冠狀動脈支架術(shù)及護(hù)理課件

冠狀動脈支架術(shù)及護(hù)理匯報人：某某某匯報時間：2023.X.X01冠心病04術(shù)后健康指導(dǎo)03冠狀動脈支架治療02術(shù)前健康指導(dǎo)概

述LOREM

IPSUMDOLOR

SIT

AMET冠脈基本知識冠狀動脈是為心臟供應(yīng)血液的動脈，走行在心臟表面，像樹干一樣逐級分出許多分支，包繞整個心臟。從外形看，形狀就像心臟的帽子或桂冠，所以稱之為“冠狀動脈”冠狀動脈的許多小分支垂直穿入心肌至心內(nèi)膜下，沿途發(fā)出分支，并在心內(nèi)膜下分支成網(wǎng)，形成微血管及毛細(xì)血管以營養(yǎng)每一個心肌冠狀動脈冠心病流行病學(xué)心血管疾病260萬死亡率

冠心病是人類健康的主要殺手，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延，成為世界第一位的死亡原因。

※我國每年有260萬人死于心血管疾病。

※每12秒鐘就有1人被心血管疾病奪去生命。冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病亦稱缺血性心臟病。以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)胸痛部位性質(zhì)持續(xù)時間緩解方式誘因部位疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，或至頸咽或下頜部。性質(zhì)壓迫、憋悶、堵塞、緊縮、發(fā)熱或燒灼感。而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。發(fā)作時患者常不自覺的停止原來的活動。心絞痛與心梗區(qū)別疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3~5分鐘內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)發(fā)作多次持續(xù)時間長（常常超過半小時）停止活動、原位休息或舌下含服硝酸甘油，心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解含硝酸甘油不可緩解，需進(jìn)一步治療心絞痛心梗緩解方式持續(xù)時間誘因可改變的危險因素有：高血壓，血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素可改變的危險因素高血壓不合理膳食血脂異常吸煙誘因不可改變的危險因素年齡性別家族史感染如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體丶幽門螺旋桿菌等。誘因飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)情緒激動季節(jié)變化體力活動增加冠心病輔助檢查1.心電圖動態(tài)心電圖2.超聲心動圖3.核素心肌顯象4.心電圖負(fù)荷試驗5.血液學(xué)檢查6.冠狀動脈CT7.冠脈造影冠狀動脈造影是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療治療方案冠心病治療方法藥物治療手術(shù)治療介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention）醫(yī)生經(jīng)皮膚穿刺動脈，在X線下通過導(dǎo)管等器械，對冠狀動脈狹窄或閉塞位治療，使血管管腔恢復(fù)，血流重新通暢。通常用的是球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)。什么情況下應(yīng)考慮支架植入01020304疑有冠狀動脈病變者冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度小于15mm的無鈣化病變05新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞冠狀動脈不完全性狹窄，狹窄程度75%以上有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變06一、對碘或造影劑過敏二、有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者三、未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常四、電解質(zhì)紊亂五、嚴(yán)重的肝、腎功能不全者六、發(fā)熱感染凝血障礙七、嚴(yán)重三支病變禁忌癥冠狀動脈支架術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)管室應(yīng)具備一定的設(shè)備、藥品及工作人員患者及家屬簽署同意手術(shù)的知情同意書術(shù)前完善超聲心動圖、X片、生化、三大常規(guī)、凝血指標(biāo)等檢查備皮碘過敏試驗留置針穿刺等患者自身準(zhǔn)備清淡飲食，良好睡眠預(yù)防感冒嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥做好心理準(zhǔn)備，克服恐懼經(jīng)皮冠狀動脈介入治療介入路徑冠狀動脈造影多取四肢動脈為入路，尤其經(jīng)皮穿刺橈動脈最常用，也可穿刺股動脈或肱動脈。介入路徑橈動脈→肱動脈→鎖骨下動脈→頭臂干→升動脈→主動脈根部→左右冠狀動脈口（主要）介入路徑股動脈→腹主動脈→降動脈→主動脈根部→左右冠狀動脈口1.消毒丶局部麻醉冠脈支架植入路徑多是選擇右手橈動脈，手術(shù)前需要對手臂進(jìn)行全面的消毒處理，然后鋪巾，保證手術(shù)臺面處于無菌狀態(tài)。注入適量麻醉劑，進(jìn)行局部麻醉。2.穿刺找準(zhǔn)穿刺位置，先用破皮刀開個小口，然后使用穿刺針穿刺。見回血后，穿刺成功，送入穿刺導(dǎo)絲。3.建立通道拔出穿刺針，沿著穿刺導(dǎo)絲，置入鞘管（包括內(nèi)鞘和外鞘），然后拔出穿刺導(dǎo)絲及內(nèi)鞘，留外鞘在血管內(nèi)，為后續(xù)導(dǎo)絲及導(dǎo)管的進(jìn)入建立通道。4.開始造影將造影導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管通過外鞘送進(jìn)血管，這里的導(dǎo)絲不是一般的金屬絲，而是可以由醫(yī)生操作進(jìn)行靈活彎曲和轉(zhuǎn)向的導(dǎo)絲，穿越復(fù)雜的血管路徑，從橈動脈逆行到大血管。導(dǎo)管則能順著導(dǎo)絲的路徑在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脈口。4.開始造影造影導(dǎo)管到達(dá)冠脈口后，連接造影導(dǎo)管與三聯(lián)三通，三聯(lián)三通分別連接壓力傳感器、肝素鹽水（用于抗凝）及造影劑（用于造影）。4.開始造影使用環(huán)柄注射器推入造影劑，通過X光透視可在電腦屏幕上顯示血管形狀。通過導(dǎo)管推入造影劑，這種特殊的液體可以在X光下清楚的顯示血管粗細(xì)及走向，從而找到閉塞病變部位，也就是常說的導(dǎo)致血管堵塞的“罪犯血管”。5.球囊擴(kuò)充造影完成，確定罪犯血管后，拔出造影導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，送入導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)絲。導(dǎo)引導(dǎo)管與造影導(dǎo)管的主要區(qū)別是腔大，便于球囊與支架的進(jìn)入。5.球囊擴(kuò)充沿著導(dǎo)引導(dǎo)絲將球囊送入病變血管位置。球囊到達(dá)預(yù)定位置后，醫(yī)生使用壓力泵為球囊加壓。5.球囊擴(kuò)充

左圖為使用后，撤出來的球囊。右圖為加壓后的球囊，變得充盈。6.支架植入通過導(dǎo)引導(dǎo)絲送入輸送系統(tǒng)（球囊+支架），顯示球囊預(yù)擴(kuò)后，血管內(nèi)的斑塊被擠壓緊貼血管內(nèi)壁，球囊?guī)еЪ芸梢皂樌ㄟ^。輸送系統(tǒng)到達(dá)預(yù)定位置后，醫(yī)生使用壓力泵加壓，撐開支架。支架進(jìn)入支架擴(kuò)張安放支架6.支架植入紅色區(qū)域為狹窄的血管放入支架后變粗，使得血流正常通過。7.切口包扎退出導(dǎo)管和導(dǎo)絲，清理干凈手臂周圍的血跡。拔出鞘管，用紗布加壓。7.切口包扎放置止血壓迫器固定完成術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理—壓迫止血橈動脈穿刺后止血器加壓包扎，6至8小時后可拆除止血器。股動脈穿刺后根據(jù)情況臥床48小時。保留血管鞘6~12小時，拔除鞘管后加壓包扎24小時，沙袋加壓止血4小時，穿刺側(cè)肢體制動。（為防止血栓形成及脫落，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體盡量避免過渡彎曲）。術(shù)后護(hù)理—觀察穿刺部位皮膚密切觀察患者穿刺部位局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等。保持傷口、敷料干燥污染時應(yīng)及時更換。術(shù)后護(hù)理—觀察穿刺部位皮膚留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動脈搏動情況。（因出現(xiàn)血栓首先為足背動脈搏動減弱或消失）皮膚顏色及溫度的變化，如發(fā)現(xiàn)動脈搏動下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時，多為肢體動脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)生及時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并應(yīng)用溶栓、抗凝等治療。術(shù)后護(hù)理—適量飲水因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時間長，會對腎臟有損害，故在術(shù)后應(yīng)飲水1000~1500毫升，加速造影劑代謝。對于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率＜30ml/min）術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5ml（kg.h）水化治療。術(shù)后護(hù)理—持續(xù)監(jiān)護(hù)術(shù)后常見并發(fā)癥①冠狀動脈痙攣②冠狀動脈穿孔③冠脈夾層④冠狀動脈急性閉塞⑤支架內(nèi)血栓形成⑥支架脫落⑦出血并發(fā)癥⑧對比劑腎病術(shù)后護(hù)理—持續(xù)監(jiān)護(hù)術(shù)后入CCU病房3天，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24—48小時，密切觀察血壓、心率、心律和各項生命體征的變化。最初2小時內(nèi)，每隔15分鐘測BP、P、R一次，以后改為每2小時記錄一次。如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時描記心電圖。術(shù)后護(hù)理—抗凝治療術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。將凝血時間調(diào)整或保持在大于正常對照比值的1.5~2.5倍范圍內(nèi)。觀察有無尿液、大便顏色、血壓、意識、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期爭取有效的治療措施。術(shù)后護(hù)理—遵醫(yī)囑服藥①抗血小板藥物：為了減少由于內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板激活引起支架內(nèi)血栓，抗血小板治療非常重要，最常用的為阿司匹林，常規(guī)劑量為每日100-300毫克，一般建議術(shù)后終身服用。②硝酸酯類：可擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷。常用硝酸甘油，硝酸異山梨酯等。③降脂藥物：降脂類藥物不單是降脂作用，同時還有抗動脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊作用。如辛伐他丁，阿托伐他汀。④波立維：每日一次，每次75mg.服用1年左右。術(shù)后護(hù)理—清淡飲食飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食。進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)。健康指導(dǎo)注意體重定期運動戒煙戒酒減輕生活壓力健康指導(dǎo)高血壓、糖尿病是一種常見疾病，也是冠心病的主要危險因素，PCI術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、血糖。健康指導(dǎo)冠脈支架術(shù)后仍有12%-20%發(fā)生再狹窄，目前再狹窄只能靠冠脈造影確診，其他非創(chuàng)傷檢查尚不能確診