2)物理、化學反應：惡心、嘔吐、發(fā)熱等當前第24頁\共有47頁\編于星期四\5點核心人員神經(jīng)介入醫(yī)生：要求全面掌握神經(jīng)血管病的詳細的病理生理知識、神經(jīng)血管解剖、神經(jīng)重癥監(jiān)護以及介入技術。神經(jīng)介入技工：負責術中的設備設置及調試，處理圖像、診斷術中的設備問題、訂購及儲藏器材。護理人員：有神經(jīng)監(jiān)護室的背景。負責手術前患者的準備，建立靜脈通路，注射鎮(zhèn)靜藥、止痛藥，觀察患者的病情，維護沖洗管路。評價術前各項化驗檢查，觀察有無藥物過敏或藥物反應。放置導尿管。術畢負責動脈穿刺部位的處理。團隊中的個體：必須經(jīng)驗豐富、熱心、善于協(xié)作團隊整體：團結、適應性強，團隊規(guī)模足夠可

以提供24小時服務人員配備

當前第25頁\共有47頁\編于星期四\5點

Seldinger技術穿刺部位備皮股動脈位于腹股溝韌帶處套管針的針頭傾斜平行進入到股動脈內當前第26頁\共有47頁\編于星期四\5點腹股溝穿刺點：股動脈位于股骨中心內側約約1cm處?！癤”指股骨頭的中心。股動脈股靜脈股神經(jīng)股深動脈

Seldinger技術當前第27頁\共有47頁\編于星期四\5點穿刺動脈移動套管針將針頭回撤直到看到回血移動套管導絲插入固定導絲，針頭撤出擴張通道導管通過導絲進入

Seldinger技術當前第28頁\共有47頁\編于星期四\5點腦血管血管造影示意圖腹主動脈——主動脈弓——右鎖骨下動脈——頸總動脈穿刺點當前第29頁\共有47頁\編于星期四\5點血管狹窄支架置入預裝球擴式支架系統(tǒng)當前第30頁\共有47頁\編于星期四\5點球囊擴張血管成形術當前第31頁\共有47頁\編于星期四\5點急性腦梗死動脈溶栓當前第32頁\共有47頁\編于星期四\5點AneurysmClip動脈瘤夾閉當前第33頁\共有47頁\編于星期四\5點動脈瘤栓塞術當前第34頁\共有47頁\編于星期四\5點動靜脈畸形栓塞術CCF栓塞術當前第35頁\共有47頁\編于星期四\5點并發(fā)癥最常見：腹股溝血腫出血造影劑或藥物過敏反應動脈損傷造影劑代謝引起的腎衰感染中風死亡當前第36頁\共有47頁\編于星期四\5點術前準備密切注意患者病情變化。術前4小時禁食以免術中因化療藥引起嘔吐導致窒息。按醫(yī)囑做碘過敏試驗、抗生素試驗，并做記錄。穿刺部位皮膚準備范圍為大腿內側1/3至臍下，包括會陰部。除常規(guī)術前準備外，另備敷料包、器械包、血壓計、CT片等。環(huán)境準備:導管室術前1h進行空氣消毒紫外線照射30min，地面用消毒液濕拖。觀察并記錄病人的神志、瞳孔及生命體征的變化。記錄病人肢體活動及足背動脈搏動情況，以便作為術后觀察對照，能夠及時發(fā)現(xiàn)是否有股動脈血栓形成指導病人術中如何配合醫(yī)生，術中穿刺側肢體嚴格制動，造影時聽從醫(yī)生要求保持頭位不動，以免影響拍片。告知患者造影劑進入體內時，可能會有發(fā)熱的感覺，屬正常情況。訓練病人在病床上解大小便，學會能伸直下肢、抬高腰臀部放入便盆。心理護理。保證病人有充足的睡眠，必要時可給予地西泮或苯巴比妥等鎮(zhèn)靜催眠藥。對顱內壓增高、顱內占位性病變者靜脈給予20％甘露醇。當前第37頁\共有47頁\編于星期四\5點術中護理做好術中解釋工作，交待注意事項(特別是向動脈內注射造影劑時會有一過性的頭面部發(fā)熱感，此時切勿亂動，以免照片模糊不清)，解除思想顧慮，爭取病人的良好配合。經(jīng)股動脈或肱動脈插管行全腦血管造影病人仰臥于攝片臺上即可。建立靜脈通道，準備好局部麻醉藥及造影劑。鋪置無菌器械臺.。配合醫(yī)師連接輸液裝置，然后向加壓輸液袋注氣。協(xié)助醫(yī)師穿手術衣。配合醫(yī)師做好麻醉。醫(yī)師向動脈內注入造影劑時，注意觀察病人的神志、面色、脈搏、呼吸有無異常，注射側的球結合膜有無充血，必要時測血壓。如出現(xiàn)意識、呼吸障礙或癲癇大發(fā)作，應立即通知醫(yī)師停止噪作，及時處理。當前第38頁\共有47頁\編于星期四\5點穿刺處護理術后6h（造影）或12h（治療）內穿刺點加壓包扎，查看包扎處松緊情況（應可插入2-3指）在此期間穿刺下肢嚴格制動并不能翻身。觀察記錄穿刺點有無出血、青紫、血腫，足背動脈搏動情況。觀察穿刺部位有無出血或腫脹、肢體遠側脈搏、皮膚顏色、溫度和功能情況，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時報告醫(yī)師處理。防止腹壓增高動作：如咳嗽及用力排便。及時給予鎮(zhèn)靜劑，控制劇烈咳嗽，咳嗽時要用雙手加壓動脈穿刺部位，緩沖動脈壓力，防止血栓脫落。病情觀察根據(jù)病情測量患者血壓、脈搏、呼吸，注意病人有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。全麻或病情較重患者，要嚴密觀察病情變化，如有異常，及時報告醫(yī)師。飲食護理鼓勵患者大量飲水以促進造影劑排出，4h內飲水1000ml，總量約2500ml。術后可進食普食，但避免食用甜湯、雞蛋，以防脹氣?；顒颖O(jiān)督患者臥床24h，期間每2h按摩一次穿刺側肢體，防止靜脈血栓形成。24h后如無異常去除加壓后包扎，穿刺點常規(guī)消毒，紗布覆蓋，可下床行走。疼痛護理局部疼痛明顯者，觀察記錄疼痛的性質、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并記錄用藥效果，調整舒適的體位。術后護理當前第39頁\共有47頁\編于星期四\5點并發(fā)癥的觀察及護理一、術中血管迷走神經(jīng)反射1、可能的原因有：精神緊張、疼痛刺激、過度壓迫、牽拉、血容量不足、尿潴留等。2、主要表現(xiàn)為：神情淡漠、打哈欠、面色蒼白、出汗、心率減慢、血壓下降。3、護理:（1）嚴密監(jiān)測生命體征a.頸動脈狹窄支架置入術的患者，由于擴張的支架直接刺激頸動脈壓力感受器，可反射性出現(xiàn)心率減慢、血壓降低。b.特別是在支架釋放、球囊擴張過程中更加嚴密關注血壓和心率的變化，一旦心率減慢至<50次/min，及時告知手術醫(yī)生，迅速作出處理。當前第40頁\共有47頁\編于星期四\5點4.實施正確的拔管、按壓技術過度壓迫可引起血管性迷走神經(jīng)反射。表現(xiàn)：患者在手術結束、壓迫止血過程中，自覺乏力，繼而出現(xiàn)神情淡漠、出汗、血壓下降。處理：立即減輕按壓力度，吸氧、去枕頭偏向一側、補液，應用多巴胺、阿托品等藥物。預防：（1）在手術結束、壓迫止血過程中，不能放松對生命體征的觀察，需隨時與患者交談，詢問有無不適感，一旦發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、打哈欠、出汗，護士首先考慮由于過度按壓導致的血管性迷走神經(jīng)反射，立即做相應的處理。（2）為減少壓迫刺激，必須掌握正確的壓迫技巧，左手示指、中指在穿刺血管近心端壓迫，壓迫力度以足背動脈能被觸摸到為宜，壓迫時間15-20min.并發(fā)癥的觀察及護理當前第41頁\共有47頁\編于星期四\5點二、穿刺相關并發(fā)癥的觀察及處理穿刺引起的并發(fā)癥有:出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等。

發(fā)生原因：與反復多次穿刺，鞘管直徑大（>8F），拔鞘時壓迫點位置不準，時間過短，或穿刺側肢體制動時間不足，抗凝治療，各種原因引起的腹壓增高等有關。并發(fā)癥的觀察及護理1、血腫：患者回病房后即發(fā)現(xiàn)股動脈壓迫包扎處敷料有滲血，局部腫脹，淤斑。處理：重新壓迫20min以上，止血后再用優(yōu)力舒繃帶8字型加壓包扎24h。對局部血腫及淤血者，24h后采用50硫酸鎂濕熱敷，5－7d后血腫及淤斑消退。當前第42頁\共有47頁\編于星期四\5點2.假性動脈瘤：術后股動脈處觸到雜音，B超檢查提示假性動脈瘤。處理：采用上述方法加壓包扎，下肢繼續(xù)制動，48h后血管雜音未見消失，最后予外科手術修補。3.后腹膜出血：表情淡漠、煩躁、血壓下降，腹部稍膨隆，床旁超聲顯示后腹膜大量液性暗區(qū)。處理：立即配血、快速輸液、輸血、穿刺部位徒手按壓，待血壓回升后，改用1kg沙包加壓包扎，下肢用繃帶固定在床尾制動。

并發(fā)癥的觀察及護理當前第43頁\共有47頁\編于星期四\5點穿刺相關并發(fā)癥的預防在搬動患者、轉送患者回病房途中需特別注意包扎部位有無移動錯位，運送途中需一手扶住沙袋，以防滑落；發(fā)現(xiàn)有出血情況，必須徒手按壓直到止血；術后加壓包扎及下肢制動很重要，穿刺部位加壓包扎6h，制動24h，1周內避免劇烈運動；耐心告知患者穿刺側肢體嚴格制動的必要性及可能發(fā)生的嚴重后果,使患者自覺遵醫(yī)囑;做好生活護理協(xié)助患者大小便，積極預防和治療可能引起腹壓增高的便秘、咳嗽等癥狀。并發(fā)癥的觀察及護理當前第44頁\共有47頁\編于星期四\5點三、顱內動脈瘤破裂的觀察及處理1、發(fā)生原因：多因血壓波動,介入材料的機械刺激，凝血機制改變引起,與手術者操作技術的熟練程度也有關系。2、表現(xiàn)：血壓突然升高，呼吸節(jié)律改變，造影顯示造影劑自瘤體漏出。3、處理：護士立即遞送彈簧圈，配合醫(yī)生快速對破裂的動脈瘤進行栓塞，同時加快降壓藥的滴速。彈簧圈填塞無效，立即做術前準備，備血，剃頭，通知手術室，緊急運送患者到手術室，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓、同時夾閉動脈瘤。高血壓是顱內動脈瘤形成發(fā)展及破裂的高危因素,當血壓達到一定閾值,突破動脈瘤壁的承受壓力,便會破裂出血，發(fā)生率為2.0%-3.3%。動脈瘤介入術中破裂是介入治療中最危險的情況之一。

并發(fā)癥的觀察及護理當前第45頁\共有47頁\編于星期四\5點4、預防（1）清醒患者要做好解釋工作，消除其恐懼心理，緩解因緊張而導致的血壓升高；（2）觀察患者瞳