人民醫(yī)院整形外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

整形外科

臨床技術(shù)操作規(guī)范

2023版

市人民醫(yī)院

醫(yī)院資料僅供參考

目錄

第1章皮片移植

第一節(jié)中厚皮片移植

第二節(jié)全厚皮片移植

第三節(jié)真皮下血管網(wǎng)皮片移植

第四節(jié)植皮失敗的原因及其預(yù)防

第2章隨意型皮瓣移植

第一節(jié)局部皮瓣

第二節(jié)遠(yuǎn)位皮瓣

第三節(jié)皮管

第四節(jié)皮瓣的延遲

第五節(jié)筋膜皮瓣與筋膜瓣

第六節(jié)真皮下血管網(wǎng)皮瓣

第3章軸型皮瓣移植

第一節(jié)軸型皮瓣的類型

第二節(jié)島狀皮瓣移植

第三節(jié)吻合血管的游離皮瓣移植

第4章肌皮瓣移植

第5章皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)

第6章血管瘤及血管畸形的手術(shù)治療

第7章淋巴管瘤的手術(shù)治療

第8章神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)治療

第9章皮膚色素痣的手術(shù)治療

第10章皮膚放射性損傷的手術(shù)治療

第11章頭皮手術(shù)

第一節(jié)頭皮撕脫傷

第二節(jié)頭皮瘢痕

第三節(jié)脫發(fā)

第12章眉眼部手術(shù)

第一節(jié)眉再造術(shù)

第二節(jié)上瞼下垂矯正術(shù)

一、上瞼提肌腱折疊術(shù)

二、上瞼提肌腱縮短和前徙術(shù)

三、額部自體闊筋膜懸吊術(shù)

四、叉形額肌腱膜（或額肌瓣）懸吊術(shù)

第三節(jié)上瞼松垂矯正術(shù)

第四節(jié)重瞼成形術(shù)

第五節(jié)下瞼袋矯正術(shù)

一、經(jīng)皮膚入路下瞼袋切除術(shù)

二、經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋眶隔脂肪切除術(shù)

第六節(jié)瞼外翻矯正術(shù)

一、V-Y成形術(shù)和Z成形術(shù)

二、下瞼眼輪匝肌條懸吊術(shù)

三、下瞼筋膜條懸吊術(shù)

四、下瞼緊縮術(shù)

五、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

六、皮片游離移植術(shù)

第七節(jié)內(nèi)毗韌帶斷裂修復(fù)術(shù)

第八節(jié)眼瞼缺損修復(fù)術(shù)

一、眼瞼缺損直接縫合

二、眼瞼皮膚及瞼板結(jié)膜推進(jìn)法

三、對(duì)側(cè)眼瞼組織帶蒂修復(fù)眼瞼缺損

四、眼瞼全缺損的修復(fù)

第九節(jié)眼窩狹窄矯正術(shù)

一、眼窩擴(kuò)張術(shù)

二、下穹窿加深或成形術(shù)

三、眼窩再造術(shù)

第十節(jié)內(nèi)毗贅皮矯正術(shù)

一、單Z字改形術(shù)

二、雙Z字改形術(shù)

三、四瓣法矯正內(nèi)毗贅皮

第十一節(jié)瞼裂開大術(shù)

一、外毗松解術(shù)

二、毗角開大術(shù)

第十二節(jié)毗角移位術(shù)

第13章鼻部手術(shù)

第一節(jié)鼻缺損修復(fù)術(shù)

一、皮膚移植法鼻缺損修復(fù)術(shù)

二、外鼻部皮瓣、鼻唇溝部皮瓣移植法鼻缺損修復(fù)術(shù)

三、擴(kuò)張后額部皮瓣法鼻缺損修復(fù)術(shù)

四、上臂皮管法鼻缺損修復(fù)術(shù)

五、前臂游離皮瓣法鼻缺損修復(fù)術(shù)

第二節(jié)鼻翼缺損修復(fù)術(shù)

一、局部轉(zhuǎn)移法鼻翼缺損修復(fù)術(shù)

二、鼻唇溝皮瓣法鼻翼缺損修復(fù)術(shù)

三、耳郭復(fù)合組織移植法鼻翼缺損修復(fù)術(shù)

第三節(jié)駝峰鼻整形術(shù)

第四節(jié)鞍鼻整形術(shù)

一、單純性鞍鼻畸形修復(fù)術(shù)

二、復(fù)雜性鞍鼻矯正術(shù)

第五節(jié)鼻淚管、淚小管斷裂修復(fù)術(shù)

一、淚小管斷裂修復(fù)術(shù)

二、鼻淚管斷裂的修復(fù)術(shù)

第六節(jié)先天性鼻裂修復(fù)術(shù)

一、先天性鼻正中裂

二、先天性鼻側(cè)裂

第14章口唇手術(shù)

第一節(jié)單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)

第二節(jié)雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)

第三節(jié)唇裂繼發(fā)畸形矯正術(shù)

第四節(jié)第四節(jié)腭裂修復(fù)術(shù)

第五節(jié)腭咽閉合不全矯正術(shù)

第六節(jié)面橫裂修復(fù)術(shù)

第七節(jié)小口開大術(shù)

第八節(jié)唇外翻矯正術(shù)

第九節(jié)唇缺損修復(fù)術(shù)

第十節(jié)笑倚成形術(shù)

第十一節(jié)唇系帶整形術(shù)

第十二節(jié)舌系帶整形術(shù)

第15章耳郭手術(shù)

第一節(jié)招風(fēng)耳矯正術(shù)

第二節(jié)杯狀耳矯正術(shù)

第三節(jié)隱耳矯正術(shù)

第四節(jié)耳垂畸形矯正術(shù)

第五節(jié)耳郭再造術(shù)

第16章面部除皺術(shù)

第一節(jié)額部除皺術(shù)

第二節(jié)題部除皺術(shù)

第三節(jié)面頰部除皺術(shù)

第四節(jié)面頸部除皺術(shù)

第五節(jié)中面部除皺術(shù)

第六節(jié)全顏面頸部除皺術(shù)

第七節(jié)復(fù)合除皺術(shù)

第八節(jié)骨膜下除皺術(shù)

第九節(jié)內(nèi)鏡下除皺術(shù)

第17章半側(cè)顏面萎縮的手術(shù)治療

第18章先天性肌性斜頸矯正術(shù)

第19章顆部充填術(shù)

第20章乳房手術(shù)

第一節(jié)乳房再造術(shù)

第二節(jié)乳房增大成形術(shù)

一、假體置入法隆乳術(shù)

二、自體脂肪注射隆乳術(shù)

第三節(jié)乳房過大縮小術(shù)

第四節(jié)乳房下垂矯正術(shù)

第五節(jié)乳頭縮小術(shù)

第六節(jié)乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)

第七節(jié)乳頭乳暈重建術(shù)

第21章會(huì)陰手術(shù)

第一節(jié)陰道緊縮術(shù)

第二節(jié)處女膜修復(fù)術(shù)

第三節(jié)小陰唇整形術(shù)

第四節(jié)陰道狹窄與無陰道手術(shù)

一、陰道狹窄矯治術(shù)

二、陰道再造術(shù)

第五節(jié)膀胱（尿道）陰道疹修復(fù)術(shù)

第六節(jié)直腸陰道痿修復(fù)術(shù)

第七節(jié)肛門閉鎖與肛門失禁矯正術(shù)

一、肛門切開成形術(shù)

二、肛門括約功能重建術(shù)

第八節(jié)兩性畸形整形術(shù)

一、陰莖成形術(shù)

二、陰道成形術(shù)

三、陰蒂陰唇成形術(shù)

第九節(jié)尿道上裂與膀胱外翻修復(fù)術(shù)

一、陰莖頭型尿道上裂修復(fù)術(shù)

二、陰莖型尿道上裂修復(fù)術(shù)

三、完全型尿道上裂修復(fù)術(shù)

第十節(jié)尿道下裂修復(fù)術(shù)

一、陰莖矯直術(shù)

二、尿道成形術(shù)

三、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)

第十一節(jié)尿道屢與尿道狹窄修復(fù)術(shù)

一、尿瘦修補(bǔ)術(shù)

二、尿道狹窄修復(fù)術(shù)

第十二節(jié)包皮環(huán)切術(shù)

第十三節(jié)包皮過短矯正術(shù)

第十四節(jié)陰莖與陰囊缺損修復(fù)術(shù)

一、陰莖再造術(shù)

二、陰囊再造術(shù)

第十五節(jié)陰莖延長(zhǎng)術(shù)

第22章顱頜面整形美容手術(shù)

第一節(jié)顱頜面軟組織損傷清創(chuàng)術(shù)

第二節(jié)第二節(jié)顱骨缺損修復(fù)術(shù)

第三節(jié)上頜骨骨折固定術(shù)

一、上頜骨骨折口外牽引復(fù)位固定術(shù)

二、LeFOrtkIkIII型骨折開放復(fù)位固定術(shù)

第四節(jié)下頜骨骨折開放復(fù)位固定術(shù)

第五節(jié)骨果狀突骨折固定術(shù)

第六節(jié)額骨翻弓骨折復(fù)位固定術(shù)

一、口內(nèi)前庭溝切開復(fù)位術(shù)

二、冠狀切口復(fù)位固定術(shù)

第七節(jié)眶底、眶周骨折后畸形矯正術(shù)

第八節(jié)眶距過寬矯正術(shù)

第九節(jié)頻下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直成形術(shù)

第十節(jié)額骨整形術(shù)

一、額骨增高術(shù)

二、翻骨降低術(shù)

第十一節(jié)上頜骨正頜手術(shù)

一、上頜骨前份截骨后移術(shù)

二、上頜骨后份截骨上移術(shù)

三、上頜骨LeFOrtI型截骨前移術(shù)

第十二節(jié)LeFOrtII型截骨術(shù)

第十三節(jié)下頜骨正頜手術(shù)

一、下頜骨前份截骨術(shù)

二、下頜骨升支矢狀劈開截骨術(shù)

三、下頜體梯形截骨術(shù)

四、下頜骨偏斜矯正術(shù)

第十四節(jié)下頜角截骨整形術(shù)

第十五節(jié)額整形術(shù)

一、額前徙術(shù)

二、額后退術(shù)

三、須部偏斜矯正術(shù)

四、隆額術(shù)

第十六節(jié)顱頜面骨骼牽引術(shù)

一、下頜骨牽引

二、上頜牽引

三、面中份骨骼牽引

第23章體形塑造吸脂與腹壁成形術(shù)

第一節(jié)負(fù)壓吸脂術(shù)

第二節(jié)超聲吸脂術(shù)

第三節(jié)腹壁成形術(shù)

第1章皮片移植

皮膚游離移植又稱為皮片移植，它是整形外科治療中最基本、最常用的一種

封閉傷口和消滅創(chuàng)面的簡(jiǎn)單而有效的方法。根據(jù)皮膚移植的解剖厚度，皮片移植

可分為：

1.刃厚皮片（表層皮片，不帶真皮）。

2.中厚皮片

（1）薄中厚皮片。

（2）厚中厚皮片。

3.全厚皮片。

4.真皮下血管網(wǎng)皮片。

第一節(jié)中厚皮片移植

中厚皮片（斷層皮片）的厚度包括表皮和部分真皮，相當(dāng)于全層皮膚厚度的

1/3-3/4o按其厚度又分為薄、厚兩種。薄中厚皮片的厚度在成人為0.15~0.25

mm,厚中厚皮片的厚度為0.625.0.75mm。中厚皮片兼有刃厚皮片（表層皮片）

和全厚皮片的優(yōu)點(diǎn)。

【適應(yīng)證】

1.無菌手術(shù)創(chuàng)面。

2.新鮮創(chuàng)傷的皮膚缺損。

3.健康的肉芽創(chuàng)面。

4.深二度或三度燒傷切削痂后的創(chuàng)面。

【供區(qū)選擇】

1.局部皮膚無炎癥、無病損、位置隱蔽。

2.常選用腹部、胸部或四肢隱蔽部位。

3.盡可能選用皮膚色澤、質(zhì)地與植皮區(qū)近似的部位。

4.植皮醫(yī)如為污染創(chuàng)面，供區(qū)應(yīng)選擇遠(yuǎn)離植皮區(qū)的部位。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.全身準(zhǔn)備一般情況良好，血紅蛋白在80g/L以上，血漿蛋白在50g/L以上。

2.新鮮創(chuàng)面準(zhǔn)備患者到院后，原則上應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，臨床上在受傷后6s8h,頭

面部12h以內(nèi)，經(jīng)清創(chuàng)、仔細(xì)止血后，可行斷層皮片移植，但尚須考慮受傷部位、

受傷原因、污染情況、時(shí)令季節(jié)等因素，個(gè)別情況可延至1?3d。

3.肉芽創(chuàng)面準(zhǔn)備

（1）有條件時(shí)創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)。

（2）盡可能清除創(chuàng)面的壞死組織，交換敷料，使肉芽致密、顏色紅潤(rùn)、無

水腫、無過度增生、無積膿、無急性炎癥的健康肉芽創(chuàng)面。

4.供區(qū)準(zhǔn)備術(shù)前Id剃毛、肥皂水洗凈。

【手術(shù)方法】

1.麻醉根據(jù)手術(shù)部位、患者情況、創(chuàng)面大小等選用局部麻醉、區(qū)域麻醉或全

身麻醉。

2.皮片切取植皮區(qū)創(chuàng)面小的可以用手術(shù)刀直接取下，再修剪制備成所需皮片

厚度，創(chuàng)面直接拉攏縫合。大的創(chuàng)面可用直血管鉗夾持保險(xiǎn)刀片、滾軸式取皮刀、

鼓式取皮刀或電、氣動(dòng)取皮機(jī)切取。切取的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度和

向下切割的壓力，角度愈大切皮愈厚，一般15-20°o切取下的皮片以等滲鹽

水紗布包裹待用。供區(qū)創(chuàng)面用一層凡士林紗布覆蓋，再用紗布、棉墊覆蓋，加任

包扎，并妥善固定。

3.皮片移植將皮片置于受區(qū)創(chuàng)面，皮緣與創(chuàng)緣間斷縫合固定。多層干紗布加

壓包扎，使皮片與創(chuàng)面緊密相貼。如受區(qū)在肢體，則應(yīng)妥善固定、抬高。防止皮

片移動(dòng)。

【術(shù)后處理】

1.一般臥床7~10d,抬高患肢。下肢植皮臥床3?4周，下床初期可用彈力

繃帶包扎，促進(jìn)回流，直至皮片不出現(xiàn)水腫為止。

2.污染創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮后1-3d更換敷料檢查創(chuàng)面，無菌創(chuàng)面植皮后

8~10d檢查創(chuàng)面，術(shù)后10~12d拆除縫線。

3.有下列情況的可以選用抗生素

（1）新鮮創(chuàng)傷創(chuàng)面植皮。

（2）肉芽創(chuàng)面或污染手術(shù)后創(chuàng)面植皮。

【注意事項(xiàng)】

1.取皮時(shí)隨時(shí)注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供區(qū)創(chuàng)面呈現(xiàn)彌漫性出血,

表示皮片較??；皮片不透明、創(chuàng)面顏色微黃或間有黃色點(diǎn)狀出血，表示皮片較厚，

可即時(shí)調(diào)整皮刀與皮面的角度，使皮片達(dá)到所需厚度。供區(qū)創(chuàng)面露出皮下脂肪的

部位，應(yīng)及時(shí)予以縫合或另取刃厚皮片覆蓋。

2.植皮創(chuàng)面如有肌腱、骨或有神經(jīng)干裸露時(shí)，須用組織瓣予以覆蓋，再行皮

片移植術(shù)。

3.皮片移植后加壓包扎非常重要，壓力要適巾。壓力過小皮片下遺留死腔;

過大阻礙受區(qū)創(chuàng)面血運(yùn)，均影響皮片成活。

4.術(shù)后24h一般疼痛都將逐漸減輕，若3d后疼痛劇烈，或呈跳痛、脹痛，

提示有發(fā)生感染或血腫形成的可能，應(yīng)及時(shí)檢視傷口。

5.在首次檢視創(chuàng)面時(shí)，要逐層揭開敷料，揭開最內(nèi)層敷料時(shí)注意防止移動(dòng)皮

片。

6.在肌腱、骨膜、神經(jīng)及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保護(hù)作用，

移植后效果也不理想，在這些部位以采用皮瓣移植為宜。

7.中厚皮片移植后仍可發(fā)生色素沉著和攣縮現(xiàn)象，尤在面部進(jìn)行手術(shù)時(shí)，效

果有時(shí)仍不理想。

第二節(jié)全厚皮片移植

全厚皮片包括皮膚的全層組織。皮片成活后攣縮程度最小，能耐受摩擦，皮

膚質(zhì)地柔軟，活動(dòng)度好，色澤變化也較少。在進(jìn)行大面積全厚皮片移植時(shí)，供皮

區(qū)還應(yīng)進(jìn)行中厚皮片移植。

【適應(yīng)證】

1.顏面部的創(chuàng)面。

2.負(fù)重部位（如手掌、足底）的無菌創(chuàng)面。

3.功能活動(dòng)部位（如頸部）的無菌創(chuàng)面。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.供皮區(qū)的選擇以色澤、質(zhì)地與缺損皮膚近似，又不影響外觀和功能為原

則.常用的部位為耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腹部等。切取的全厚皮片較大者，供區(qū)不能

縫合，應(yīng)準(zhǔn)備第二供醫(yī)以切取斷層皮片修復(fù)全厚皮片供區(qū)創(chuàng)面。

2.供皮區(qū)準(zhǔn)備手術(shù)前日剃毛、肥皂水清洗。

【手術(shù)方法】

選用局部麻醉、區(qū)域麻醉或全身麻醉。

2.在供區(qū)按照植皮區(qū)創(chuàng)面的大小和形狀，用亞甲藍(lán)或甲紫標(biāo)記出皮片切取范

圍。

3.沿標(biāo)記線切開皮膚全層，用單鉤牽引皮片（或用絲線縫合一針），于深筋

膜淺層銳性剝離切取皮片。如皮片附有脂肪組織，則用利剪剪除脂肪組織，用等

滲鹽水紗布包裹待用。

4.供區(qū)可直接縫合者予以縫合，否則切取中厚皮片修復(fù)。

5.植皮區(qū)創(chuàng)面仔細(xì)止血后，將切取的全厚皮片置于創(chuàng)面，間斷縫合皮片緣與

創(chuàng)緣?？p線加壓包扎。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后10-12d拆除縫線。

2.其余術(shù)后處理同本章“中厚皮片移植”。

【注意事項(xiàng)】

1.本法最適用于面積較小區(qū)域的畸形矯正，如眼瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸

形等。由于小兒腹部皮膚組織松弛，可提供較大面積的全厚皮片。手術(shù)時(shí)可連同

皮下組織一并切下后予以修剪。腹部創(chuàng)口進(jìn)行拉攏縫合。但應(yīng)注意在未成年的患

者，切忌使用帶有毛發(fā)區(qū)的全厚皮片，否則發(fā)育時(shí)植皮區(qū)將生長(zhǎng)毛發(fā)，影響外觀。

2.應(yīng)用足背、足弓部位的全厚皮膚，移植于手掌及足底負(fù)重部位，能耐受磨

損和負(fù)重。

3.大面積燒傷后面頸部的攣縮瘢痕，特別是口周、頰部和頸部的瘢痕，以及

面部血管瘤和色素痣切除后的創(chuàng)面，使用中厚皮片移植常難達(dá)到良好效果，而應(yīng)

用大塊的全厚皮片移植后?？色@得較滿意的療效。

4.全厚皮片移植不適于肉芽創(chuàng)面的修復(fù)，但在經(jīng)過嚴(yán)格的創(chuàng)面準(zhǔn)備后也可考

慮應(yīng)用。

第三節(jié)真皮下血管網(wǎng)皮片移植

真皮下血管網(wǎng)皮片包括全層皮膚及真皮下的血管網(wǎng)，并常帶有少童皮下脂肪

組織，是游離皮片中最厚的一種。

【適應(yīng)證】I

1.面部、前額及下瞼皮膚缺損的修復(fù)。

2.輕度凹陷缺損部位的修復(fù)。因皮片較厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外觀。

3.手掌、足底等功能部位缺損也可試用本手術(shù)。如移植全部成活，或即使有

散在小面積不成活，仍可耐磨和負(fù)重。

【禁忌證】

1.血運(yùn)較差的部位、肉芽創(chuàng)面或感染創(chuàng)面應(yīng)慎用，因?yàn)椴淮罂赡艹苫睢?/p>

2.大面積的創(chuàng)面也不易成活。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.選擇色澤、質(zhì)地與缺損區(qū)近似的供皮區(qū)，真皮下血管網(wǎng)應(yīng)較豐富，切取皮

片后不至于影響功能和外觀。

2.切取的真皮下血管網(wǎng)皮片較大時(shí)：不能直接縫合創(chuàng)面，須另準(zhǔn)備取斷層皮

片的供區(qū)，以備修復(fù)真皮下血管網(wǎng)皮片供區(qū)之用。

3.余同本章“中厚皮片移植”。

【手術(shù)方法】

1.根據(jù)缺損區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀于供區(qū)做好標(biāo)記。

2.沿標(biāo)記線切開皮膚，深達(dá)皮下脂肪層，連同部分脂肪層一同切下。

3.制備真皮下血管網(wǎng)皮片時(shí)應(yīng)保留約1mm厚的皮下脂肪層，特別注意勿損

傷皮下脂肪層間的真皮下血管網(wǎng)，盡量保持其完整性。如果能在放大鏡下仔細(xì)剔

除真皮下血管之間的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管網(wǎng)，則能提高其成活

率。

4.將皮片移植于缺損區(qū)，間斷縫合，加壓包扎，固定。

5.供區(qū)直接縫合或用中厚皮片修復(fù)。

【術(shù)后處理】

真皮下血管網(wǎng)皮片移植后，植皮區(qū)應(yīng)適當(dāng)加壓包扎。宜在移植后2?3周更

換敷料，不宜過早更換敷料。因真皮下血管網(wǎng)皮片從受區(qū)獲得血供的時(shí)間較長(zhǎng)而

困難。否則易發(fā)生水皰，表皮壞死，愈合后常遺留表淺瘢痕，色素加深或脫失,

形成花斑狀外觀，影響療效。

第四節(jié)植皮失敗的原因及其預(yù)防

一、皮片下血腫形成

皮片移植后皮下出血，形成血腫，是植皮失敗最常見的原因，多在新鮮創(chuàng)面

上植皮后發(fā)生，由于止血不徹底，或固定不妥造成創(chuàng)口出血以及患者凝血機(jī)制異

常而致。皮片下形成血腫可使皮片部分或全部壞死。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或血

腫形成，應(yīng)及時(shí)拆除敷料，清除血腫，再加壓包扎，皮片仍有成活的可能。

預(yù)防皮片下血腫的措施為：

L術(shù)中充分止血，保證在無創(chuàng)面出血的情況下進(jìn)行皮膚移植。

2.皮片縫合后，在加壓包扎前，再檢查皮片下有無凝血塊。

3.術(shù)后妥善固定植皮區(qū)。

二、傷口感染

植皮區(qū)感染時(shí)，常伴有傷口持續(xù)性疼痛、體溫升高及傷口膿性分泌物等。感

染可造成皮片移植的失敗。大多數(shù)感染發(fā)生在肉芽創(chuàng)面上的植皮，在新鮮無菌創(chuàng)

面上植皮時(shí)感染的機(jī)會(huì)較少。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)術(shù)前細(xì)致的肉芽創(chuàng)面準(zhǔn)備，重視無菌技術(shù)

操作，術(shù)中徹底止血，防止血腫和死腔發(fā)生。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。

三、皮片移動(dòng)

皮片移植后要維持良好的固定。如因固定不良而致移動(dòng)，可使皮片與創(chuàng)面間

新生的毛細(xì)血管斷裂，皮片就不能及時(shí)獲得必需的營(yíng)養(yǎng)而導(dǎo)致壞死。故良好的縫

合固定以及術(shù)后的妥善制動(dòng)是十分重要的。

四、皮片壓力不當(dāng)

皮片上壓力應(yīng)適當(dāng)。如壓力過小，皮片與創(chuàng)面接觸不嚴(yán)，出現(xiàn)死腔；壓力過

大則新生血管向皮片生長(zhǎng)受到影響，兩者均可由于缺乏營(yíng)養(yǎng)而致皮片壞死。如皮

片不加任何壓力，而采用暴露植皮時(shí)，在皮片植后2s3d內(nèi)必須隨時(shí)清除可能出

現(xiàn)的皮片下積血、積液或積膿，以保持皮片與創(chuàng)面的嚴(yán)密接觸。

五、皮膚移植床血運(yùn)不佳

在無骨膜的骨皮質(zhì)、軟骨上或無腱鞘的肌腱上植皮時(shí)，由于創(chuàng)面血運(yùn)不佳,

移植的皮片均不能生長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)考慮選用帶蒂皮瓣移植術(shù)，或可將鄰近的皮下脂

肪、筋膜、肌肉等組織行帶蒂轉(zhuǎn)移，以覆蓋裸露的肌腱或骨骼，然后再進(jìn)行皮片

的移植。

第2章隨意型皮瓣移植

一般將手術(shù)中不能把知名的血管干包含在皮瓣內(nèi)，無法形成軸型皮瓣者視為

隨意型皮瓣,或稱任意型皮瓣,根據(jù)轉(zhuǎn)移皮膚組織的距離及方法可分為局部皮瓣、

遠(yuǎn)位皮瓣及皮管（管狀皮瓣）。

第一節(jié)局部皮瓣

【適應(yīng)證】

L瘢痕攣縮引起某一方向皮膚不足，鄰近另一方向有可以利用的皮膚組織。

2.某些皮膚腫瘤切除后，鄰近可動(dòng)用的皮膚組織足夠時(shí)，皮瓣修復(fù)的外觀較

游離植皮好。

3.某些器官部分缺損的再造，如鼻翼、耳垂的再造。

4.洞穿性缺損的修復(fù)。

5.創(chuàng)面有大血管、神經(jīng)干、骨、關(guān)節(jié)裸露時(shí)的修復(fù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.仔細(xì)評(píng)估缺損大小，所設(shè)計(jì)皮瓣的部位、大小、轉(zhuǎn)移方式、要否延遲，供

瓣區(qū)的處理及對(duì)于供區(qū)功能和外形的影響，并在術(shù)前向患者說明，以取得患者同

忌。

2.皮瓣的長(zhǎng)寬比例一般為1：1~1.5：lo頭頸部可達(dá)2.5：lo皮瓣長(zhǎng)軸和

局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供應(yīng)較好，一般主張避免皮瓣跨越人

體前、后體表中線。若皮瓣設(shè)計(jì)必須超出這些限制時(shí)，最好先行延遲手術(shù)。

3.吸煙的患者應(yīng)告知吸煙可能造成皮瓣血液循環(huán)障礙，影響手術(shù)效果，囑其

在手術(shù)前后2周內(nèi)戒煙。

4.皮膚準(zhǔn)備如外科常規(guī)。瘢痕攣縮的病例應(yīng)提前Id檢查術(shù)區(qū)有無隱窩，清

潔并用低濃度碘酊加乙醇或碘伏消毒。有創(chuàng)面者應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),

確保有效控制感染。

【手術(shù)方法】

在受區(qū)創(chuàng)面處理完后，沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣邊緣皮膚，于深筋膜淺面分離、掀

起皮瓣，推移或旋轉(zhuǎn)到受區(qū)，縫合創(chuàng)緣。術(shù)中應(yīng)注意觀察皮瓣血運(yùn)，防止蒂部過

度扭曲，術(shù)后包扎時(shí)亦應(yīng)避免壓迫皮瓣蒂部。

【術(shù)后處理】

術(shù)后2?4h內(nèi)檢查1次皮瓣血運(yùn)以便發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。術(shù)后前3d應(yīng)經(jīng)

常觀察血運(yùn)。1-2周拆線。

【并發(fā)癥的處理】

1.皮瓣下血腫因?yàn)檠[時(shí)皮瓣張力增加會(huì)引起皮瓣血運(yùn)障礙，且血細(xì)胞分

解產(chǎn)物會(huì)加重缺血時(shí)的組織損傷，所以一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣下血腫應(yīng)及時(shí)清除，如有活

動(dòng)的出血點(diǎn)應(yīng)予結(jié)扎。大多數(shù)血腫發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)后當(dāng)天晚上應(yīng)多加注意。

2.皮瓣血運(yùn)障礙術(shù)中發(fā)現(xiàn)血運(yùn)障礙，可將皮瓣縫回原位觀察，如仍有嚴(yán)重

血運(yùn)障礙，可修成中厚皮片行游離移植。術(shù)后發(fā)生血運(yùn)障礙，應(yīng)檢查有無血腫、

皮瓣蒂部有無受壓或扭曲、體位是否影響血液回流，并予相應(yīng)處理。同時(shí)注意鎮(zhèn)

痛、保溫、補(bǔ)充血容量、使用降低血液黏稠度和擴(kuò)張血管的藥物有利于解除動(dòng)脈

痙攣，增加皮瓣循環(huán)血量。另外用水蛭吸血或高壓氧療法也被認(rèn)為是挽救皮瓣的

方法，可酌情選用。

3.皮瓣感染術(shù)后發(fā)生感染應(yīng)充分引流，如有必要可考慮皮瓣下持續(xù)用抗生

素溶液滴注沖洗或傷口用抗生素溶液濕敷。全身配合抗生素治療。

第二節(jié)遠(yuǎn)位皮瓣

【適應(yīng)證】

1.肢體遠(yuǎn)端皮膚及皮下組織受損，無法用游離植皮修復(fù)或預(yù)計(jì)植皮術(shù)后肌腱

活動(dòng)，遠(yuǎn)側(cè)肢體生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)受限制，需用皮瓣修復(fù)，而鄰近部位又無適合的組織

可利用時(shí)，可從軀干或?qū)?cè)肢體形成皮瓣來修復(fù)。

2.面部、頸部修復(fù)需較大皮瓣時(shí)，可用前臂作為中轉(zhuǎn)站從胸腹部攜帶大面積

皮瓣到面頸部。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.因術(shù)后需作長(zhǎng)時(shí)間的姿勢(shì)固定，患者會(huì)甚感不適。術(shù)前應(yīng)交代清楚，使患

者有一定準(zhǔn)備，術(shù)后易于配合。

2.皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮到既可以使患者處于較自然的姿勢(shì)，又不會(huì)使皮瓣

蒂部扭曲、受壓或張力太大。

3.其他同本章“局部皮瓣”。

【手術(shù)方法】

L切除受區(qū)病變組織，如為瘢痕，須將所有攣縮完全松解。

2.用布樣按缺損的大小和形狀剪一圖形，將病變肢體放置于供區(qū)（如腹部或

對(duì)側(cè)肢體）適當(dāng)位置，能使患者處于較自然的姿勢(shì)時(shí)，把布樣一側(cè)由肢體外延至

供區(qū)來估計(jì)蒂部長(zhǎng)度，然后移去肢體，將布樣在供區(qū)展開，即為設(shè)計(jì)的皮瓣。

3.切開并掀起皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面游離植皮或直接縫合。

4.肢體移至供區(qū)，將皮瓣縫合于缺損創(chuàng)面上。

5.一般須將肢體固定于供區(qū)，必要時(shí)用石青繃帶固定。

6.3-4周后行斷蒂手術(shù)。術(shù)前用腸鉗阻斷蒂部血運(yùn)，進(jìn)行觀察，如阻斷l(xiāng)h

皮瓣遠(yuǎn)端顏色正常，即可切斷皮瓣蒂部，創(chuàng)口分別縫合。

【術(shù)后處理】

姿勢(shì)固定前幾天患者可能感覺固定的關(guān)節(jié)疼痛，煩躁不安，可予止痛鎮(zhèn)靜藥。

皮瓣的觀察處理同局部皮瓣。

【井發(fā)癥】

如患者不配合或固定不牢靠，可能發(fā)生皮瓣撕脫。檢查皮瓣如無血運(yùn)受損,

可立即重新縫合，包扎固定。

皮瓣其他并發(fā)癥同本章“局部皮瓣”。

第三節(jié)皮管

皮管也稱管狀皮瓣，是遠(yuǎn)位皮瓣的一種特殊形式。在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中將皮瓣

卷成管狀，因沒有創(chuàng)面暴露，易于護(hù)理，患者生活也方便一些。自從游離皮瓣、

組織擴(kuò)張術(shù)出現(xiàn)以后，管狀皮瓣的應(yīng)用已明顯減少，但在適當(dāng)病例，仍可取得其

他方法不能替代的效果。

【適應(yīng)證】

L面部皮膚缺損及器官再造，鄰近皮膚不夠或不愿破壞面頸部皮膚時(shí)，可用

胸部或上臂皮膚形成皮管來修復(fù)，如用上臂皮管行鼻再造。

2.遠(yuǎn)位皮膚的性狀較鄰近皮膚更適合器官再造所需時(shí)，可采用皮管修復(fù)的方

法，如前臂皮管行陰莖再造。

3.可用前臂作為中轉(zhuǎn)站，攜帶腹部皮膚至面部或下肢遠(yuǎn)端。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

皮管手術(shù)次數(shù)多，治療時(shí)間長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移皮管期間須限制某些關(guān)節(jié)的活動(dòng)，應(yīng)先

讓患者明白并同意后再開始治療。余同本章“局部皮瓣”。

【手術(shù)方法】

1.皮管設(shè)計(jì)在選擇好的部位畫出兩條平行線作為邊界，其間距為皮管的寬度。

皮管的長(zhǎng)寬比例一般不超過2.5：1。當(dāng)需要做更長(zhǎng)的皮管時(shí)，可在中間留出

2cm皮膚不切斷，稱為“橋”，3周后再將這部分切斷卷成皮管。

2.皮管形成沿設(shè)計(jì)切口線切開皮膚，從一側(cè)切口起，在深筋膜淺面銳性分

離至與對(duì)側(cè)切口相通，將皮瓣邊緣縫合卷成皮管。下面創(chuàng)面多可直接縫合，必要

時(shí)行游離植皮。

3.皮管轉(zhuǎn)移3周后可將皮管一端切斷，并縫合到擬修復(fù)的缺損處。轉(zhuǎn)移前可

用腸鉗阻斷欲切斷一端的血運(yùn)，如觀察lh皮管顏色正常,方可行皮管轉(zhuǎn)移手術(shù)。

4.皮管斷蒂轉(zhuǎn)移3?4周后將皮管另一端切斷，縫合到擬修復(fù)的缺損處。

再過2~3周將皮管展平。斷蒂前也應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)阻斷試驗(yàn)。

【術(shù)后處理】

1.皮管形成后要防止受壓，疑有皮管內(nèi)血腫時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后勤觀察，如

發(fā)現(xiàn)皮管血運(yùn)不良，應(yīng)給予擴(kuò)張血管藥物等處理。如無好轉(zhuǎn)，可先將皮管拆開，

縫回原處，相當(dāng)于一次延遲，待3周后還可以再彤成皮管。

2.皮管轉(zhuǎn)移后注意避免蒂部受壓、過度扭曲和張力過大，以免影響皮瓣血運(yùn)。

3.余同本章“局部皮瓣

第四節(jié)皮瓣的延遲

【適應(yīng)證】

1.皮瓣的長(zhǎng)度需超出一般的長(zhǎng)寬比例時(shí)。

2.皮瓣的走向與皮膚血管的走向不一致時(shí)。

3.皮瓣須跨越人體軀干前面或后面中線時(shí)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

同本章“局部皮瓣二

【手術(shù)方法】

1.沿設(shè)計(jì)皮瓣位置，切開皮瓣邊緣，然后原位縫合。

2.切開皮瓣邊緣的一部分，自深筋膜淺面或深面完成部分皮瓣下的分離，再

縫回原位。

第五節(jié)筋膜皮瓣與筋膜瓣

深筋膜層上下均有豐富的血管網(wǎng)，從其深面掀起形成的皮瓣，血運(yùn)較豐富，

皮瓣艮度可增加15%~20%。除在闊筋膜中有單獨(dú)的血管走行較校距離外，在深

筋膜層中血管的分布、走行與皮膚淺筋膜層中血管的分布、走行類似。因此這

些筋膜皮瓣的設(shè)計(jì)及手術(shù)前后處理同本章“局部皮瓣”，無大的區(qū)別。

第六節(jié)真皮下血管網(wǎng)皮瓣

【適應(yīng)證】

適于皮膚較薄部位，如面部、頸部、手部缺損的修復(fù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

同本章“局部皮瓣”。

【手術(shù)方法】

1.據(jù)報(bào)道，皮瓣的長(zhǎng)寬比例可超出一般原則，達(dá)3：1.4o

2.掀起皮瓣時(shí)剪除大部分皮下脂肪，僅保留鄰近真皮層約3mm厚脂肪，近

蒂部可保留厚一些的脂肪。

3.皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)并縫合創(chuàng)緣后，在皮瓣表面縫線加壓包扎。

【術(shù)后處理】

皮瓣加壓包扎應(yīng)保持到術(shù)后10d左右拆線時(shí)才解除。拆線后短期內(nèi)就可斷蒂。

第3章軸型皮瓣移植

第一節(jié)軸型皮瓣的類型

軸型皮瓣叉稱動(dòng)脈性皮瓣，即以知名動(dòng)脈及伴行靜脈為軸心形成的皮瓣。

一、分類

1.島狀皮瓣蒂部?jī)H為血管或帶有其周圍的結(jié)締組織。

2.半島狀皮瓣蒂部除血管和周圍結(jié)締組織外，還包括少量皮膚。

3.肌皮瓣以供應(yīng)肌肉的血管為蒂形成的肌肉、皮下組織、皮膚復(fù)合組織瓣。

4.游離皮瓣（吻合血管的游離皮瓣）利用顯微外科技木將皮瓣供區(qū)的血管與

受區(qū)血管吻合。

5.復(fù)合組織皮瓣如骨肌皮瓣。

6.組合皮瓣如串聯(lián)皮瓣、并聯(lián)皮瓣。

7.特殊皮瓣如預(yù)制的軸型皮瓣、反流軸型皮瓣、逆行皮瓣。

二、皮瓣供血的血管類型

1.直接皮膚動(dòng)脈如以潁淺動(dòng)脈為軸心的潁頂部皮瓣、額部皮瓣。

2.知名動(dòng)脈的分支動(dòng)脈如以撓（尺）動(dòng)脈干的分支為血供的前臂皮瓣、足背

動(dòng)脈干的分支形成的足背皮瓣。

3.肌皮動(dòng)碎如背闊肌皮瓣。

4.肌間隔及肌間隙動(dòng)脈如旋肩胛動(dòng)脈皮支形成的肩胛區(qū)皮瓣。

5.終末支動(dòng)林如指、趾部皮瓣。

第二節(jié)島狀皮瓣移植

【適應(yīng)證】

由于其含有知名血管，血液供應(yīng)豐富，成活長(zhǎng)度明顯優(yōu)于隨意型皮瓣?？垢?/p>

染能力強(qiáng)，且臨床應(yīng)用方式靈活、簡(jiǎn)便，易于掌握和推廣，不僅具備一般皮瓣移

植的適應(yīng)證，還可用于覆蓋較深的創(chuàng)面，修復(fù)凹陷性缺損、功能重建及器官再造

等。

【皮瓣選擇的原則】

1.根據(jù)受區(qū)部位、創(chuàng)面性質(zhì)及缺損組織的類別、深度、范圍和功能重建的要

求來選擇適宜的皮瓣，首選距受區(qū)較近的，膚色、質(zhì)地、厚度相匹配的且轉(zhuǎn)移方

便的皮瓣。

2.根據(jù)組織缺損與修復(fù)的需要，決定選擇一般皮瓣還是復(fù)合組織瓣。解決創(chuàng)

面覆蓋僅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，選用帶有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的肌皮瓣;

需要恢復(fù)感覺功能的選用有感覺神經(jīng)的皮瓣；有骨缺損的選用骨肌皮瓣。

3.皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的功能和外形無明顯影響，盡可能選擇比較隱蔽的部

位。

4.選擇血管恒定、變異較小、易于切取的皮瓣。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。充分了解供區(qū)的血供類型及可能的血管變異，最好用

多普勒血流儀探測(cè)血管走向，并予以標(biāo)記。

2.如果設(shè)計(jì)的皮瓣超過軸心血管的灌注范圍，其超過部分應(yīng)先行皮瓣延遲

術(shù)。

【手術(shù)方法】

1.按設(shè)計(jì)標(biāo)記線切開皮膚、皮下組織，在深筋膜下和肌筋膜之間仔細(xì)剝離，

保護(hù)好血管束，切勿損傷。

2.皮瓣掀起后，于皮瓣和受區(qū)之間的皮下組織中建立一皮下隧道。

3.將皮瓣通過該皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面。

4.徹底止血，血管束通過皮下隧道或切開供區(qū)與受區(qū)之間皮膚轉(zhuǎn)移時(shí)，不

能有張力、受壓、扭轉(zhuǎn)等。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前應(yīng)充分了解血管走行方向及其可能出現(xiàn)的變異。

2.順行或逆行剝離均可，但均應(yīng)注意剝離層次，一般在深筋膜下和肌筋膜之

間仔細(xì)剝離，切勿損傷血管。

3.盡可能保留較多的回流靜脈層。

4.若皮瓣的大小超越該供血?jiǎng)用}的供血范圍，則在操作時(shí)應(yīng)保留另一支動(dòng)脈

的完整性，不要破壞血管網(wǎng)，血流可通過吻合支，確保皮瓣成活。也町先期行皮

瓣延遲術(shù)。

第三節(jié)吻合血管的游離皮瓣移植

【適應(yīng)證】

L皮膚、皮下組織缺損，采用皮片移植不能達(dá)到功能和外形恢復(fù)的目的者。

2.局部沒有良好的皮瓣可供轉(zhuǎn)移，或雖可轉(zhuǎn)移，但估計(jì)功能、外形效果不佳

者。

3.局部沒有適當(dāng)?shù)膷u狀皮瓣或島狀肌皮瓣供轉(zhuǎn)移者。

4.重要的感覺區(qū)或功能區(qū)需要皮瓣修復(fù)時(shí)，可選用吻合血管神經(jīng)的游離皮瓣

或肌皮瓣移植。

5.須具備下列條件

（1）全身情況良好，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。

（2）手術(shù)者有相應(yīng)的解剖知識(shí)、顯微外科技能和經(jīng)驗(yàn)。

（3）受區(qū)及其附近有可供吻接的正常血管。

（4）具備顯微外科的基本設(shè)施。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

L全身常規(guī)檢查全身狀況及血液常規(guī)檢查，肝、腎功能及血生化檢查。

2.局部檢查了解損傷或畸形的原因、范圍、深度，并注意瘢痕切除及松解后

創(chuàng)面大小、形狀的變化，選擇最合適的皮瓣（包括色澤、質(zhì)地等）。

3.受區(qū)及供區(qū)準(zhǔn)備受區(qū)及供區(qū)如有急性感染時(shí)，應(yīng)予以有效控制，如為新鮮

創(chuàng)傷受區(qū)（急診），應(yīng)徹底清創(chuàng)。

4.供、受區(qū)吻接血管的檢查了解供、受區(qū)吻接血管的解剖，用多普勒血流儀

測(cè)出血管位置與走向，并用亞甲藍(lán)標(biāo)記。

【麻醉】

根據(jù)情況采用硬膜外麻醉或全身麻醉。

【手術(shù)】

手術(shù)一般分兩組進(jìn)行，一組切取游離皮瓣。另一組處理受區(qū)創(chuàng)面，準(zhǔn)備好吻

接用的動(dòng)脈和靜脈，一般準(zhǔn)備2條靜脈。

1.皮瓣切緣沿設(shè)計(jì)好的切口線切開皮膚、皮下組織至深筋膜。剝離、掀起

該皮瓣。解剖出動(dòng)脈和靜脈至需要的長(zhǎng)度備用。

2.受區(qū)準(zhǔn)備去除病變組織，解剖出相應(yīng)的受區(qū)可供吻合的動(dòng)、靜脈血管備用。

3.吻合血管先后切斷供區(qū)動(dòng)脈、靜脈。用肝素鹽水沖洗血管斷端后，將皮

瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。與受區(qū)的動(dòng)、靜脈進(jìn)行端-端吻合或端一側(cè)吻合。吻合的順序可

以是先動(dòng)脈，后靜脈，也可以是先靜脈，后動(dòng)脈。

4.縫合創(chuàng)面血管吻合完畢后，觀察20s30min,皮瓣血液循環(huán)良好，分層縫

合，放置引流。

【術(shù)后處理】

L術(shù)后常規(guī)處理應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；合理應(yīng)用擴(kuò)血管和抗凝血藥物

等措施并疏通微循環(huán)，如右旋糖酎-40（低分子右旋糖酎）500mL靜滴，每日2

次；復(fù)方丹參溶液8sl6mI,加入10%葡萄糖液，靜滴。罌粟堿120-240mg,分

4次靜脈給予。

2.全身請(qǐng)況的觀察和處理注意觀察生命指標(biāo)、血容量及水電解質(zhì)平衡等；

由于使用擴(kuò)血管藥及抗凝血藥，應(yīng)注意出血傾向，必要時(shí)可使用魚精蛋白、維生

素K：等凝血藥物或輸入全血；疼痛明顯者給予止痛藥。

3.局部的觀察及處理

（1）室溫：25-28攝氏度最為適宜。

（2）隨時(shí)注意體位，防止皮瓣蒂部受壓、扭曲及有張力，必要時(shí)抬高患肢，

促進(jìn)靜脈回流。

（3）密切觀察皮瓣的血液循環(huán)，及時(shí)防治血管危象，觀察內(nèi)容為：

色澤:術(shù)后皮瓣正常色澤應(yīng)較健處稍紅，如色澤青紫，常提示靜脈回流障礙,

蒼白則表示動(dòng)脈供血不足。

皮溫：正常皮瓣皮溫較健處皮溫高1-2C,應(yīng)維持在31C以上。一般情況

下，低于27攝氏度常提示動(dòng)脈供血癖礙，27-31℃,常提示靜脈回流障礙。皮

溫突然降低3℃以上或持續(xù)低于健處3℃以上，均為手術(shù)探查的指征。

毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)或用多普勒血流儀測(cè)量血流情況有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部血

流障礙。

【血管危象的防治】

因吻接血管發(fā)生血流障礙，危及皮瓣成活，稱為血管危象。由于血管本身的

因素如血管痙攣、血栓形成、血管扭轉(zhuǎn)或張力過大而引起的血管危象，一般發(fā)生

在術(shù)后24h內(nèi)；因血管外因素如血腫、水腫、體位突變、感染等造成的血管危象，

則無一定規(guī)律。血管危象的判斷一般不困難，而血管危象處理方法的選擇，有時(shí)

是相當(dāng)困難的，一般情況下，經(jīng)過體位調(diào)整、保暖措施、抗痙攣和抗凝血藥物的

應(yīng)用30min后，無明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)手術(shù)探查。

第4章肌皮瓣移植

肌皮瓣是一種復(fù)合組織瓣，是利用身體某塊肌肉（或一部分肌肉）連同其淺

層的皮下組織、皮膚一并切取，以進(jìn)入該肌肉的血管為蒂進(jìn)行轉(zhuǎn)移，用于較大創(chuàng)

面缺損的修復(fù)或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供應(yīng)充沛，抗感染力強(qiáng)，易于成

活，組織量豐富，是整形重建外科常用的組織瓣之一。

【適應(yīng)證】

1.皮膚及其深層組織缺損。

2.病灶局部血液循環(huán)較差，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，形成難以愈合或伴有組織缺損的

創(chuàng)面，如慢性放射性潰瘍、慢性骨髓炎伴有大面積皮膚瘢痕、褥瘡及深層重要組

織結(jié)構(gòu)或器官外露。

3.組織器官再造，如乳癌術(shù)后乳房再造等。

4.用于肌肉功能的重建，如小兒麻痹后遺癥，屈肘、屈腕肌肉功能喪失等。

【優(yōu)缺點(diǎn)】

1.優(yōu)點(diǎn)

（1）血運(yùn)豐富，創(chuàng)面易于愈合。

（2）抗感染力強(qiáng)，生物學(xué)的清除作用較一般皮瓣好，并且可以改善局部的

血液循環(huán)。

（3）手術(shù)操作較容易。

（4）應(yīng)用廣泛，幾乎身體所有表淺部位肌肉均可就近取材。

（5）肌皮瓣含有較厚的肌組織，緩沖作用大，有良好的襯墊作用，可用于

覆蓋創(chuàng)面，充填缺損。

（6）帶血管神經(jīng)移植可用于一些病損肌肉的功能重建。

（7）應(yīng)用顯微外科技術(shù)，可進(jìn)行遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。

2.缺點(diǎn)

（1）肌皮瓣為復(fù)合組織，比較厚，在某些情況下外觀臃腫。

（2）因喪失肌肉而致供區(qū)肌力減弱。

（3）供區(qū)常有凹陷畸形，影響美觀，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

【選擇原則】

肌皮瓣的切取必須符合以下原則：

1.肌肉要有主要血管供應(yīng)。

2.由肌肉或肌肉內(nèi)走行的肌皮動(dòng)脈供血給皮膚。

3.有協(xié)同肌可以代償其功能，不會(huì)因?yàn)榧∪庖谱吆笠鸸┌陞^(qū)明顯的功能障

礙。

4.以血管蒂為軸，有相當(dāng)大的移動(dòng)或旋轉(zhuǎn)范圍。

另外，肌皮瓣的選擇同樣要遵守就近取材、就近轉(zhuǎn)移、盡量不損傷肌肉的運(yùn)

動(dòng)及神經(jīng)支配的原則。

【手術(shù)設(shè)計(jì)及方法】

1.根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位及形狀，設(shè)計(jì)合適的肌皮瓣。一般以肌肉血管蒂為

中心，畫出該肌及其供養(yǎng)皮瓣的范圍，按其旋轉(zhuǎn)弧度測(cè)量轉(zhuǎn)移瓣的末端，以能達(dá)

到受區(qū)的最遠(yuǎn)端，并稍有富余為合適。最簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)移方式是帶有肌肉的單蒂式肌

皮瓣。如需要延長(zhǎng)肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)距離，可將皮膚蒂切斷，或再切斷部分肌肉蒂。

如果受區(qū)和供區(qū)之間有正常的組織間隔，可形成島狀肌皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至

受區(qū)。

2.切取肌皮瓣采用順行切取或逆行切取。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移不同區(qū)域的肌

皮瓣而異。其要點(diǎn)是；

（1）切取肌皮瓣時(shí)，切開皮膚、皮下組織和深層筋膜，向肌肉間隔分離，

為防止發(fā)生剪力錯(cuò)動(dòng)損傷肌皮血管穿支，應(yīng)將其表面的皮膚與肌緣暫時(shí)縫合固定。

（2）如采用順行切取，應(yīng)按照解剖位置仔細(xì)分離，先將蒂部主要營(yíng)養(yǎng)血管

顯露出來，并加以保護(hù)，再根據(jù)預(yù)先的設(shè)計(jì)向遠(yuǎn)側(cè)切取該肌皮瓣。

（3）如為逆行切取，先切斷肌皮瓣的遠(yuǎn)端，再向近側(cè)解剖游離，找到人肌

的血管束后，循血管束向近側(cè)解剖血管蒂。

（4）肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，先將其遠(yuǎn)端縫在受區(qū)適當(dāng)?shù)奈恢??？p合前觀察蒂部張

力及皮緣的血液循環(huán)。如張力過大影響血液循環(huán)，可在肌肉基底部稍加分離，至

血液循環(huán)滿意后再縫合固定。肌肉深面放置引流。包扎時(shí)皮瓣部暴露或松軟敷料

覆蓋，以便術(shù)后觀察血運(yùn)。肢體用石青托固定。供區(qū)直接縫合。如仍有困難，

則取斷層皮片移植。

（5）如須修復(fù)缺損肌肉的功能，應(yīng)注意解剖和保護(hù)好支配肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。

根據(jù)修復(fù)缺損的需要，采用帶蒂轉(zhuǎn)移或吻合血管神經(jīng)的游離移植。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后48h內(nèi)，注意觀察皮瓣顏色、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng)，如有水腫，要抬

高局部，促進(jìn)回流，同時(shí)注意肌皮瓣下有無血腫，若表皮出現(xiàn)散在的紫斑及小水

皰，表示有血液循環(huán)危象發(fā)生，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步處理。

2.受區(qū)應(yīng)予以固定，直至愈合。對(duì)于因固定給患者帶來的不便，應(yīng)加強(qiáng)生活

護(hù)理，并說服患者積極配合治療。

【注意事項(xiàng)】

1.肌肉從附著點(diǎn)切斷后，其體積將會(huì)縮小，因此術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)肌皮瓣要足夠大。

2.充分重視解剖變異，設(shè)計(jì)時(shí)要將旋轉(zhuǎn)弧度估計(jì)得充分些，使有足夠大的肌

皮瓣和足夠長(zhǎng)的蒂，以便轉(zhuǎn)移覆蓋遠(yuǎn)部的缺損。

3.術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)力求避開血液供應(yīng)不良的肌肉。

4.用部分肌肉形成肌皮瓣時(shí)，須避免損傷支配另外部分肌肉的血管神經(jīng)。

第5章皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是在皮膚軟組織深面埋置擴(kuò)張器并使之?dāng)U張，以擴(kuò)大其被

覆皮膚軟組織面積的一種技術(shù)。其原理是通過向擴(kuò)張囊內(nèi)注射液體，增加擴(kuò)張囊

的體積，從而增加皮膚面積，獲得額外的皮膚組織，用以進(jìn)行皮膚軟組織修復(fù)和

器官再造。

【適應(yīng)證】

1.禿發(fā)燒傷、創(chuàng)傷、感染、腫瘤切除后及原發(fā)性部分禿發(fā)（面積不超過一半）。

2.瘢痕切除后的創(chuàng)面覆蓋各種原因造成的一定范圍內(nèi)的瘢痕，瘢痕引起的

攣縮畸形及功能障礙。

3.其他創(chuàng)面覆蓋體表良性腫瘤及斑痣切除后的創(chuàng)面覆蓋。

4.組織缺損如褥瘡、腹壁皮膚缺損、放射性潰瘍等創(chuàng)面的修復(fù)。

5.器官再造如耳再造、鼻再造、乳房再造等。

6.供區(qū)組織的預(yù)擴(kuò)張如皮片移植的供皮區(qū)、軸型皮瓣以及游離皮瓣供瓣區(qū)。

【禁忌證】

雖然組織擴(kuò)張術(shù)無絕對(duì)禁忌證，但以下情況應(yīng)慎重：

1.嬰幼兒及不合作患者。

2.已確診為皮膚癌癥，不能因等待擴(kuò)張術(shù)而延誤治療者。

3.易導(dǎo)致感染發(fā)生的部位。

4.眼瞼周圍受擴(kuò)張牽拉后，瞼板可能發(fā)生不可逆的變形，即使擴(kuò)張皮瓣能暫

時(shí)覆蓋創(chuàng)面，遠(yuǎn)期仍可能因回縮導(dǎo)致矯正不足或眼瞼外翻，故不宜在眼瞼附近尤

其是下瞼下方埋置擴(kuò)張器。

【擴(kuò)張器置入術(shù)】

1.擴(kuò)張器的準(zhǔn)備

（1）擴(kuò)張器的選擇：根據(jù)修復(fù)區(qū)域和供區(qū)的大小和形狀選擇適當(dāng)規(guī)格和形

狀的擴(kuò)張器。

（2）擴(kuò)張器的檢查：擴(kuò)張器在使用前須嚴(yán)格檢查，了解擴(kuò)張器有無破損，

仔細(xì)觀察擴(kuò)張器外觀有無劃痕或孔眼，有無開膠或縫隙。根據(jù)擴(kuò)張器大小用4%

號(hào)針頭向注射壺內(nèi)注射空氣，拔出針頭后將擴(kuò)張器浸人水中，反復(fù)擠壓檢查是否

有氣泡出現(xiàn)。

（3）擴(kuò)張器的清洗和滅菌處理：將擴(kuò)張囊內(nèi)氣體抽空，用三層紗布包裹或

置于潔凈密閉滅菌容器內(nèi)，采用高壓蒸汽、環(huán)氧乙烷或放射滅菌，但不宜采用浸

泡和甲醛熏蒸。

2.擴(kuò)張器的置入

（1）先將擴(kuò)張器置于預(yù)埋置部位表面，循擴(kuò)張器邊緣畫出擴(kuò)張器埋置的范

圍和注射壺的位置。

（2）在距離擴(kuò)張器埋置區(qū)域與待修復(fù)區(qū)域交界處正常皮膚一側(cè)1cm左右的

位置，用亞甲藍(lán)標(biāo)出切口線。

（3）垂直切開皮膚至需要?jiǎng)冸x的平面，用組織剪沿剝離層次逐漸向外周分

離，一般剝離腔隙的范圍應(yīng)比擴(kuò)張囊周邊大0.5-lcmo

（4）用組織剪通過已剝離的腔隙向注射壺放置位置的皮下做適當(dāng)剝離，范

圍以注射壺置入后不易移位為度。

（5）仔細(xì)止血。

（6）擴(kuò)張器置入前應(yīng)再次檢查擴(kuò)張器有無破損，用生理鹽水沖洗。取4%

號(hào)注射針頭向擴(kuò)張器內(nèi)注入適量生理鹽水，以利于擴(kuò)張器展平。從手術(shù)臺(tái)上移去

所有銳性器械，用干凈生理鹽水紗布保護(hù)切口。先將注射壺的注射面向上塞進(jìn)注

射壺埋置腔隙，助手從皮膚表面按壓固定，以防止隨后置入擴(kuò)張囊時(shí)注射壺翻轉(zhuǎn)。

然后將擴(kuò)張器展平，將邊緣部分向下方做適當(dāng)?shù)恼郫B，擴(kuò)張囊的底面（有封口圈

的一面）向下，用手指或鈍性剝離器送人埋置腔隙，并在腔隙內(nèi)展開，直至充

滿腔隙邊緣，切勿使擴(kuò)張囊發(fā)生扭轉(zhuǎn)，也可將導(dǎo)管和注射壺留置體外，只將擴(kuò)張

囊埋入腔隙內(nèi)。

（7）在剝離腔隙內(nèi)放置剪有數(shù)個(gè)側(cè)孔的負(fù)壓引流管，引流管應(yīng)置于擴(kuò)張器

深面，遠(yuǎn)端必須放置到剝離腔隙的最底部。在導(dǎo)管和注射壺外置時(shí)本身有引流作

用，可不另置引流。

（8）在切口邊緣處將淺層組織與深部組織分層縫合固定，以防止擴(kuò)張器移

位到切口處并減少切口張力。然后在直視下分層縫合切口，固定引流管。切口關(guān)

閉后，用4%號(hào)注射針頭經(jīng)皮膚穿刺，向注射壺內(nèi)注入適量生理鹽水（一般為

擴(kuò)張器容量的10%?20%）。確認(rèn)注射壺沒有翻轉(zhuǎn)，注水通暢后，用松軟的棉墊

覆蓋術(shù)區(qū)，適當(dāng)加壓包扎。

（9）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。負(fù)壓引流管應(yīng)保持持續(xù)負(fù)壓和通暢，術(shù)后2s

3d拔除。皮膚切口無張力、愈合良好時(shí)可在術(shù)后7~10d拆線，切口位于瘢痕區(qū)

者應(yīng)推遲3?5d拆線。

【注意事項(xiàng)】

L使用過的擴(kuò)張器在力學(xué)性能和抗?jié)B漏能力等方面均大大下降，應(yīng)避免擴(kuò)張

器的重復(fù)使用。

2.擴(kuò)張器一般埋在皮下組織深面、深筋膜的淺面，頭部須埋置于帽狀腱膜深

面，面頰部宜在皮下組織深面，皮下肌筋膜系統(tǒng)（SMAS）的淺面，耳后應(yīng)置于

耳后筋膜淺面，頸部既可置于皮下，亦可置于頸闊肌的深面，皮下脂肪較厚時(shí)，

可將擴(kuò)張器埋置于距皮膚表面1cm深處的脂肪層內(nèi)。

3.切口方向可與擴(kuò)張器埋置區(qū)域的邊界平行或垂直，切口的長(zhǎng)度在能夠充分

暴鐮置入腔隙的前提下盡可能縮小，切口兩端不宜超越待修復(fù)區(qū)域的范圍。

4.注射壺應(yīng)放置在易于注水操作、易于取出的皮下表淺部位，放置位置應(yīng)與

擴(kuò)張器保持一定距離，并應(yīng)避免位于擴(kuò)張囊的下方及較厚的增生性瘢痕區(qū)域。

5.剝離腔隙時(shí)盡可能在直視下進(jìn)行剝離，有條件可用冷光源拉鉤，應(yīng)保持剝

離層次一致、厚度均勻。

6.頭皮、額部在帽狀腱膜下可以采用剝離子進(jìn)行鈍性分離。面部皮下組織層

次不甚清楚，應(yīng)注意避免損傷面抻經(jīng)、腮腺及其導(dǎo)管等重要的組織器官。

7.應(yīng)注意，用電凝器對(duì)淺層組織止血時(shí)不宜過深或過久，以免造成表面皮膚

壞死。如麻醉液中加入了腎上腺素，應(yīng)在剝離完畢后用溫生理鹽水紗布填塞壓迫,

觀察lOmin,以防術(shù)后反彈出血。

8.關(guān)閉切口應(yīng)在直視下進(jìn)行，并注意用刀柄等鈍性器械保護(hù)擴(kuò)張器，避免縫

針刺破擴(kuò)張囊壁。

9.包扎時(shí)應(yīng)注意注射壺部位要墊一定厚度的棉墊，以防壓破表面皮膚。

【擴(kuò)張器的注水?dāng)U張】

1.整個(gè)注水過程必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。用注射器抽取適量生理鹽水,

選用新的4%號(hào)注射針頭，常規(guī)消毒注射壺表面皮膚及操作者左手汞指和拇指，

并固定注射壺邊緣。右手持注射針，對(duì)準(zhǔn)注射壺中央部位垂直刺入皮膚，當(dāng)感到

針頭穿過注射壺前壁、進(jìn)入注射壺腔的突破感時(shí)停止進(jìn)針，切勿用力過猛，盡可

能避免針頭觸及注射壺的金屬底片。

2.推動(dòng)注射器活塞，注入生理鹽水，每次注水量以擴(kuò)張壓力不阻斷表面皮膚

的血流為度，注水量適當(dāng)?shù)臉?biāo)志為：患者有脹痛感但尚能忍受，擴(kuò)張皮膚的硬度

觸之類似鼻尖，擴(kuò)張皮膚中心部位指壓充血反應(yīng)減弱但未消失，或囊內(nèi)壓力不高

于5.3kPa(40mmHg)。如果注射后表面皮膚蒼白，指壓充血反應(yīng)消失，或用激

光多普勒血流儀、經(jīng)皮氧分壓等儀器測(cè)定發(fā)現(xiàn)血流被阻斷，等待5~10min仍不

能恢復(fù)，則要回抽部分液體，直到皮膚表面血流恢復(fù)。

3.注射完畢后拔出注射針頭，再次消毒并用棉簽按壓注射針眼片刻。

4.注水后記錄每個(gè)擴(kuò)張器的注水量。

【注意事項(xiàng)】

1.在不影響切口愈合的前提下，一般于術(shù)后7?10d傷口愈合良好后即可開

始注水。第一次注水量不宜過大，以對(duì)切口張力影響不大為度。但如果注液對(duì)切

口張力影響較大，則應(yīng)延緩注水開始時(shí)間或延期拆線。

2.最好使用安甑裝生理鹽水，以避免交叉感染和減少浪費(fèi)。如多人次共用瓶

裝生理鹽水，應(yīng)在首次使用時(shí)標(biāo)明使用時(shí)間，穿刺抽取生理鹽水前后嚴(yán)格消毒,

超過12h后禁止使用。

3.四肢擴(kuò)張器注水時(shí)還應(yīng)注意觀察肢端血運(yùn)和腫脹情況，避免引起止血帶效

應(yīng)；頸部擴(kuò)張器注水時(shí)須緩慢進(jìn)行，切勿注水過急、過量，以防壓迫氣管或頸動(dòng)

脈竇。

4.常規(guī)擴(kuò)張方法一般間隔3?5d注水1次。具體間隔時(shí)間依患者年齡、擴(kuò)

張的部位、擴(kuò)張器的大小、擴(kuò)張皮膚松軟的程度而定。

5.注射針頭不得重復(fù)使用，以防針頭產(chǎn)生倒刺損傷注射壺。

【擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移】

L沿埋置切口擴(kuò)張或沿?cái)U(kuò)張皮瓣的設(shè)計(jì)線一側(cè)切開皮膚、皮下組織至纖維包

膜層表面，用血管鉗提起包膜后切開，或直接用血管鉗分開纖維包膜形成一小的

裂口，用組織剪刀向兩側(cè)剪開，同時(shí)準(zhǔn)備好吸引器，以防萬一刺破擴(kuò)張囊，囊內(nèi)

液體涌出。將擴(kuò)張囊取出，然后分離包繞于導(dǎo)管周圍的纖維組織，沿導(dǎo)管剝離取

出注射壺。擴(kuò)張器取出后應(yīng)檢查其完整性，以免遺存殘留物。

2.如不影響皮瓣血運(yùn)，可將擴(kuò)張包膜全部或部分去除或剖開，但應(yīng)注意不

要損傷皮瓣的血管。當(dāng)皮瓣長(zhǎng)寬比例較大、皮瓣厚度較薄或可能發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，

應(yīng)保留包膜附著于擴(kuò)張皮瓣上。亦可僅將蒂部下方的包膜環(huán)切開，以利于皮瓣的

旋轉(zhuǎn)或推移。

3.遵循先形成皮瓣、后處理缺損區(qū)的原則，根據(jù)擴(kuò)張皮膚的覆蓋面積和在不

同方向上轉(zhuǎn)移的松緊度對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)一步進(jìn)行修改。皮瓣切取時(shí)應(yīng)邊轉(zhuǎn)邊切，以

避免皮瓣面積不足或血運(yùn)不良造成無法補(bǔ)救的被動(dòng)局面。

4.皮瓣形成后，切除待修復(fù)區(qū)域須去除的組織，徹底止血后，將皮瓣與創(chuàng)緣

縫合，于皮瓣深面放置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎。

5..術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，保持引流通暢，定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，如為活動(dòng)

部位，應(yīng)予適當(dāng)制動(dòng)。如無特殊情況可于術(shù)后48s72h拔除引流管，切口于7s

10d拆線。

【注意事項(xiàng)】

1.由于擴(kuò)張后皮膚為一個(gè)三維曲面，從外周向中心部位逐漸松弛，要使皮瓣

得到充分舒展和最大程度的轉(zhuǎn)移，皮瓣的切口線應(yīng)盡量跨越或接近擴(kuò)張區(qū)的中央

部分，必要時(shí)還須做附加切口，以充分利用擴(kuò)張皮膚在不同方向的松弛度。

2.當(dāng)同一受區(qū)周圍埋置多個(gè)擴(kuò)張器時(shí)，應(yīng)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，先將所有擴(kuò)張器取出，

再逐個(gè)形成皮瓣。每形成一個(gè)皮瓣即可轉(zhuǎn)移至受區(qū)，并定點(diǎn)縫合數(shù)針，而后逐個(gè)

進(jìn)行，最后根據(jù)所有皮瓣覆蓋的面積大小切除瘢痕或病變組織。

3.在眼周、口周等有游離緣的部位應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣時(shí)，應(yīng)在擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后，

將皮瓣向眼或口的方向牽拉，并同時(shí)于距離皮瓣邊緣一定距離處，將皮瓣的深面

與深層組織做適當(dāng)固定，以防止和減輕術(shù)后皮瓣回縮牽拉造成繼發(fā)畸形。

4.擴(kuò)張包膜對(duì)擴(kuò)張皮瓣的充分舒展有較大的影響，尤其是基底部四周的包膜

較厚，對(duì)蒂部的松動(dòng)度和擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移形成了一定的阻礙作用，包膜的攣縮還

會(huì)在一定程度上影響遠(yuǎn)期治療效果，因此，去除包膜，對(duì)于有效展開擴(kuò)張皮瓣、

擴(kuò)大皮瓣覆蓋面積、減少擴(kuò)張皮瓣術(shù)后回縮率，具有積極意義。但包膜對(duì)擴(kuò)張皮

瓣的血運(yùn)有一定的保護(hù)和促進(jìn)作用，是否去除包膜要視皮瓣血運(yùn)等具體情況而定。

5.皮瓣上留存的包膜組織會(huì)影響皮瓣與深層組織的貼附和愈著，有時(shí)術(shù)后還

會(huì)出現(xiàn)皮瓣下長(zhǎng)期積液，因此應(yīng)注意將皮瓣與深層組織進(jìn)行固定。

6.擴(kuò)張器取出后皮膚表面張力下降，皮瓣的即時(shí)回縮導(dǎo)致小血管纖曲，靜脈

固流阻力增大，常表現(xiàn)為皮瓣顏色變暗甚至青紫，皮瓣展開后好轉(zhuǎn)。因此，保持

擴(kuò)張皮瓣一定的張力和壓力對(duì)皮瓣靜脈回流是有好處的。

7.術(shù)后早期皮瓣變硬，并有回縮的趨勢(shì)，一般在3個(gè)月達(dá)到最大程度?？捎?/p>

傷口愈合后，采用佩戴彈力外套、頸托、支架等措施加以對(duì)抗，并持續(xù)半年以上。

應(yīng)用軟化瘢痕的外用藥物或硅凝膠片對(duì)防止瘢痕增生、對(duì)抗皮瓣攣縮也有一定的

作用。

第6章血管瘤及血管畸形的手術(shù)治療

【適應(yīng)證】

L處于增生期的各種血管瘤。

2.經(jīng)非手術(shù)治療無效的各種血管瘤及血管畸形。

3.非手術(shù)治療后殘留的瘤組織和痕跡，如瘢痕、色素改變、組織萎縮等須整

形修復(fù)者。

4.體表巨大血管瘤或累及多個(gè)部位的范圍廣泛的血管瘤宜分期手術(shù)。四肢部

位的血管瘤及血管畸形采用分期手術(shù)時(shí)，應(yīng)從遠(yuǎn)端向近端逐次分期進(jìn)行。

【禁忌證】

L處于消退期的各種血管瘤。

2.非手術(shù)治療能夠消除者。

3.位于眼旁或眼球后的眶尖部位血管瘤，不宜手術(shù)。

4.全身狀況不允許的情況下，不宜手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.控制術(shù)中出血巨大的血管瘤及血管畸形手術(shù)須妥善解決減少術(shù)中出血問

題。術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，有時(shí)可先行硬化劑注射或其他非手術(shù)方法進(jìn)行預(yù)備性治

療。術(shù)中可采用控制性低血壓麻醉。術(shù)中控制出血的方法還有周邊加壓法、捏擠

阻斷法、周邊貫穿縫扎法、止血帶法、主要血管阻斷式結(jié)扎法等。

2.切除腫瘤視面積大小和侵犯重要器官程度考慮是否能一期完全切除，累

及眉、瞼緣、頭皮、耳郭等范圍較廣的病變或瘤體較大或邊界不清，難于徹底切

除者，可考慮行不全切除術(shù)或分期切除術(shù)。

3.修復(fù)創(chuàng)面

（1）切除腫瘤直接縫合。

（2）分次切除縫合。

（3）切除腫瘤皮片移植，此法應(yīng)用最廣，為取得膚色和質(zhì)地的近似，最好

行全厚皮片移植。

（4）切除腫瘤后皮瓣移植，如切除病變后有深部組織裸露不能直接縫合或

切除后造成器官缺損或血管畸形，一般可行皮瓣移植術(shù)，有時(shí)須行復(fù)合組織瓣移

植。

（5）切除腫瘤肌皮瓣修復(fù)，如下唇巨大血管瘤須行全下唇及腫瘤一并切除

時(shí)，可設(shè)計(jì)兩頸部的雙蒂頸闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)全下唇缺損。

（6）切除腫瘤植骨整復(fù)，如下頜骨巨大中心性血管瘤已行半側(cè)下頜骨連同

腫瘤一起切除者，宜切取肋骨游離移植重建下頜骨。

（7）切除腫瘤，同時(shí)采用瘤體表面的病變皮膚與正常皮膚互換移植。當(dāng)一

側(cè)顏面部位的廣泛毛細(xì)血管瘤采用手術(shù)治療時(shí)，可將顏面部廣泛病變組織切除,

制成整張皮片，與腹壁正常全厚皮片進(jìn)行一次性大面積互換移植，可達(dá)到治療目

的。

（8）切除腫瘤的創(chuàng)面，可采用在正常部位先行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，然后再

行二期手術(shù)切除腫瘤并修復(fù)創(chuàng)面。

【注意事項(xiàng)】

1.根據(jù)病變的大小、深度、部位等確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

2.術(shù)前做好充分準(zhǔn)備以控制術(shù)中出血。

3.切除瘤體病變組織送病理檢查。

第7章淋巴管瘤的手術(shù)治療

【適應(yīng)證】

1.行非手術(shù)治療無效的各型淋巴管瘤。

2.面積較大或有礙容貌或功能的毛細(xì)淋巴管瘤。

3.海綿狀淋巴管瘤或囊性淋巴管瘤大多須行手術(shù)治療。

【禁忌證】

1.非手術(shù)治療有效者。

2.全身狀況不允許的情況下，不能進(jìn)行手術(shù)治療。

【操作方法及程序】

1.切除腫瘤原則上應(yīng)完整切除，對(duì)于完全切除有困難者也可考慮做不全切除。

對(duì)于病變范圍廣泛或累及多個(gè)部位的淋巴管瘤，以分期切除為宜。

2.創(chuàng)面修復(fù)

（1）創(chuàng)面直接縫合：瘤體病變切除后，面積較小的創(chuàng)面可直接縫合。

（2）皮片移植：適用于面積較大淺表的創(chuàng)面修復(fù)。

（3）皮瓣移植：適用于面積較大有深部組織器官棵露或有器官缺損的創(chuàng)面

修復(fù)。

【注意事項(xiàng)】

1.根據(jù)病變的大小、部位、深度確定手術(shù)方法。

2.對(duì)于向鄰近組織廣泛浸潤(rùn)的腫瘤，完全切除有困難，應(yīng)予重視。

3.手術(shù)切除的病變組織應(yīng)送病理檢查。

4.除囊性淋巴管痛經(jīng)完整切除后不復(fù)發(fā)之外，其他類型的淋巴管瘤術(shù)后較

易復(fù)發(fā)，應(yīng)定期復(fù)查。

第8章神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)治療

【適應(yīng)證】

1.伴有疼痛、生長(zhǎng)迅速、出血的病變。

2.雖生長(zhǎng)緩慢，但影響容貌和功能者。

3.體積巨大的神經(jīng)纖維瘤可酌情采用分期手術(shù)治療。

【禁忌證】

1.累及重要神經(jīng)（如面神經(jīng)、迷走神經(jīng)）的神經(jīng)纖維瘤不宜手術(shù)或慎行手術(shù)。

2.全身狀況不允許者不宜手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.切除腫瘤較小而局限、有完整包膜的腫瘤應(yīng)完全切除；多發(fā)病變、瘤體深

在、巨大、邊界不清、無包膜或位于眼瞼等特殊部位者可分期手術(shù)。

2.創(chuàng)面修復(fù)

（1）直接縫合創(chuàng)面。

（2）皮片移植。大面積創(chuàng)面可利用腫瘤表面皮膚進(jìn)行皮片移植。

（3）皮瓣移植。對(duì)于面積較大、有深部組織器官裸露或有器官缺損的創(chuàng)面，

可行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前應(yīng)注意腫瘤是否惡變。

2.對(duì)于大面積病變應(yīng)注意控制術(shù)中出血，做好輸血準(zhǔn)備。

3.術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

4.病變范圍廣泛或累及多個(gè)部位的神經(jīng)纖維瘤應(yīng)考慮分期手術(shù)，并注意隨訪

復(fù)查。

第9章皮膚色素痣的手術(shù)治療

【適應(yīng)證】

L影響容貌的色素痣，特別是位于顏面和肢體裸露部位的面積較大或生長(zhǎng)毛

發(fā)、局部肥厚、表面粗糙，有礙社會(huì)活動(dòng)和影響心理健康的病變。

2.有惡變可能和惡變傾向的任何色素痣。

3.經(jīng)非手術(shù)治療無效者或非手術(shù)治療后殘留色素痣或瘢痕等需要整形修復(fù)

者。

【禁忌證】

全身狀況不允許時(shí)不宜手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.以完全切除病變?yōu)樵瓌t，但如為巨痣或?yàn)槎喟l(fā)性散在分布的色素痣，只能

進(jìn)行選擇性切除。切口通常選在可見邊緣外2-3mm,切除深度須包含皮下脂

肪組織淺層。

2.小面積色素瘤通常采用切除縫合法，取梭形切口，游離創(chuàng)緣后縫合。面積

稍大的色素痣如不能一次完全切除，可采用分次切除法。

3.大面積色素痣可采取切除植皮法，有皮片移植和皮瓣移植兩類方法。根

據(jù)創(chuàng)面部位和大小用中厚或全厚皮片移植，面頸部色索痣可用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),

以取得膚色和質(zhì)地的一致。

4.大面積色素痣的切除還可以采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)。先在病變周圍正

常皮膚處埋置適當(dāng)大小的皮膚軟組織擴(kuò)張器，經(jīng)擴(kuò)張后，再切除病變，用擴(kuò)張皮

瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。如不能完全切除病變，還可進(jìn)行重復(fù)組織擴(kuò)張治療，另外，尚

可利用遠(yuǎn)位擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)病變。

5.對(duì)于波及某些重要解剖部位的色素痣，如瞼緣、淚點(diǎn)、鼻前庭、外耳道、

眉以及頭皮等，可以采取選擇性部分切除術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前盡可能排除惡性變。

2.切除病變的過程中，注意防止痣細(xì)胞播散。

3.選取適當(dāng)部位作為供皮區(qū)或供瓣區(qū)。

4.術(shù)后常規(guī)送病理檢查，以明確診斷。

第10章皮膚放射性損傷的手術(shù)治療

【適應(yīng)證】

1.病變界限清楚的急性放射性復(fù)合傷。

2.慢性放射性潰瘍。

3.放射性皮膚癌。

4.慢性放射性皮炎破潰感染。

5.放射性硬結(jié)性水腫并發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙。

【禁忌證】

1.急性損傷早期，損傷深度及邊界不清者。

2.全身狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

L切除病變切除的范圍宜廣，在條件允許時(shí)，將病損皮膚或連同其中心的

潰瘍一并切除。原則上應(yīng)切除到基底解出正常質(zhì)地和有血供的組織為止，若病損

的深層有重要組織或臟器，可將病變組織行有限的保留切除，然后用血供充沛的

皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

2.創(chuàng)面修復(fù)根據(jù)創(chuàng)面的深淺、性質(zhì)和部位來選擇修復(fù)方法：

（1）皮片移植：適用于病損組織切除后的淺表創(chuàng)面，或暫時(shí)消滅創(chuàng)面，為

皮瓣修復(fù)創(chuàng)造條件。