感染性心內(nèi)膜炎共識

感染性心內(nèi)膜炎共識第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六共識發(fā)表情況中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.成人感染性心內(nèi)膜炎預防、診斷和治療專家共識.中華心血管病雜志,2014,42(10):806-816TheTaskForceforthePrevention,DiagnosisandTreatmentofInfectiveEndocarditisinAdultsofChineseSocietyofCardiologyofChineseMedicalAssociation,andoftheEditorialBoardofChineseJournalofCardiology.Guidelinesfortheprevention,diagnosisandtreatmentofinfectiveendocarditisinadults.EurHeartJSuppl,2015.(Published,IF15.8)2第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六

第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六4感染性心內(nèi)膜炎定義

感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個復雜過程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六5流行病學歐洲每年3/10萬～10/10萬，隨年齡升高，70-80歲為每年14.5/10萬，男女比≥2：1最常見細菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓绹鴦t以葡萄球菌感染增長率最高我國鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六6誘因高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴格無菌操作高危人群預防性應(yīng)用抗生素第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六7IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修復的患者曾患過IE的患者紫紺型先心未手術(shù)修補或仍有殘余缺損、分流或瘺管者；修補6個月以內(nèi)者其它：梗阻性肥厚型心肌病；長期服用糖皮質(zhì)激素治療者；注射毒品的吸毒者第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六8適用的檢查和操作口腔科操作前30min需預防性應(yīng)用抗生素呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，不推薦預防性使用抗生素第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六9口腔預防抗生素推薦項目抗生素用法成人兒童青霉素不過敏阿莫西林或氨芐西林2g口服或靜脈注射50mg/kg口服或靜脈注射青霉素過敏克林霉素600mg口服或靜脈注射20mg/kg口服或靜脈注射第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六10臨床表現(xiàn)復雜多樣千差萬別瓣葉潰瘍或穿孔、瓣環(huán)膿腫、壓迫冠狀動脈、菌血癥或敗血癥、免疫介導的疾病、血栓栓塞、血管瘤發(fā)熱、食欲減退、消瘦、心臟雜音第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六11血培養(yǎng)流程取3個獨立的血培養(yǎng)標本進行需氧及厭氧培養(yǎng)陽性結(jié)果至48h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？是是否否抗生素治療聯(lián)系微生物實驗室考慮進一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進行針對性治療（如仍無法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復查血培養(yǎng)）需要手術(shù)否是藥物治療進行瓣膜和（或）栓子的病理學檢查、革蘭氏染色、培養(yǎng)并冰凍進行聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）檢測再次評估患者考慮其他診斷再次評估患者考慮其他診斷第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六12血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測病原體

診斷步驟布魯氏菌屬

血培養(yǎng)；血清學檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測

伯納特立克次體

血清學（逆相ⅠIgG抗體滴度>1:800）；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測巴爾通體菌屬

血培養(yǎng)；血清學檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測惠普爾養(yǎng)障體

外科術(shù)中取出組織的組織學和PCR檢測霉?jié){菌屬

血清學檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測軍團菌屬血培養(yǎng)；血清學檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六13超聲心電圖診斷選擇超聲心動圖推薦級別證據(jù)水平疑似IE患者，首選TTE高度疑似IE但TTE正常者，推薦TEE首次TTE或TEE陰性，臨床高度疑似，7~10d內(nèi)復查瓣周膿腫，贅生物大小評估，推薦TEETTE圖像顯示清楚及IE低度風險，不推薦TEEⅠⅠⅠⅡaⅢBBBCC疑有IE并發(fā)癥，建議立即復查TTE或TEE定期隨訪TEE及TTE，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和評估贅生物；隨訪時間依據(jù)首次發(fā)現(xiàn)IE的嚴重情況決定Ⅰ

ⅡaB

B所有需手術(shù)的IE患者，術(shù)中應(yīng)用超聲心動圖ⅠC抗生素治療后應(yīng)用TTE對心臟及瓣膜功能隨訪評價ⅠC第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六14診斷標準----主要標準主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性：①2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物②持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物：至少2次間隔12h以上取樣血培養(yǎng)陽性;首末次取樣時間間隔至少1h，至少4次獨立

培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性；③單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相ⅠIgG抗體

滴度>1:800第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六15診斷標準----主要標準主要標準：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：①心臟超聲表現(xiàn)贅生物；

膿腫；

新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂；

②新出現(xiàn)的瓣膜反返流第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六16診斷標準----次要標準（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫>38℃（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害（4）免疫學表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性（5）微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準或缺乏IE病原體感染的血清學證據(jù)第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六17確診及疑診確診（1）符合2條主要標準；（2）符合1條主要標準和3條次要標準；（3）符合5條次要標準疑似診斷（1）符合1條主要標準和1條次要標準；（2）符合3條次要標準第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六18臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：1、心臟內(nèi)人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心臟病史4、其他IE易感因素5、高危患者近期曾接受致菌血癥的操作6、慢性心力衰竭證據(jù)第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六19臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：7、新出現(xiàn)的傳導障礙8、典型IE病原體血培養(yǎng)陽性或慢性Q熱血清學檢驗陽性9、血管或免疫學表現(xiàn)10、局部或非特異性神經(jīng)學癥狀和體征11、肺栓塞和（或）浸潤證據(jù)12、不明原因的外周膿腫第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六20

關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動力學給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達到有效濃度靜脈給藥長療程

一般為4～6周，人工瓣6～8周或更長抗生素治療原則第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六21經(jīng)驗治療在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定者根據(jù)感染嚴重程度、受累心瓣膜類型、有無少見或耐藥菌感染危險因素等制訂分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）治療覆蓋最常見的病原體第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六22

NVE，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素2g、1次/4h靜滴；3g、1次/6h靜滴；1200～1800萬U/d、分4～6次靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果對腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過敏，可選用頭孢曲松2.0g/d，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg實際體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭論第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六23

NVE，嚴重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素

15～20mg/kg、1次/8~12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬古霉素過敏，改用達托霉素6mg/kg，q12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg理想體質(zhì)量、1次/12h靜滴如擔心腎毒性或急性腎損傷，改為環(huán)丙沙星第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六24

NVE，嚴重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素

15～20mg/kg、1次/q8~12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南1g、1次/8h靜滴

第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六25PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平萬古霉素1g、1次/12h靜滴，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴，利福平300~600mg、1次/12h口服或靜滴在嚴重腎損傷患者中使用小劑量利福平第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六26制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林2g、1次/4~6h靜滴4如體質(zhì)量＞85kg，采用1次/4h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六27制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1g、1次/12h靜滴4根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度15~20mg/L聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素過敏第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六28制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達托霉素

6mg/kg、1次/24h靜滴4每周監(jiān)測磷酸肌酸激酶。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量聯(lián)合利福平或慶大霉素利福平300~600mg、1次/12h口服，或慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴4

如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林、萬古耐藥（MIC>2mg/L）、達托敏感（MIC≤1mg/L）或不能耐受萬古第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六29制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林2g、1次/4~6h靜滴，利福平300~600mg，1次/12h口服，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴6如體質(zhì)量＞85kg，采用1次/4h方案如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六30制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1g，1次/12h靜滴6根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并且維持谷濃度15~20mg/L聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴≥2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素過敏第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六31制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達托霉素6mg/kg、1次/24h靜滴6如肌酐清除率＜30ml/min，延長達托霉素給藥間隔至每48h聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴≥2如無毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC>2mg/L）、達托敏感（MIC≤1mg/L）第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六32鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對草鏈最低抑菌濃度敏感株：MIC≤0.125mg/相對耐藥株：MIC>0.125mg/L

而≤0.5mg/L耐藥株：MIC>0.5mg/L第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六33腸球菌心內(nèi)膜炎對多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥須聯(lián)合用藥，達到殺菌作用并減少復發(fā)糞腸球菌可對氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六34需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類菌株間差異甚大，宜根據(jù)藥敏選擇用藥，療程6～8周或更長HACEK組細菌宜選用三代頭孢非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，療程4周，PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六35念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)6~10周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六36曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測血藥濃度不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六37外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克急診IB瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動力學惡化急診IB急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六38外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平局灶性不易控制的感染亞急診IB持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性大于7~10d亞急診IB抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診IB贅生物大于10mm伴其它高危因素亞急診IC孤立性贅生物大于15mm亞急診IIbC亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六39外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無心力衰竭擇期IIaB真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期IB擇期手術(shù)：至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六40IE并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%~40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六41IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：

發(fā)生率約30%，常見原因免疫復合物及血管炎性腎小球腎炎腎動脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動力學障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學檢查時所用對比劑的腎毒性等第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六42IE并發(fā)癥脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌<5%長期持續(xù)或反復高熱，菌血癥提示脾膿腫腹部CT及MRI敏感性/特異性達90%~95%抗生素效果不佳或膿腫破裂，考慮脾切除/經(jīng)皮膿腫引流術(shù)第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六43IE并發(fā)癥心肌心包炎：可致心衰IE并發(fā)室性心律失常提示心肌受累進行經(jīng)胸心臟超聲可評價心肌是否受累心包炎常與金葡菌所致膿腫、心肌炎或菌血癥相關(guān)化膿性心包炎常需外科手術(shù)引流假性動脈瘤破裂或瘺管形成后常導致嚴重并發(fā)癥，死亡率高第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六44特殊類型感染性心內(nèi)膜炎第四十四