頸部疾病醫(yī)科大學醫(yī)院普外科

頸部疾病醫(yī)科大學醫(yī)院普外科普通外科內容概要一、甲狀腺相關解剖及生理二、甲狀腺相關疾病三、甲狀腺術后四、頸部包塊鑒別一、甲狀腺的形態(tài)及位置甲狀腺相關解剖及生理1、呈H型分左右兩側葉也峽部2、甲狀腺峽部位于第2-4氣管軟骨3、雙側葉位于甲狀軟骨和第6氣管軟骨4、錐狀葉出現(xiàn)幾率50%二、甲狀腺動靜脈甲狀腺相關解剖及生理三、甲狀腺神經(jīng)甲狀腺相關解剖及生理1、喉上神經(jīng)

內支：聲帶以上感覺

外支：環(huán)甲肌運動2、喉返神經(jīng)

感覺支：聲門以下感覺

運動支：環(huán)甲肌以外喉

內肌運動1、合成、儲存和分泌甲狀腺素（10%T3，90%T4）2、甲狀腺素的作用：①加快細胞利用氧的效能，促進三大物質代謝，產(chǎn)熱②促進生長發(fā)育，影響腦和長骨四、甲狀腺生理功能甲狀腺相關解剖及生理甲狀腺相關疾病—單純性甲狀腺腫病因：

1、缺碘（地方性甲狀腺腫)2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期

或絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）

3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：彌漫性甲狀腺腫→結節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化女性多見；甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢）；早期彌漫性腫大，以后一側葉或兩側葉多個結節(jié)

囊內出血，產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)）；胸骨后甲狀腺壓迫頸深部靜脈；繼發(fā)甲亢（9%）；惡變（4%）；臨床表現(xiàn)：甲狀腺相關疾病—單純性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫

高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素（131I或99mTc)顯像檢查

B超頸部X線檢查細針穿刺細胞學檢查診斷：甲狀腺相關疾病—單純性甲狀腺腫預防：每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g。治療：生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等

20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素甲狀腺部分切除術適應征：

1、壓迫癥狀

2、胸骨后甲狀腺腫

3、巨大甲狀腺腫

4、結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進

5、結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者甲狀腺相關疾病—單純性甲狀腺腫亞急性甲狀腺炎

病理：濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，多形核白細胞、

淋巴及異物巨細胞浸潤。臨床表現(xiàn)：病毒性上呼吸道感染病史，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射到耳顳部，迅速擴散，自限性疾病，約3個月。輔助檢查：甲狀腺功能減退，基礎代謝率略高，甲狀腺攝碘量顯著降低。

治療：激素、甲狀腺素治療有效。甲狀腺相關疾病—甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

病理：自身免疫性疾病，大量淋巴細胞、漿細胞浸潤并纖維化。

臨床表現(xiàn)：無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱、質硬，

表面光滑，甲減，較大時可有壓迫癥狀。

輔助檢查：

BMR↓，甲狀腺攝

I131↓

血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、

抗甲狀腺微粒體抗體及

抗甲狀腺細胞表面抗體。穿刺活檢。

治療：長期甲狀腺素制劑甲狀腺相關疾病—甲狀腺炎良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）惡性：癌（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌）甲狀腺相關疾病—甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤特點：包膜，多見40歲以上女性表現(xiàn)：無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長緩慢，囊內出血，少數(shù)出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）體檢：單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形輔助檢查：I131甲狀腺掃描：溫結節(jié);囊性變時冷結節(jié)B超：單個實質均勻，邊界清晰結節(jié)。治療：手術（甲狀腺大部切除，以防惡變和甲亢）術后標本送病理檢查甲狀腺相關疾病—甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤與結節(jié)性甲狀腺腫的鑒別甲狀腺腺瘤地方性結節(jié)性甲狀腺腫流行地區(qū)無有缺碘無有單發(fā)多發(fā)單發(fā)結節(jié)多發(fā)結節(jié)或初為單發(fā)以后多發(fā)甲狀腺癌1乳頭狀腺癌：60%，多見年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴結轉移2濾泡狀腺癌：20%，多見中年人，中度惡，經(jīng)血液到達肺、骨

3髓樣癌：少見，中度惡性，早期淋巴轉移，可血行轉移到肺4未分化癌：多見老年人，高度惡性，早期局部淋巴結轉移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉移至肺、骨等處甲狀腺相關疾病—甲狀腺腫瘤臨床表現(xiàn)：

無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長較快，壓迫癥狀體檢：

腫塊質硬、高低不平，吞咽上下移動度低，

頸部淋巴結腫大，質硬輔助檢查：B超，131I掃描：冷結節(jié)治療：除未分化癌用外放射治療外，其它均應行甲狀腺癌根治術，并頸淋巴結清掃甲狀腺相關疾病—甲狀腺腫瘤甲狀腺癌頸部淋巴結清掃頸動脈鞘中的結構頸靜脈頸動脈迷走神經(jīng)甲狀腺髓樣癌的特點：家庭史，頑固性腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣晚期：侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)

頸淋巴結腫大、硬、固定

原發(fā)性甲亢：自身免疫病，20~40歲，女性，彌漫性腫大，突眼繼發(fā)性甲亢：多繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫，40歲以上，對稱，不突眼高功能腺瘤：無突眼，單個自主性高功能結節(jié)類型：甲狀腺相關疾病—甲狀腺功能亢進病因：原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，

甲狀腺自身抗體陽性病理：腺體內血管增多，淋巴浸潤，濾泡壁細胞呈高柱狀，突入濾泡腔內呈乳頭狀體，膠體減少臨床表現(xiàn)：

高代謝癥候群：怕熱、多汗、消瘦、低熱

神經(jīng)精神系統(tǒng)：緊張焦慮、失眠多夢

心血管系統(tǒng)：脈率>100次/分，脈壓差大

腹瀉、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、周期性麻痹甲狀腺相關疾病—甲狀腺功能亢進原發(fā)性甲亢突眼癥甲亢的特殊檢查手術指征：中度以上原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢有壓迫癥狀腺體較大

胸骨后甲狀腺腫藥物或放射碘治療后復發(fā)者妊娠早期甲亢禁忌征：青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴重器質性疾病甲亢的外科治療一般準備：心理，飲食、休息藥物準備：①硫氧嘧啶類藥物+碘劑②開始即用碘劑③碘劑+心得安要求達到的標準：P<90次/分，BMR<+20%術前檢查：①頸部透視，氣管軟化試驗②ECG③喉鏡檢查聲帶④BMR、T3、T4⑤血清鈣磷含量甲亢的術前準備手術注意事項：

1、選擇氣管插管全麻

2、術中要充分暴露腺體，嚴格止血，注意保護甲狀旁腺及喉上、喉返神經(jīng)。

3、手術切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺甲亢的外科治療術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息：①出血②喉頭水腫③氣管塌陷④痰液阻塞⑤雙側喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷：一側引起聲嘶，雙側引起失聲、呼吸困難、甚至窒息喉上神經(jīng)損傷：外支（運動支）損傷引起音調降低，內支（感覺支）損傷引起飲水嗆咳

手足抽搐：由甲狀旁腺損傷或缺血引起，血鈣降至2mmol/L以下，嚴重的可引起喉及膈肌痙攣。治療給予鈣劑術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥甲狀腺危象：表現(xiàn)：術后12~36小時內高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。

處理：①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮(zhèn)靜劑⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃制劑甲狀腺結節(jié)的診斷及處理原則2、如何區(qū)分良惡性：

良性：無癥狀、無意中發(fā)現(xiàn)、生長慢、單發(fā)或多發(fā)、

形狀規(guī)則、質韌或張力高、無壓痛、隨吞咽上下活動

惡性：浸潤生長、單個、固定、質硬、高低不平、生長快、早期活動可、晚期差、侵犯神經(jīng)1、良性：甲狀腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢惡性：甲狀腺癌甲狀腺相關疾病—甲狀腺結節(jié)鑒別甲狀腺結節(jié)的診斷及處理原則3、輔助檢查：

①

甲狀腺功能檢測②

甲狀腺B超③

甲狀腺核素掃描④

細針穿刺細胞學檢查4、處置：①

觀察②甲狀腺素片③手術（單純囊內切除+大部分切除+全切除）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

解剖及生理概要位置：甲狀旁腺位于雙側甲狀腺背面，

一般為四枚，卵圓形或扁平形。生理：甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），

主要是調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。病理：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進包括腺瘤（80%）

增生（12%）,腺癌（1-2%）。

甲狀旁腺素：促進骨鈣流失原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

臨床表現(xiàn)無癥狀型：僅有骨質疏松等非特異性癥狀癥狀型：

I型：也稱骨型，多見，主訴骨痛，已發(fā)生骨折，骨膜下骨質吸收是本病特征。

II型：也稱腎型，以結石為主要癥狀，病人長期高鈣血癥后逐漸發(fā)生氮質血癥。

III型：兼有上訴兩型特點，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結石。

中節(jié)指骨橈側骨皮質凹陷侵蝕，

為典型的骨膜下骨吸收。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

診斷：癥狀＋實驗室檢查＋定位檢查有意義的實驗室檢查①血鈣>3.0mmol/L以上；②血磷<0.65-0.97mmol/L；③PTH測定值升高；④尿環(huán)腺苷酸(cAMP)明顯增高。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

治療：主要采用手術治療，不同病理類型，手術方式不同

術后并發(fā)癥：