產(chǎn)程管理及助產(chǎn)(講稿)課件

?

活躍期的拐點(diǎn)大約位于宮口擴(kuò)張3～4

cm時(shí)?

活躍期正常宮口擴(kuò)張的最低速度：初產(chǎn)婦1.2

cm／h，經(jīng)產(chǎn)婦1.5

cm／h?

第二產(chǎn)程延長的診斷分別為初產(chǎn)婦I>2小時(shí)和經(jīng)產(chǎn)婦≥1小時(shí)FriedmanEA.

Primigravidlabor:agraphicostatisticalanalysis[J].ObstetGynecol,1955,6:567-589.?

采集紐約Sloane醫(yī)院收治的500例初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)，運(yùn)用當(dāng)時(shí)較為先進(jìn)的數(shù)學(xué)模型建立的平均分娩曲線?

其納入標(biāo)準(zhǔn)上來說并不嚴(yán)格，例如包括難產(chǎn)、雙胎、臀位、各種產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象?

增加了產(chǎn)科干預(yù)，包括人工破膜的廣泛使用、縮官素的廣泛使用、器械助產(chǎn)的濫用和剖官產(chǎn)率的增加等FriedmanEA.

Primigravidlabor:agraphicostatisticalanalysis[J].ObstetGynecol,1955,6:567-589.?

2009年WHO稱在產(chǎn)程管理中不再推薦應(yīng)用產(chǎn)程圖作為常規(guī)管理工具應(yīng)用?

Friedman在AJOG上發(fā)表了綜述，認(rèn)為一直以來對其產(chǎn)程圖存在誤讀，并聲明其從來沒有界定活躍期的起點(diǎn)，認(rèn)為從3—6

cm任意位置都可能成為活躍期起點(diǎn)，因?yàn)楫a(chǎn)程的個(gè)體差異非常顯著?

產(chǎn)婦分娩年齡逐漸增大?

胎兒體重不斷增加?

無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從4

cm擴(kuò)張到5

cm可能需要6

h以上，從5

cm擴(kuò)張到6

cm可能需要3

h以上?

初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張6

cm以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快?

初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間的第95百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為3.6

h

和2.8

hZhang

J，Landy

HJ，Branch

DW，et

al.

Contemporary

patterns

of

spontaneous

labor

withnormal

neonatal

outcomes[J].

Obstet

Gynecol，2010，116:1281-1287.?

產(chǎn)力子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力產(chǎn)力、胎兒（大小，胎方位）、精神?我們不能控制的因素骨盆入口平面（入口前后徑，11cm）中骨盆平面

（坐骨棘間徑,10cm）骨盆出口平面（坐骨結(jié)節(jié)間徑,8.5~9.5cm（>8cm））入口前后徑<10cm，入口呈橫扁圓形?中骨盆及出口平面狹窄：入口平面各經(jīng)線尚正常，坐骨棘間徑<10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm。?胎頭銜接受阻（跨恥征陽性）?胎位異常（臀位或橫位）?胎膜早破（產(chǎn)程正式開始前胎膜破裂）?宮縮乏力（繼發(fā)性）?孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹?出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時(shí)?坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡<2橫指?TO≤7cm為重度漏斗骨盆；7cm＜TO＜

8cm以下為輕度漏斗骨盆，應(yīng)測后矢狀徑試產(chǎn)（臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮6~8小時(shí)

），如不成功，應(yīng)行剖宮產(chǎn)前后徑<8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)。骨盆入口前后徑狹窄時(shí)，易導(dǎo)致前不均傾或后不均傾，會造成難產(chǎn)出口橫徑≤7cm，足月胎兒需做剖宮產(chǎn)出口橫徑＞7cm，橫徑加后矢狀徑＞15cm，胎兒體重<3400g，可以陰道試產(chǎn)，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn)?分娩更依賴于“機(jī)轉(zhuǎn)”，所以“試產(chǎn)”很重要?因產(chǎn)程不良需要剖宮產(chǎn)的婦女，再次妊娠中盡管新生兒體重高于首次妊娠，2/3能經(jīng)陰道分娩?子宮收縮力（第一產(chǎn)程）、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力

（第二產(chǎn)程）?子宮收縮產(chǎn)力異?！侵缸訉m收縮的節(jié)律性、對稱性和極性異?；驈?qiáng)度、頻度發(fā)生改變?繼發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)早期宮縮力正常，宮口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮力減弱?原發(fā)性宮縮乏力：產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長?子宮因素：發(fā)育異常、過度膨脹、肌瘤、肌纖維變性?精神因素：過度緊張、進(jìn)食少、消耗過多?藥物影響：宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑?潛伏期：應(yīng)注意與假臨產(chǎn)鑒別，可予杜冷丁100mg肌注?潛伏期原發(fā)性宮縮乏力或活躍期宮縮乏力可行人工破膜?進(jìn)入活躍期后，可予安定10mg緩慢靜推常規(guī)人工破膜可使產(chǎn)程縮短，但臨床轉(zhuǎn)歸并無改善胎膜未破時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展不良，宮縮不滿意，可人工破膜產(chǎn)程中可以胎兒窘迫，了解羊水性狀宮口開全，前羊膜囊阻礙胎先露下降?宮縮間歇期破膜---預(yù)防羊水栓塞?破膜后立刻聽胎心---臍帶脫垂?破膜后羊水未流出時(shí)，不要急于將手取出?了解羊水性狀、流出量?破膜后觀察一小時(shí)，如果宮縮無改善，可給予催產(chǎn)素靜滴即使宮口開大速度小于

1cm/2h

，仍有50%的產(chǎn)婦無需催產(chǎn)素而可以自然分娩（不適當(dāng)使用催產(chǎn)素是產(chǎn)科訴訟的主因）?小劑量開始，逐漸加量至宮縮滿意?胎心監(jiān)護(hù)潛伏期使用催產(chǎn)素沒有益處，這樣的催產(chǎn)使剖宮產(chǎn)率增加10倍活躍期宮口擴(kuò)張減慢（初產(chǎn)婦26%，經(jīng)產(chǎn)婦8%），80%的初產(chǎn)婦和90%的經(jīng)產(chǎn)婦對催產(chǎn)素反應(yīng)良好?持續(xù)性枕橫位、枕后位?高直前位，高直后位?前不均傾，后不均傾?目前沒有良好的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，產(chǎn)程中產(chǎn)婦特定體位對分娩結(jié)局有直接影響?產(chǎn)程中應(yīng)避免仰臥位?直立姿勢可減少第二產(chǎn)程時(shí)間及手術(shù)產(chǎn)幾率，并可減少疼痛感和胎心率異常?

母體方面每4小時(shí)進(jìn)行生命體征監(jiān)測潛伏期每4h查宮頸擴(kuò)展情況活躍期每2h查宮頸擴(kuò)展情況?

胎兒方面臨產(chǎn)、破水、催產(chǎn)素點(diǎn)滴、無痛分娩前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)第一產(chǎn)程處理流程（潛伏期）剖宮產(chǎn)第一產(chǎn)程處理流程（活躍期）活躍期人工破膜觀察評估?進(jìn)入潛伏期后胎頭應(yīng)已銜接?宮口開大5cm，先露通常在S-0，此時(shí)受中骨盆擠壓，胎心監(jiān)護(hù)可能見早期減速?初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程開始時(shí)，胎頭達(dá)S+2?宮口開全后行胎心監(jiān)護(hù)?被動(dòng)期不必過早指導(dǎo)產(chǎn)婦用力?可選擇直立體位?初產(chǎn)婦宮口1h未分娩---查胎位（很重要）?注意產(chǎn)婦一般狀況?處理好第三產(chǎn)程對預(yù)防產(chǎn)后出血至關(guān)重要?胎肩娩出后宮底注射催產(chǎn)素?不必急于鉗夾臍帶?會陰較緊的初產(chǎn)婦?需要手術(shù)助產(chǎn)，估計(jì)會陰撕裂可能性大?產(chǎn)婦不能耐受長時(shí)間第二產(chǎn)程?胎兒窘迫?早產(chǎn)兒，胎頭不宜受壓過久，防顱內(nèi)出血?

第一步、麻醉：取膀胱截石位，采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。較小的會陰切開，局部浸潤即可。?

第二步、切開：切開時(shí)間應(yīng)在兒頭露出會陰部約5～6cm直徑時(shí)進(jìn)行。切開過早可造成不必要的失血，過遲則失去切開的意義。術(shù)者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開，使會陰稍隆起，然后用繃帶剪(或普通剪)剪開。剪開后用紗布壓迫止血，必要時(shí)結(jié)扎止血。?

第三步、縫合：用左手兩指分開陰道，找到切口創(chuàng)緣的頂端上約0.5cm處開始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號鉻制腸線作連續(xù)“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口(以處女膜為標(biāo)志)然后將深部組織作2～3層間斷縫合，最后用絲線縫皮或用腸線作皮內(nèi)連續(xù)縫合?？p合注意將組織對齊，不要過緊但不能留有死腔，以免出血或形成血腫。?胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒?肩難產(chǎn)史

、妊娠期糖尿病、過期妊娠、