心血管活性藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用

概念心血管活性藥包括：正、負(fù)性肌力藥血管擴(kuò)張藥第一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六前言（二）受體學(xué)說機(jī)體在正常情況下，通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)來對(duì)自身——組織、器官的血流灌注進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)，以滿足不同情況下的需要。重要因素就是受體作用原理。第二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

1948年Ahguist發(fā)表受體學(xué)說，使機(jī)體調(diào)節(jié)作用原理翻開了新的一頁。受體是存于神經(jīng)末梢突觸膜上，它可和神經(jīng)介質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生一系列變化，如ATP生成及Ca2+內(nèi)流。第三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六心臟

交感神經(jīng)——α、β和多巴胺受體

副交感神經(jīng)——M受體（心房肌、房室結(jié)、束分布多）

第四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

臨床上所用的正性肌力藥，大部分是通過交感神經(jīng)受體，起作用的——擬交感神經(jīng)類正性肌力藥。第五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六它們通過兩種途徑作用于交感神經(jīng)1、刺激交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元，使末梢釋放兒茶酚胺或抑制神經(jīng)末梢對(duì)突觸間隙吸收兒茶酚胺。2、直接作用于交感神經(jīng)受體，完成正性肌力作用。第六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六非擬交感神經(jīng)正性肌力藥如洋地黃——抑制Na+/k+ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+升高，從而使細(xì)胞內(nèi)Na+和細(xì)胞外Ca2+交換，導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流，起到強(qiáng)心作用。第七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六對(duì)應(yīng)用心血管活性藥物的建議實(shí)施：直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)意義：藥物應(yīng)用有效性和安全性第八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六一正性肌力藥（一）正性肌力藥的種類1．?dāng)M交感類藥：（1）兒茶酚胺類：腎上腺素（Adrenaline)異丙腎上腺素(Isoprenaline)去甲腎上腺素(Noradrenaline)多巴胺(Dopamine)多巴酚丁胺(Dobutamine)多培沙明(Dopexamine)第九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（2）非兒茶酚胺類麻黃素（Ephedrine)苯腎上腺素(Phenylephrine)間羥胺(Aramine)甲氧胺（Vasoxyl)第十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六2．非擬交感類藥洋地黃（Digitalis）氨茶堿（Aminophyline）氨力農(nóng)（Amrinone）米力農(nóng)（Milrinone）鈣鹽（CalciumChloride/Gluconate）胰高血糖素（Glucagon）甲狀腺素（T3）（Triiodothyronine）第十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（二）交感神經(jīng)受體的分布與作用

受體效應(yīng)部位作用α1突觸后---血管平滑肌血管收縮，阻力增大α2突觸前---興奮---抑制NE釋放（負(fù)反饋）突觸后---血管平滑肌血管收縮β1突觸后---心臟興奮----正性肌力，正性變時(shí)，增加自主性，加快傳導(dǎo)速度β2突觸后---血管平滑肌興奮---血管擴(kuò)張---支氣管平滑肌---支氣管擴(kuò)張---子宮平滑肌---子宮遲緩DA1突觸后---腎和腸系膜血管興奮---血管擴(kuò)張平滑肌，冠狀動(dòng)脈DA2突觸前興奮---抑制NE和ACH釋放注：β1負(fù)責(zé)脂肪分解，β2負(fù)責(zé)糖原分解和產(chǎn)熱，β1β2都能增加腎素分泌第十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（三）正性肌力藥的作用機(jī)制擬交感N類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑洋地黃αβ受體抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑第十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六擬交感胺類的受體作用藥名受體作用α1(α2）β1β2DA1/DA2

去甲腎++++++++±0有β2作用，但表現(xiàn)不出來腎上腺素++++++++++0作用確實(shí)，有效多巴胺++++++++++++++直接及間接作用，劑量依賴性多巴酚丁胺+++++0只有間接作用，正力作用大于正時(shí)異丙腎0+++++++0β1β2作用區(qū)分不開，正時(shí)作用多培沙明0±+++++抑制交感神經(jīng)末梢對(duì)突觸間隙NE的回收，有間接正性肌力作用甲氧胺++++000只用于治療室上速苯腎上腺素++++±00升壓作用良好間羥胺+++++++0直接及間接作用，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)麻黃素+++++++++0直接及間接作用恢壓敏++++++±0大腦興奮作用第十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（四）正性肌力藥的臨床應(yīng)用1．兒茶酚胺類擬交感胺類藥（1）多巴胺（Dopamine）泵注0.5~2μg/kg/min，為腎劑量，主要作用于DA1與DA2受體，擴(kuò)張腎、腸系膜血管2~5μg/kg/min，為強(qiáng)心劑量，主作用于β受體，心肌收縮力增強(qiáng)＞5μg/kg/min，興奮α受體作用明顯＞7~10μg/kg/min，興奮α受體作用更明顯，血管強(qiáng)烈收縮，并失去DA及β2受體的有益擴(kuò)血管作用靜注1~2mg/次限于緊急情況下提升血壓第十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六多巴胺優(yōu)點(diǎn)心動(dòng)過速和心律失常比腎上腺素及異丙

腎少見缺點(diǎn)肺動(dòng)脈壓升高，不適于右心衰第十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（2）多巴酚丁胺（Dobutamine）機(jī)制：β1＞β2受體作用特點(diǎn)：①較強(qiáng)正性肌力作用使心輸出量增加而心率和血壓增加很少②外周阻力和肺血管阻力輕度降低，適于右心衰③直接作用，不釋放去甲腎上腺素，對(duì)間接作用為主的藥物（如麻黃素）不敏感的的病人有效④對(duì)缺血性心臟病引起的急慢性充血性心衰最有價(jià)值，效果相當(dāng)于多巴胺與硝普鈉合用劑量：10~20μg/kg/min

第十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六多巴胺和多巴酚丁胺作用比較

多巴胺多巴酚丁胺作用于三種受體(DA,β,α)劑量依賴性作用于β1(β2弱)劑量依賴性直接作用+間接作用僅有直接作用收縮靜脈，增加回心血流不收縮靜脈不增加回心血流增加腎血流不增加腎血流心輸出量增加靠增加靜脈回流及正性靠正性肌力作用和阻力血管肌力作用擴(kuò)張作用大劑量使血管收縮，外周阻力增加和不收縮血管，外周阻力下降血壓升高血壓不變或微升肺動(dòng)脈壓升高，不利于右心衰病人降低肺動(dòng)脈壓，利于右心衰病人第十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（3）腎上腺素（Adrenaline）機(jī)制：對(duì)α、β受體均有強(qiáng)烈的直接作用，并表現(xiàn)劑量依賴性和組織差異性特點(diǎn)：①對(duì)皮膚、腎臟及內(nèi)臟血管以α效應(yīng)為主②對(duì)心臟以β1效應(yīng)為主③對(duì)骨骼肌血管及支氣管平滑肌以β2效應(yīng)為主④＞10μg/kg/min則其整體效應(yīng)以α效應(yīng)為主第十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腎上腺素臨床應(yīng)用：①心肺復(fù)蘇：0.5~1mg靜注或氣管內(nèi)注射，每5分鐘可重復(fù)一次，總量可達(dá)0.2mg/kg②支氣管哮喘：皮下0.25~0.5mg，不伴心率增快和血壓升高③心臟術(shù)后循環(huán)支持：小劑量（0.03μg/kg/min左右）強(qiáng)心作用明顯，輕微增加心率，不增加心臟后負(fù)荷第二十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腎上腺素注意事項(xiàng)：①單次作用雖可使血壓升高，但其α作用很快消失，代之以β作用為主的擴(kuò)血管作用，故不適合作為血管加壓藥使用②合用α受體阻滯劑（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升壓作用發(fā)生翻轉(zhuǎn)③擴(kuò)張骨骼肌血管，可影響生命器官的灌注④藥物代謝快，肌注只維持10~30分鐘第二十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六(4)去甲腎上腺素(Noradrenaline)機(jī)制：α、β受體，以α為主特點(diǎn)：①血壓升高，心率減慢，心排減少②腎腸血管收縮③靜脈血管收縮，CVP增加用法：①抗休克或嗜絡(luò)細(xì)胞瘤術(shù)后低血壓，

2~4mg→5%GS500ml，隨血壓調(diào)整滴速②與α受體阻滯劑合用，如酚妥拉明5mg+去甲腎8mg→5%GS500ml，用于晚期重癥休克病人，及心臟術(shù)后脫機(jī)困難病人第二十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六(5)異丙腎上腺素(Isoprenaline)機(jī)制：β1、β2受體特點(diǎn)：①β1：正性頻率作用＞正性肌力作用②β2：擴(kuò)骨骼肌及皮膚血管，擴(kuò)支氣管缺點(diǎn)：①休克病人重要臟器灌注減少，降血壓②心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人第二十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六異丙腎上腺素應(yīng)用：①Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯②嚴(yán)重β阻滯劑過量③心臟手術(shù)中應(yīng)用④支氣管哮喘，一般霧化吸入用法：1mg→5%GS250ml靜注第二十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（6）多培沙明（Dopexamine）機(jī)制：新合成的兒茶酚胺類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與多巴胺相似，有很強(qiáng)的β2腎上腺素能受體興奮作用，但對(duì)多巴胺DA1和DA2受體，以及β1腎上腺素能受體的興奮作用較弱；尚能抑制神經(jīng)元對(duì)兒茶酚胺的攝取。本品的正性頻率作用和正性肌力作用是通過藥物間接興奮β1腎上腺素能受體，提高壓力感受器的反射活性，抑制去甲腎上腺素的再攝取，以及直接興奮心臟β2腎上腺素能受體而產(chǎn)生的。本品還能增加腎臟、心肌和骨骼肌的血流量。

第二十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六多培沙明特點(diǎn)：擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加心輸出量，增加腎臟灌注，強(qiáng)心應(yīng)用：急性心衰及心臟術(shù)后低心排用法：0.5~5μg/kg/min，最大劑量6μg/kg/min注意：有些病人心率增快心肌氧耗增加第二十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六2．非兒茶酚胺類擬交感類藥（1）麻黃素機(jī)制：同腎上腺素，直接或間接作用α、β受體特點(diǎn)：作用溫和，時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)用：麻醉中低血壓劑量：5~15mg/次，小兒0.3~0.6mg/kg/次靜注或加入氧合器中缺點(diǎn)：①短期內(nèi)產(chǎn)生快速耐藥性②中樞興奮作用

第二十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（2）苯腎上腺素(Phenylephrine)機(jī)制：純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑特點(diǎn)：①收縮外周與容量血管，增加外周阻力與回心血流，增加冠脈灌注壓②升血壓而心率不變或下降應(yīng)用：治療心臟手術(shù)麻醉中低血壓，如冠脈搭橋時(shí)低血壓，法四手術(shù)中缺氧發(fā)作劑量：靜注，成人50~100μg/次，小兒1~2μg/kg/次氧合器注入：成人50~100μg/次，小兒1~2μg/kg/次第二十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（3）間羥胺（Aramine)機(jī)制：同去甲腎，直接或間接作用α、β受體

主要作用于α受體，β1受體作用弱特點(diǎn)：①作用溫和，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)②對(duì)腎臟血管收縮弱，較少引起少尿應(yīng)用：①麻醉中低血壓②感染性休克劑量：靜注，成人1~2mg/次，小兒0.04~0.2mg/kg靜滴，10~40mg→5%GS500ml第二十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（4）甲氧胺（Vasoxyl)機(jī)制：純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑特點(diǎn)：①作用比苯腎略弱，短②主要收縮動(dòng)脈血管，對(duì)靜脈血管影響?、垩獕荷叻瓷湫允剐穆式档廷軓?qiáng)烈收縮腎血管應(yīng)用：①麻醉中低血壓②室上性心動(dòng)過速伴低血壓劑量：靜注，成人5~10mg/次第三十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六非擬交感類正性肌力藥（1）鈣鹽正常血漿濃度1~2.67mmol/L，其中40%呈蛋白結(jié)合狀態(tài)，10%與陰離子結(jié)合，剩下呈離子狀態(tài)，只有離子狀態(tài)的鈣才具生理活性。臨床使用鈣鹽后迅速與血漿蛋白結(jié)合，作用短暫，故不能取代其它正性肌力藥。臨床心臟手術(shù)期間常使用氯化鈣或葡萄糖酸鈣。第三十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六鈣鹽應(yīng)用：①低鈣血癥②高鉀血癥③鈣通道阻滯劑過量④心臟電機(jī)械分離⑤心臟手術(shù)中低血壓⑥抗過敏反應(yīng)⑦大量輸血時(shí)，成人每1L庫血補(bǔ)1g鈣鹽，小兒每100ml庫血補(bǔ)葡萄糖酸鈣100mg第三十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六鈣鹽注意：①葡萄糖酸鈣對(duì)酸堿平衡影響小，心律失常少見，但含鈣量低，氯化鈣則正相反②過高濃度的鈣可導(dǎo)致心動(dòng)過緩，房室分離和結(jié)性心律等心律失常，故給鈣劑時(shí)應(yīng)結(jié)合血鈣及血鉀情況③鈣劑能增強(qiáng)洋地黃的強(qiáng)心作用及毒性，洋地黃期間及停藥后1周內(nèi)禁用鈣劑④鈣劑影響血鎂，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鎂鹽第三十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六影響心肌鈣內(nèi)流的因素

鈣內(nèi)流↑鈣內(nèi)流↓細(xì)胞外鈣增多細(xì)胞外鈣減少心率增快心率減慢使用兒茶酚胺β受體阻滯劑使用洋地黃鈣通道阻滯劑使用煙堿、黃飄呤膽堿受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑全身麻醉藥（？）細(xì)胞外鉀過高非鈣二三價(jià)陽離子↑

第三十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（2）洋地黃（Digitalis）特點(diǎn)：增加心肌收縮力，增加心輸出量，使擴(kuò)大的心室縮小，減輕室壁張力，降低心肌耗氧應(yīng)用：①心臟手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備②心臟病人圍術(shù)期快速房顫或心動(dòng)過速③與β阻滯劑合用控制術(shù)后心動(dòng)過速劑量：麻醉中常用西地蘭（Cedilanid)，成人0.2~0.4mg/次，小兒0.1~0.2mg/次第三十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（3）氨力農(nóng)(Amrinone）機(jī)制：第一代雙吡啶類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑特點(diǎn)：①既有正性肌力作用又有擴(kuò)血管作用，能顯著降低肺體血管阻力，增加心輸出量②不依賴αβ受體應(yīng)用：①急性左心衰，對(duì)常規(guī)治療無效的慢性充血性心衰，雙心室衰竭，重度肺高壓，急性心梗伴低血壓②心臟術(shù)后低心排第三十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六氨力農(nóng)用法：先靜注負(fù)荷量0.75mg/kg，2~3min緩慢靜

注，繼之2~10μg/kg/min持續(xù)輸注，單次最大劑量≤2.5mg/kg，每日最大量≤10mg/kg注意：①需與其它正性肌力藥合用才能取得滿意效果②偶有低血壓反應(yīng)③長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致血小板減少禁忌癥：急性心梗（有心律失常危險(xiǎn)）；主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄；肥厚性心肌病第三十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（4）米力農(nóng)（Milrinone)機(jī)制：第二代雙吡啶類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑特點(diǎn)：同氨力農(nóng)，但正性肌力作用比氨力農(nóng)強(qiáng)20倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室的舒張，增加冠脈血流應(yīng)用：適于其它藥物無效的頑固性心力衰竭的短期治療，及心臟術(shù)后低心排用法：先靜注負(fù)荷量50μg/kg，慢注10min，過快可致室早，繼之0.375~0.75μg/kg/min持續(xù)輸注，每日最大量≤1.13mg/kg。約2~3天第三十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六米力農(nóng)注意：①應(yīng)與其它正性肌力藥合用

②可能致室性心律失常或竇性心動(dòng)過速③加快房室傳導(dǎo)，可導(dǎo)致心率增快，宜先用或聯(lián)用控制心室率的藥物④應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及肝腎功能⑤急性心梗禁用第三十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（5）依諾昔酮（Enoximone)機(jī)制：咪唑類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑特點(diǎn)：同氨力農(nóng)，同時(shí)有正性肌力作用及擴(kuò)血管作用。增加冠脈血流，對(duì)心率及心肌氧耗無明顯影響應(yīng)用：①急、慢性充血性心力衰竭②心臟手術(shù)期間用法：負(fù)荷劑量iv0.5~1mg/kg，維持5~20μg/kg/min第四十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六(6)胰高血糖素（Glucagon)機(jī)制：多肽類激素，激活心肌胰高血糖素受體特點(diǎn)：①血壓中度升高，外周阻力無改變或減少②增強(qiáng)竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性，可導(dǎo)致明顯心動(dòng)過速③升血糖應(yīng)用：術(shù)中低血壓伴低血糖時(shí)用法：1~5mgiv，或持續(xù)點(diǎn)滴0.3mg/min第四十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六(7)甲狀腺素T3(Triiodothyronine)機(jī)制：為甲狀腺激素，強(qiáng)心機(jī)理復(fù)雜，可能與胞漿內(nèi)Na+/K+ATP酶活性增高，提高肌漿網(wǎng)和肌膜上Ca2+-ATP酶的活性，提高腺苷酸環(huán)化酶的活性，及增加β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性應(yīng)用：心臟術(shù)中低血壓用法：負(fù)荷量0.8μg/kgiv，6小時(shí)內(nèi)再靜滴0.8μg/kg,6小時(shí)后逐步減量。第四十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六二血管擴(kuò)張藥（一）血流動(dòng)力學(xué)概述1．流體力學(xué)的Poiseμille定律：流量(Q)=壓差(ΔP)/阻力(R)其中R=8ηL/πr4心輸出量(CO)=血壓(BP)/外周血管阻力(SVR)CO=HR×SVBP=CO×SVR第四十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六血流動(dòng)力學(xué)

由于SVR與血管r4成反比，而靜息時(shí)CO在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，故擴(kuò)血管藥擴(kuò)張外周血管后可顯著降血壓，相反，外周血管痙攣可顯著升高血壓。第四十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六2．影響每搏量(SV)的因素①前負(fù)荷(Preload)：指心室舒張末容積或壓力。左室充盈壓為5~12mmHg左室最適前負(fù)荷為12~15mmHg右室充盈壓為4~12cmH2O

右室前負(fù)荷即中心靜脈壓(CVP)或右房壓(RAP)

左室前負(fù)荷即肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)或左室舒張末壓(LVEDP)。第四十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六影響每搏量(SV)的因素②心肌收縮力(Contractility)：

指心肌不依賴前、后負(fù)荷而能改變心肌力學(xué)活動(dòng)的內(nèi)在特性，指心肌縮短的力量和長(zhǎng)度?！镌龃笮募∈湛s力的因素：①交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素以及腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素，作用于心肌細(xì)胞膜內(nèi)β受體。②心肌細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的鈣釋放增加第四十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六影響每搏量(SV)的因素③后負(fù)荷(Afterload)：心室射血遇到的動(dòng)脈阻力MAP=(SBP＋DBP×2)/3正常60~100mmHgSVR=[(MAP－RAP)×80]/CO正常900~1500dyne/sec．cm-5

PVR=[(PAP－LAP)×80]/CO正常150~250dyne/sec．cm-5第四十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六3．正確處理前、后負(fù)荷及心肌收縮力的關(guān)系★處理的順序是：

增加前負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，降低后負(fù)荷。當(dāng)PCWP＞15mmHg而CO仍低時(shí)，即應(yīng)考慮左心衰，應(yīng)使用正性肌力藥；如果此時(shí)SVR＞1500dyne/sec．cm-5，CO仍低，外周血管收縮，應(yīng)加用血管擴(kuò)張藥。第四十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六4．維持冠脈灌注壓冠脈灌注壓(CAP)=DBP－LVEDP冠脈血流量約225ml/min，占CO4%~5%，由于右室壓力和張力低，冠脈灌注壓高，故無論收縮期或舒張期，冠脈血流均可進(jìn)入右室；左室收縮期心肌血管受壓迫致使心肌血流中斷，舒張期左室壓力下降，冠脈血流進(jìn)入左室心肌。心率減慢，舒張期延長(zhǎng)，冠脈血流量增加第四十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六5．心血管圍術(shù)期高血壓的原因（1）手術(shù)前：①病人焦慮緊張②病人本身高血壓處理：①充分鎮(zhèn)靜陣痛②術(shù)前抗高血壓藥一般繼續(xù)服用直到術(shù)前當(dāng)日

第五十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六(2)術(shù)中①心血管疾病本身的影響收縮壓高而舒張壓低：動(dòng)脈硬化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)管未閉收縮壓與舒張壓同時(shí)升高：原發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄馬方綜合癥夾層動(dòng)脈瘤交感緊張狀態(tài)高的病人：冠脈搭橋病人第五十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六②麻醉深度淺大劑量芬太尼麻醉快通道麻醉第五十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六③體外循環(huán)的影響應(yīng)激反應(yīng)炎癥反應(yīng)CPB管道對(duì)麻藥的吸附肺隔離導(dǎo)致肺對(duì)循環(huán)中血管活性物質(zhì)降解減少精氨酸—后葉加壓素增加第五十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六④其它麻醉鎮(zhèn)痛不全肌肉松弛藥作用逐漸消失第五十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（6）術(shù)中高血壓的危害增加心臟后負(fù)荷與耗氧，可導(dǎo)致心肌缺血或梗塞增加術(shù)野出血或滲血CPB中可導(dǎo)致血球破壞增加可能導(dǎo)致腦血管意外，腦出血可能導(dǎo)致心臟、瓣膜、血管縫線撕脫致手術(shù)失敗第五十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（7）降低后負(fù)荷的危險(xiǎn)前負(fù)荷同時(shí)下降舒張壓降低可使冠脈血流量降低血壓降低可使心率反射性加快，心肌耗氧可能增加血壓降低可掩蓋麻醉深度不夠，出現(xiàn)術(shù)中知曉第五十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六正確處理圍術(shù)期高血壓處理原則：

先調(diào)整麻醉深淺，再根據(jù)具體情況和血壓的變動(dòng)趨勢(shì)來使用血管擴(kuò)張藥。不單純依靠血管擴(kuò)張藥來解決心血管手術(shù)中的高血壓?jiǎn)栴}。第五十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六降壓的極限與禁忌癥后負(fù)荷降低必須有一定的限度：SABP≥80mmHgMAP：60~70mmHg高血壓病人MAP≥80~90mmHg禁忌癥：血容量不足；大出血；貧血降壓前的準(zhǔn)備工作：快速輸血輸液的通道備好升壓藥：多巴胺、苯腎、副腎等第五十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六6．常用的血管擴(kuò)張藥硝普鈉（SodiumNitroprusside）硝酸甘油（Nitroglycerin）酚妥拉明（Phentolamine）烏拉地爾（Urapidil）尼卡地平（Nicardipine）地爾硫卓（Diltiazem）前列腺素E1（ProstaglandinE1PGE1）前列環(huán)素（ProstacyclinPGI2）第五十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六理想血管擴(kuò)張藥應(yīng)具備條件給藥方便，效果確實(shí)可靠起效快，恢復(fù)快，易排泄，不蓄積易調(diào)控，作用可以預(yù)見無毒、副作用不引起反射性心動(dòng)過速不易出現(xiàn)快速賴藥性停藥后不發(fā)生高血壓反跳第六十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（1）硝普鈉(SodiumNitroprusside)機(jī)制：亞硝基（-NO）作用血管平滑肌受體特點(diǎn)：①同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈與靜脈血管，降低前后負(fù)荷②可降低肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力③隨心功能不同，硝普鈉的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有顯著不同。一般規(guī)律是，心功能不全病人，硝普鈉使肺毛壓及肺動(dòng)脈壓均有降低，但由于心輸出量及每搏量顯著增加，心功能改善，致心率并不隨動(dòng)脈壓的合理下降而反射性增速，相反會(huì)減慢。心功能正常者，硝普鈉使外周阻力降低，左心室充盈壓下降，動(dòng)脈壓降低和心輸出量不同程度下降，結(jié)果多伴有反射性心動(dòng)過速。第六十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硝普鈉缺點(diǎn)：①易產(chǎn)生快速賴藥性和高血壓反跳②可引起反射性心動(dòng)過速及肺內(nèi)分流增加③引起冠脈竊血④腦病及顱內(nèi)壓增高時(shí)擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓。⑤氰化物中毒第六十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硝普鈉應(yīng)用：①心臟手術(shù)擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力。②控制高血壓③降低肺動(dòng)脈壓④控制性降壓⑤低心排綜合征用法：0.5~5μg/kg/min第六十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硝普鈉的代謝代謝途徑：①與正鐵血紅蛋白反應(yīng)，生成氰正鐵血紅蛋白②經(jīng)硫氰酸酶轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚯杷猁}，再由腎排除（肝腎代謝的主要途徑）③與組織細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合，導(dǎo)致氰化物中毒（最壞的代謝途徑）第六十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硫氰酸鹽中毒使用硝普鈉超過48小時(shí)，應(yīng)檢查血中硫氰酸鹽濃度，低于2~3mg/dl尚可，超過10~12mg/dl為中毒水平。統(tǒng)計(jì)表明，給藥速度25~200μg/min，持續(xù)一周是安全的，其血藥濃度為3~6mg/dl。硫氰酸鹽中毒表現(xiàn)：困倦，出汗，惡心，嘔吐，低血壓，反射亢進(jìn)，肌肉抽搐，驚厥，精神癥狀。第六十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六氫化物中毒癥狀：代謝性酸中毒，肌肉抽搐，不安，驚厥，意識(shí)消失，惡心，嘔吐，多汗全血中氰化物濃度不應(yīng)超過0.8μg/ml。治療：①硫代硫酸鈉150mg/kg,iv②羥鈷胺12.5mg,iv③吸入亞硝酸異戊酯，每?jī)煞昼娨淮微軄喯跛徕c，5mg/kg，iv第六十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（2）硝酸甘油（Nitroglycerin)機(jī)制：產(chǎn)生NO抗心絞痛機(jī)制：

①減少回心血流，減少心室舒末容積、壓力以及室壁張力，降低心肌氧耗②擴(kuò)張心外膜血管及側(cè)枝血管，但對(duì)阻力血管的舒張作用微弱，增加供氧特點(diǎn)：①擴(kuò)張小靜脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張小動(dòng)脈②冠脈擴(kuò)張作用強(qiáng)第六十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硝酸甘油缺點(diǎn)：①心率增加明顯②易為體外循環(huán)管道吸附③增加顱內(nèi)壓應(yīng)用：①防治圍術(shù)期心肌缺血及心絞痛發(fā)作②心力衰竭③控制性降壓④降低肺動(dòng)脈壓⑤低心排綜合征用法：0.5~10μg/kg/min第六十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硝酸甘油與硝普鈉的比較硝酸甘油硝普鈉直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌主作用于容量血管主作用于阻力血管降壓效果不明顯保證心肌血流降壓效果明顯不保證心肌血流擴(kuò)冠脈側(cè)枝，無冠脈竊血擴(kuò)冠脈阻力血管，致冠脈竊血極少血壓過低，適于老年人可致血壓過低，老年人注意致正鐵血紅蛋白血癥致硫氰酸鹽中毒或氰化物中毒延長(zhǎng)某些肌松藥作用對(duì)肌松藥無影響有賴藥性，升顱內(nèi)壓有賴藥性，升顱內(nèi)壓起效1~3min,維持5~10min起效0.5~1min,維持2~5min無需避光被聚氟乙烯管吸附需避光熱，不被塑料管道吸附第六十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（3）酚妥拉明(Phentolamine)機(jī)制：α受體阻滯劑特點(diǎn)：舒張外周小動(dòng)脈，降低外周阻力應(yīng)用：①心力衰竭②嗜鉻細(xì)胞瘤③低心排綜合征用法：①控制急性高血壓，2~5mg，iv②治療心衰，5~10μg/kg/min第七十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（4）烏拉地爾（Urapidil）機(jī)制：具外周和中樞雙重作用機(jī)制①阻斷外周突觸后膜α1受體，擴(kuò)張外周血管②阻斷外周突觸前膜α2受體，抑制兒茶酚胺釋放③激活中樞5-羥色胺-1A