膝關節(jié)置換圍手術期護理骨二李巧蓮

概況

人們從十九世紀中葉就開始了人工髖關節(jié)置換的探索。目前，人工關節(jié)置換技術已經(jīng)普及并廣泛應用，尤其是人工髖、膝關節(jié)。在西方國家，人工關節(jié)置換術是繼膽囊切除術后占第二位的外科手術。在美國，每年開展的髖關節(jié)置換術不少于20萬例，而在全世界每年約50萬例。在美國和歐洲人工膝關節(jié)置換術，據(jù)估計目前全年每年約20-30萬例，15年以上的臨床優(yōu)良率已在90%以上。

我國大約在60年代以后逐漸開展人工關節(jié)的工作，比國外晚二十年左右。隨著國民經(jīng)濟的迅速發(fā)展，我國在近20年內全面開展了人工關節(jié)的研制及臨床應用，而且隨著病人知識水平及生活水平的不斷提高，以及病人數(shù)量的大幅增加，我國人工關節(jié)已逐步跟上世界人工關節(jié)的發(fā)展。當前第1頁\共有52頁\編于星期四\10點膝關節(jié)解剖膝關節(jié)置換適應癥全膝置換術圍手術期護理全膝置換術康復鍛煉出院指導當前第2頁\共有52頁\編于星期四\10點膝關節(jié)的解剖

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。當前第3頁\共有52頁\編于星期四\10點手術適應癥退行性骨關節(jié)炎（OA）1類風濕性關節(jié)炎（RA）2強直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關節(jié)炎4膝關節(jié)結核強直后5骨腫瘤切除術后6當前第4頁\共有52頁\編于星期四\10點退行性骨關節(jié)炎屈曲攣縮畸形當前第5頁\共有52頁\編于星期四\10點退行性骨關節(jié)炎.膝內翻畸形當前第6頁\共有52頁\編于星期四\10點退行性骨關節(jié)炎膝外翻畸形當前第7頁\共有52頁\編于星期四\10點退行性骨關節(jié)炎屈曲攣縮內翻畸形當前第8頁\共有52頁\編于星期四\10點退行性骨關節(jié)炎E.屈曲攣縮外翻畸形當前第9頁\共有52頁\編于星期四\10點類風濕性關節(jié)炎（RA）當前第10頁\共有52頁\編于星期四\10點創(chuàng)傷性關節(jié)炎當前第11頁\共有52頁\編于星期四\10點強直性脊柱炎（AS）當前第12頁\共有52頁\編于星期四\10點膝關節(jié)結核強直后當前第13頁\共有52頁\編于星期四\10點骨腫瘤切除術后

當前第14頁\共有52頁\編于星期四\10點禁忌癥關節(jié)周圍有活動性感染或全身感染相對由于各種原因行TKA術后可能引起關節(jié)不穩(wěn)的疾病相對當前第15頁\共有52頁\編于星期四\10點人工膝關節(jié)的類型半髁關節(jié)表面置換當前第16頁\共有52頁\編于星期四\10點人工膝關節(jié)的類型保留后交叉不保留后交叉全膝關節(jié)表面置換當前第17頁\共有52頁\編于星期四\10點全膝關節(jié)置換（連接式）

翻修手術膝內外翻畸形：>15o內外側副韌帶損傷關節(jié)不穩(wěn)人工膝關節(jié)的類型當前第18頁\共有52頁\編于星期四\10點特殊假體

腫瘤重建假體人工膝關節(jié)的類型當前第19頁\共有52頁\編于星期四\10點術前護理

心理護理

術前常規(guī)準備禁食水

訓練床上大小便

指導功能鍛煉方法

術前指導皮試、備皮、配血當前第20頁\共有52頁\編于星期四\10點術后當前第21頁\共有52頁\編于星期四\10點膝關節(jié)置換術后的護理一般護理護理要點并發(fā)癥的護理功能鍛煉當前第22頁\共有52頁\編于星期四\10點一般護理臥位生命體征的監(jiān)測飲食去枕、平臥、禁食水6小時，給予持續(xù)低流量吸氧6小時當前第23頁\共有52頁\編于星期四\10點護理要點切口處的護理引流管護理末梢血運的觀察疼痛的護理當前第24頁\共有52頁\編于星期四\10點術后并發(fā)癥防治人工膝關節(jié)置換術是人體矯形外科中較大的重建手術。術后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術效果。因此，術后重點應是如何預防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。當前第25頁\共有52頁\編于星期四\10點常見并發(fā)癥術后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其他當前第26頁\共有52頁\編于星期四\10點術后感染術后感染是術后最嚴重的并發(fā)癥，后果是災難性的，一旦發(fā)生，常導致手術徹底失敗。當前第27頁\共有52頁\編于星期四\10點

感染主要包括傷口及關節(jié)腔內感染、尿路感染、肺部感染等，均可導致發(fā)熱。因此，要嚴密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發(fā)生在術后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。當前第28頁\共有52頁\編于星期四\10點預防感染的方法

1、尿管的護理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會陰護理，鼓勵患者多飲水。

2、為防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入。

3、壓瘡的預防，由于老年人血液循環(huán)差，手術后臥床，活動少，機體反應低下，極易發(fā)生壓瘡，應做到增加營養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。當前第29頁\共有52頁\編于星期四\10點血腫

血腫可造成骨質愈合障礙和增加感染機會,多出現(xiàn)在老年病人和術后48-72h內，關節(jié)活動較多的病人當前第30頁\共有52頁\編于星期四\10點預防及治療術前應仔細詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術后1-2h內應在200-400ml以內，如術后10-12h內持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。當前第31頁\共有52頁\編于星期四\10點血腫的治療較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結扎當前第32頁\共有52頁\編于星期四\10點出血人工膝關節(jié)置換術中出血量400ml-2000ml左右，大部分依靠自體血和引流血回輸技術能安全渡過圍手術期，無需輸入異體血。當前第33頁\共有52頁\編于星期四\10點疼痛

疼痛是臨床中最普通，最重要的征象和癥狀，總是伴隨著消極的情緒。因此，對疼痛的護理十分重要。疼痛是一種復雜的感受，是有害因素侵襲身體的一個信號，常與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸有著極為密切的聯(lián)系。疼痛是診斷與鑒別疾病的重要指征之一，是評價治療、護理效果的一個標準。當前第34頁\共有52頁\編于星期四\10點預防及治療評估疼痛的性質。術后鎮(zhèn)痛的應用。對于術后1-2d內疼痛嚴重者可適當加大止痛劑藥物的劑量或使用強效止痛劑。鎮(zhèn)痛藥的應用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵當前第35頁\共有52頁\編于星期四\10點疼痛的分級WT0將疼痛程度劃分為：

O度：不痛；

Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；

II度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；

III度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；

Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

當前第36頁\共有52頁\編于星期四\10點0:完全無疼痛感。1:偶爾感到疼痛,不影響日常生活。2:有疼痛感,但能輕微活動,如散步。3:有疼痛感,不能長時間活動。4:有疼痛感,除上廁所外不能活動。5:疼痛劇烈無法自由活動。

012345面部表情疼痛量表當前第37頁\共有52頁\編于星期四\10點下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（DVT）是術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險。當前第38頁\共有52頁\編于星期四\10點臨床表現(xiàn)及觀察下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性壓痛當前第39頁\共有52頁\編于星期四\10點下肢靜脈血栓形成的預防術后抗凝藥物預防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應用靜脈泵：能使術后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時應用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵病人作踝關節(jié)、膝關節(jié)的早期活動穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術中不用止血帶當前第40頁\共有52頁\編于星期四\10點靜脈泵當前第41頁\共有52頁\編于星期四\10點康復訓練康復鍛煉被動為主主動為輔持續(xù)CPM理療

當前第42頁\共有52頁\編于星期四\10點主動訓練

踝泵動作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關節(jié)伸屈活動，每次2～3分鐘，每小時2～3次。

當前第43頁\共有52頁\編于星期四\10點主動訓練

足跟滑移屈膝練習：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止。當前第44頁\共有52頁\編于星期四\10點主動訓練伸膝抬高練習：下肢伸直，如同作股四頭肌練習，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復此動作，直到大腿感到疲勞為止。也可以在坐位時做直腿高舉練習，通過收縮大腿肌肉，使膝關節(jié)伸直并保持5～10秒

當前第45頁\共有52頁\編于星期四\10點主動訓練坐位輔助屈膝練習：下地后開始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。將一側足移至另一側足的背部，利用重力壓迫使膝關節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止當前第46頁\共有52頁\編于星期四\10點被動訓練壓腿練習:術后第2天病人可坐起練習按壓膝關節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。當前第47頁\共有52頁\編于星期四\10點被動訓練術后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動，早期10°～40°，根據(jù)傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時達到90°。

當前第48頁\共有52頁\編于星期四\10點術后3天—2周重點加強患側肢體不負重狀態(tài)下主動運動，改善關節(jié)主動活動范圍下地負重及下蹬訓練。當前第49頁\共有52頁\編于星期四\10點

術后2周至術后8周，此階段應增加平地行走和上下樓梯的練習，訓練量由少到多，循序漸進，以不引起患膝疼痛腫脹為度加強肌肉力量及步態(tài)練習，上下樓梯，為恢復術前的生活角色作準備。當前第50頁\共有52頁\編于星期四\10點假體的保護