中國心血管病預(yù)防指南

中國心血管病預(yù)防指南當(dāng)前第1頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)半個(gè)世紀(jì)以來大量研究證明，心血管病的致病(危險(xiǎn))因素已十分明確，其中最重要的是高血壓、血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)和心理壓力。最有效的心血管病預(yù)防策略是“高危策略”(只針對(duì)高危的患者)和“人群策略”(針對(duì)全人群)同時(shí)并舉，兩者不可偏廢。此外，研究還表明，危險(xiǎn)因素常常出現(xiàn)(聚集)在同一個(gè)人身上，其致病作用協(xié)同放大，加速了心血管病的進(jìn)程。因此在心血管病防治中必須有全局觀點(diǎn)，在發(fā)現(xiàn)一種危險(xiǎn)因素時(shí)，要主動(dòng)尋找有無其他危險(xiǎn)因素。對(duì)于并存的危險(xiǎn)因素必須關(guān)注，并予以積極的干預(yù)，才能取得最佳的防治效果。本指南概述心血管病主要危險(xiǎn)因素及其致病作用、心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的估算及心血管病預(yù)防的原則和方法，供各級(jí)醫(yī)護(hù)人員和防治人員參考使用當(dāng)前第2頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)我國人群心血管病流行及防治情況一、冠心病冠心病是歐美發(fā)達(dá)國家的主要心血管病，在這些國家人群中冠心病的發(fā)病率和死亡率高于腦卒中。我國的情況則相反，腦卒中的發(fā)病率和死亡率高于冠心病。但近年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國人群冠心病發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢。這種上升趨勢與人口老齡化以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的冠心病危險(xiǎn)因素明顯增長密切相關(guān)。因此，我國人群冠心病的負(fù)擔(dān)將會(huì)越來越大。1983--1992年我國16省市開展了為期lO年的心血管病人群監(jiān)測(中國MONICA方案)，結(jié)果顯示，我國北方地區(qū)人群(25—64歲)冠心病事件(包括急性心肌梗死、冠心病猝死和各種類型的冠心病死亡)的發(fā)病率為30—100／10萬，南方地區(qū)為3—10／10萬。死亡率北方地區(qū)為20一70／10萬，南方地區(qū)為2—6／10萬。冠心病發(fā)病和死亡的地區(qū)差異與危險(xiǎn)因素水平顯著相關(guān)。當(dāng)前第3頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)冠心病的主要危險(xiǎn)因素為高血壓、血脂異常、吸煙、糖代謝異常、超重和肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)和心理壓力等。國內(nèi)外資料表明，高血壓者心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)是血壓正常者的2—3倍H1；吸煙者冠心病和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加3—4倍；血脂異常[總膽同醇(1℃)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增加，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降]顯著增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)№1；超重和肥胖者與正常體重者相比冠心病發(fā)病和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.5—2.0；糖尿病患者與血糖正常者相比，冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度為3.0—3.5。此外，冠心病患者中75％一80％有不同程度糖代謝障礙。需要指出的是，隨著測試技術(shù)的進(jìn)步，冠心病的某些類型(如急性心肌梗死)診斷的敏感性和精確性也上升，這會(huì)導(dǎo)致人群疾病率估計(jì)的誤差。例如近年國際上推薦使用一項(xiàng)更敏感的血清心肌損傷標(biāo)記物(肌鈣蛋白)作為心肌梗死必要診斷指標(biāo)，就會(huì)使一部分按過去標(biāo)準(zhǔn)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的病例歸為非Q波心肌梗死，導(dǎo)致疾病統(tǒng)計(jì)上的誤差。因此在應(yīng)用資料時(shí)須注意。當(dāng)前第4頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)二、腦卒中中國城市居民腦血管病死亡位居第一或第二位，農(nóng)村居民為第二位。我國城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為219／10萬、116／10萬和7.2／1000；農(nóng)村地區(qū)相應(yīng)率分別為185／10萬、142／10萬和3.9／1000。我國腦血管病有如下流行特點(diǎn)：(1)北方地區(qū)人群發(fā)病率和死亡率高于南方地區(qū)，從北到南呈遞減的趨勢；(2)同一地區(qū)男性發(fā)病率和死亡率高于女性；(3)同一地區(qū)腦卒中事件發(fā)病率和死亡率明顯高于冠心病事件的相應(yīng)率。1991--2000年三個(gè)大城市l(wèi)O年間腦卒中及其亞型的發(fā)病率和變化趨勢：腦卒中及其亞型發(fā)病率有地域差異。首次腦卒中年齡標(biāo)化的發(fā)病率(每10萬人/年)，北京為135.0，上海為76.1，長沙為150.0。其中，缺血性腦卒中發(fā)病率以北京最高，而腦出血發(fā)病率以長沙最高。全部腦卒中和出血性腦卒中的發(fā)病率普遍高于西方國家。在過去10年中，腦出血發(fā)病率在三個(gè)城市都呈下降趨勢，而缺血性腦卒中在北京和上海呈上升趨勢。當(dāng)前第5頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)中國多中心腦卒中亞型調(diào)查(16031人。1996---2000年)結(jié)果表明：蛛網(wǎng)膜下腔出血占1.8％，顱內(nèi)出血17.1％一39.4％(平均27.5％)，腦梗死45.5％一75.9％(平均62.4％)，8.3％未確定型。腦梗死出血轉(zhuǎn)化比例為1.1％一3.9％(平均2.O％)。發(fā)病后28d，蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率33.3％，腦出血的病死率49.4％，腦梗死的病死率16.9％，未明原因卒中的病死率為64.6％。對(duì)國內(nèi)300例缺血性腦卒中依據(jù)急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)(TOAST)的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞型分析，結(jié)果顯示：心原性腦栓塞占12.3％，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中40.0％，小動(dòng)脈腦卒中31.3％，其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中5.0％，原因不明的缺血性腦卒中11.4％。高血壓是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素包括脂代謝紊亂、糖尿病、吸煙等。中國10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg(1mmHg=0.133kVa)，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49％(缺血性卒中增加47％，出血性腦卒中增加54％)；舒張壓每升高5nmIIg，腦卒中危險(xiǎn)增加46％。當(dāng)前第6頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)高血壓亞型及其對(duì)中老年人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響：5個(gè)城市233437人隨訪研究，高血壓不同亞型的患病率為：單純收縮期高血壓7.1％。收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓18.4％，單純舒張期高血壓6.7％，惡性高血壓3.9％。10年隨訪期間有l(wèi)107人發(fā)生腦卒中，其中缺血性腦卒中614人，出血性腦卒中451人，未分類,42人。單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓都是腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素。收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓者患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)所有腦卒中的危害比為2.96，對(duì)出血性腦卒中的危害比為4.05，對(duì)缺血性腦卒中的危害比為2.33。高血壓，尤其是收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓，在35—59歲人群中引起出血性腦卒中的作用明顯。值得注意的是一系列的研究顯示，中國急性腦卒中患者往往以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄為主，特點(diǎn)為既好發(fā)又多發(fā)。動(dòng)脈狹窄(特別是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄)的存在及累及的數(shù)目可預(yù)測患者的預(yù)后(卒中復(fù)發(fā)與死亡)；而白種人則以顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄更為常見。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)多種危險(xiǎn)因素在個(gè)體的聚集會(huì)明顯增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。當(dāng)前第7頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)三、心力衰竭心力衰竭(心衰)是所有心臟疾病的終末階段，而且是并發(fā)其他疾病和死亡的一個(gè)重要原因。我國10省市2000年15518人調(diào)查顯示：心衰患病率女性高于男性，隨年齡增加有增高的趨勢(表1)，北方高于南方(表2)及城市高于農(nóng)村(表3)。當(dāng)前第8頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)我國人群心衰的病因近年有明顯的變化。風(fēng)濕性心瓣膜病從34.4％(1980年)下降至18.6％(2000年)，而冠心病從36.8％(19.80年)上升至45.6％(2000年)。高血壓從8.0％增至12.9％。因此冠心病已成為我國人群心衰的最主要的病因，其次是風(fēng)心病和高血壓。另外，由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，降低了急性心肌梗死的病死率，導(dǎo)致存活的心肌梗死病例增多。這部分人容易發(fā)生心衰，這也是上述病因構(gòu)成變化的原因之一。當(dāng)前第12頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)四、周圍動(dòng)脈疾病周圍動(dòng)脈疾病是指冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外的其他動(dòng)脈的疾病。其中較常見的是主動(dòng)脈瘤和下肢動(dòng)脈硬化性疾病，所積累的流行病學(xué)資料最多。以下重點(diǎn)介紹這兩種病變。1.主動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈一段或幾段管腔病理性擴(kuò)大(較正常局部動(dòng)脈持續(xù)性直徑擴(kuò)張至少達(dá)1.5倍，多數(shù)原因是主動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化)，使該部位血管壁變薄變脆，發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)增大。一旦瘤體破裂，病死率高達(dá)47％一90％。我國沒有主動(dòng)脈瘤的人群流行病資料。國外資料顯示，主動(dòng)脈瘤發(fā)病率約5—10例／百萬人口。男女之比約為3：1。絕大多數(shù)患者年齡在40歲以上。最常見的主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈瘤，年發(fā)病率約50一100人/10萬。平均發(fā)病年齡男性69歲，女性76歲。55歲以上的男性和70歲以上的女性發(fā)病率隨年齡增長而上升。確診為主動(dòng)脈瘤的患者大多有潛在的和廣泛的主動(dòng)脈中層病變。因此，即使經(jīng)過積極的外科治療，這些潛在的病變?nèi)钥沙掷m(xù)存在而導(dǎo)致其他部位再形成新的動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)增加。因此對(duì)主動(dòng)脈瘤長期生存的患者需嚴(yán)密觀察和嚴(yán)格的管理和治療(內(nèi)外科)。同時(shí)要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，特別是控制吸煙、高血壓和血脂異常。當(dāng)前第13頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)2.下肢動(dòng)脈硬化性疾?。合轮珓?dòng)脈硬化性疾病是指由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病。目前下肢動(dòng)脈硬化疾病的常用診斷方法包括問卷(Rose問卷)，踝臂血壓指數(shù)(ABI)及脈搏波傳導(dǎo)速度等無創(chuàng)的方法。國外研究顯示，半數(shù)以上的下肢動(dòng)脈硬化無臨床癥狀，故常不被診斷。國外的研究由于調(diào)查人群的年齡不同以及采用的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)不同，患病率的變異較大，可比性較差。我國近年采用國際通用的方法和標(biāo)準(zhǔn)，包括間歇跛行問卷陽性和ABI<0.90為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了不同地區(qū)的調(diào)查，結(jié)果顯示，本病的患病率隨著年齡增加而上升，女性患病率高于男性(表4)。當(dāng)前第14頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)下肢動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素與其他部位動(dòng)脈粥樣硬化疾病類似，主要包括陽性家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、纖維蛋白原和高敏c反應(yīng)蛋白升高、高齡和缺少體力活動(dòng)。研究表明，吸煙對(duì)下肢動(dòng)脈的致病危險(xiǎn)高于對(duì)其他部位動(dòng)脈的致病危險(xiǎn)。吸煙者與不吸煙者相比，發(fā)生下肢動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)增加2～6倍，發(fā)生間歇性跛行危險(xiǎn)增加3—10倍。下肢動(dòng)脈硬化疾病患者合并冠心病和腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)為無此病者的2～4倍。反過來，約1／3的男性和1／4的女性確診為冠心病和腦血管病的患者合并有下肢動(dòng)脈硬化。因此一旦懷疑或確診患下肢動(dòng)脈疾病者應(yīng)同時(shí)檢查有無其他部位(特別是心臟和腦)動(dòng)脈的病變和危險(xiǎn)因素。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療。當(dāng)前第16頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)心血管病危險(xiǎn)因素及總體危險(xiǎn)一、心血管病危險(xiǎn)因素的定義及分類(一)定義及分類心血管病危險(xiǎn)因素的概念最早由美國弗萊明翰研究提出并定義。以后各家提出了不同的定義，看法也不盡一致。目前比較認(rèn)同的定義是：存在于機(jī)體的一種生理生化或社會(huì)心理特征(因素)，由于它的存在使個(gè)體發(fā)生某病的危險(xiǎn)(幾率)增加，減少或去除該因素后個(gè)體發(fā)生某病的危險(xiǎn)就減少或消失。這樣的特征(因素)稱為某病的危險(xiǎn)因素。心血管病有許多共同的危險(xiǎn)因素。已知心血管病危險(xiǎn)因素有近300種，但最重要的有十幾種。危險(xiǎn)因素的分類方法各家意見不一，大體上有三種。第一種分類是分為“傳統(tǒng)的”和“新的”兩大類；第二種是分為“可改變”和“不可改變”兩大類；第三種是分為“遺傳”和“環(huán)境”兩大類。這三種分類方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。本指南綜合這三種方法，將危險(xiǎn)因素歸為三大類(表5)：(1)主要(傳統(tǒng))危險(xiǎn)岡素(指研究較早，已有較詳實(shí)可靠的研究結(jié)果)；(2)潛在危險(xiǎn)因素(指較新的，目前仍存在爭議或尚未被充分證實(shí)的因素)；(3)社會(huì)經(jīng)濟(jì)^D理行為因素(較早就r解并研究過，但因研究方法存在一定困難，可靠的研究結(jié)果不多，需進(jìn)一步研究)。當(dāng)前第17頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)（二）關(guān)于“新”的危險(xiǎn)因素近年來，由于研究的深入，“新”的危險(xiǎn)因素(主要有c反應(yīng)蛋白，脂蛋白a，纖維蛋白原和同型半胱氨酸)或危險(xiǎn)標(biāo)志的報(bào)告不斷出現(xiàn)。在防治工作中如何看待和評(píng)價(jià)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和“新”危險(xiǎn)因素是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題。2003年美闞統(tǒng)計(jì)2萬余例致死和非致死的冠心病患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)85％以h病例曾至少暴露于一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素；(2)早發(fā)(男性55歲，女性65歲)冠心病患者中只有10％一15％沒有暴露過任何一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。另外，在復(fù)習(xí)了373篇關(guān)于“新”危險(xiǎn)因素的有關(guān)文獻(xiàn)后，未能證實(shí)它們?cè)趥鹘y(tǒng)危險(xiǎn)因素之外能明顯增加對(duì)冠心病的預(yù)測效果。因此目前認(rèn)為，從疾病防治角度看，首要的目標(biāo)仍然是已明確的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。當(dāng)前第19頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)（三）心血管病的主要危險(xiǎn)因素根據(jù)國內(nèi)外的研究，特別是近年發(fā)表的前瞻性研究結(jié)果顯示：(1)人群中缺血性心血管病(冠心病和缺血性腦卒中)的主要發(fā)病危險(xiǎn)因素是血脂異常、高血壓、吸煙和糖尿?。?2)出血性腦卒中的主要發(fā)病危險(xiǎn)因素是高血壓和過量飲酒；(3)缺血性心血管病發(fā)病80％以上歸因于高膽同醇、高血壓、吸煙和糖尿病等危險(xiǎn)因素，20％歸因于其他因素。危險(xiǎn)因素之間存在相互聯(lián)系和相互作用，大部分相互作用是互補(bǔ)(協(xié)同)關(guān)系。因此多個(gè)危險(xiǎn)因素并存使個(gè)體發(fā)病危險(xiǎn)成倍增加。圖1勾畫r常見的可改變的危險(xiǎn)因素之間的相互關(guān)系。此圖可能將危險(xiǎn)因素之間的聯(lián)系過于簡單化(實(shí)際上的聯(lián)系可能要復(fù)雜的多)，但對(duì)我們理解危險(xiǎn)因素的相互作用和致病機(jī)制有所幫助。當(dāng)前第20頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)(四)心血管病危險(xiǎn)因素的預(yù)防目前認(rèn)為，除了年齡，家族史和性別等遺傳因素不可改變外，其他危險(xiǎn)因素(尤其是行為因素)都是可改變的，因此可以預(yù)防。研究還發(fā)現(xiàn)，“行為及生物學(xué)因素一疾病發(fā)生一疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)”形成一個(gè)病因鏈。阻斷第一個(gè)環(huán)節(jié)是心血管病一級(jí)預(yù)防的主要措施，同時(shí)阻斷第二個(gè)環(huán)節(jié)是心血管病二級(jí)預(yù)防的主要措施。從防病治病角度看這兩個(gè)環(huán)節(jié)都很重要，但根據(jù)預(yù)防為主的理念，第一環(huán)節(jié)更重要。近年來各國有些學(xué)者還提出將預(yù)防的關(guān)口提前到阻止危險(xiǎn)因素的發(fā)生和建立(例如通過提倡健康生活方式做到一生不吸煙和預(yù)防高血壓、血脂異常和糖尿病的發(fā)生)，可以從源頭上預(yù)防疾病的發(fā)生，這就是原始預(yù)防(primordialprevention)或“零”級(jí)預(yù)防的理念。從理論上講這是合理的，但在實(shí)踐中還有許多問題尚待解決。當(dāng)前第21頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)二、心血管病總體危險(xiǎn)心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，因此心血管病的危險(xiǎn)不僅取決于某一個(gè)危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，更取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和程度。我國流行病學(xué)研究資料表明：心血管病危險(xiǎn)因素在我國人群中的聚集現(xiàn)象普遍存在。這些危險(xiǎn)因素之間的交互作用常可使心血管病的危險(xiǎn)成倍增加(圖2)。因此，心血管病防治實(shí)踐中控制單個(gè)危險(xiǎn)因素是不夠的，而應(yīng)綜合控制心血管病的總體危險(xiǎn)，即一段時(shí)間內(nèi)(通常為10年)某人發(fā)生某類心血管事件的可能性。當(dāng)前第23頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)近年來，總體危險(xiǎn)的概念已被國內(nèi)外相關(guān)指南廣泛采用，并將降低高危者的心血管病總體危險(xiǎn)作為心血管病防治的目的?？傮w危險(xiǎn)評(píng)估在心血管病防治中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)總體危險(xiǎn)評(píng)估是檢出高危個(gè)體、確定干預(yù)目標(biāo)人群的重要工具，有助于對(duì)心血管病進(jìn)行早期預(yù)防和早期干預(yù)。(2)總體危險(xiǎn)評(píng)估有助于提高患者的預(yù)防意識(shí)和依從性，有助于對(duì)患者進(jìn)行健康教育和健康管理，也有助于廣大民眾進(jìn)行自我健康管理。(3)總體危險(xiǎn)評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，進(jìn)而確定干預(yù)措施的重要依據(jù)。何時(shí)開始生活方式干預(yù)或藥物治療以及治療的目標(biāo)均取決于患者的總體危險(xiǎn)水平。(4)總體危險(xiǎn)評(píng)估有助于綜合調(diào)整危險(xiǎn)因素控制的方案：如果患者某一個(gè)危險(xiǎn)因素不能控制在理想水平，可通過控制其他危險(xiǎn)因素使患者的總體危險(xiǎn)下降。(5)總體危險(xiǎn)評(píng)估有助于合理配置有限的醫(yī)療資源，最大程度地以最低花費(fèi)挽救最多的生命。根據(jù)個(gè)體是否有并存的臨床情況、靶器官損害和危險(xiǎn)因素可以對(duì)個(gè)體進(jìn)行半定量的危險(xiǎn)分層，而更準(zhǔn)確的總體危險(xiǎn)評(píng)估則需根據(jù)前瞻性隊(duì)列研究建立的危險(xiǎn)預(yù)測模型估算。目前美國和歐洲已建立了各自的心血管病總體危險(xiǎn)預(yù)測模型及評(píng)估工具，但這些評(píng)估工具主要來自對(duì)歐美白人的研究結(jié)果，不宜直接應(yīng)用于我國人群。本指南采用根據(jù)我國兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究的結(jié)果建立的中國人群心血管病總體危險(xiǎn)評(píng)估工具。當(dāng)前第25頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)三、總體危險(xiǎn)的評(píng)估方法現(xiàn)在主要有兩種方法，一種是采用分類變量(categoricalvariable)得到的半定量分層方法。另一種是根據(jù)前瞻隊(duì)列研究結(jié)果，采用連續(xù)變量(contlnummvariable)得出的危險(xiǎn)評(píng)估模型來估算心血管發(fā)病或死亡危險(xiǎn)(概率)。以下分別予以介紹。(一)半定量危險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和已患相關(guān)疾病等指標(biāo)將總體危險(xiǎn)分為“很低?！?、“低?！?、“中危”、“高?！焙汀昂芨呶！?個(gè)層次。這種分類方法和臨床上估計(jì)病情嚴(yán)重程度時(shí)采用的“輕、中、重、?！钡母拍钍窒嗨?。圖3列出了5個(gè)危險(xiǎn)層次的定義，表6對(duì)危險(xiǎn)因素、靶器官損害和已患相關(guān)疾病等指標(biāo)予以精確的定義，是圖3的補(bǔ)充。同時(shí)應(yīng)用圖3和表6就可以得到每一個(gè)體的總體危險(xiǎn)的半定量估算。這種估算雖不十分精確，但使用方便。通過分層不但可了解個(gè)體的總體危險(xiǎn)水平，也了解危險(xiǎn)因素和靶器官損害程度，使防治工作心中有數(shù)，有的放矢。需要說明的是本分層法中將“高?！焙汀昂芨呶！绷袨閮蓚€(gè)不同的層次是為了強(qiáng)調(diào)對(duì)于“很高?！闭?，須采用多種二級(jí)預(yù)防干預(yù)并舉的措施。當(dāng)前第26頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)(二)總體發(fā)病(死亡)危險(xiǎn)定量估算20世紀(jì)80—90年代我國學(xué)者在全國各省市共6萬自然人群中開展了為期近20年的心血管病發(fā)病、死亡和危險(xiǎn)因素的前瞻隊(duì)列研究。根據(jù)研究結(jié)果提出了我國成人(35歲以上)缺血性心血管病lO年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估方案及三種工具。以下簡要介紹三種工具的特點(diǎn)及使用方法。當(dāng)前第27頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)1.評(píng)分表法(查表法)：按以下四步進(jìn)行：第1步：根據(jù)個(gè)體7個(gè)危險(xiǎn)因素(年齡、性別、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、吸煙和糖尿病)的水平給予評(píng)分(從表7中查得)。第2步：將所有評(píng)分相加(求和)，得出總分。第3步：根據(jù)總分，在“絕對(duì)危險(xiǎn)”欄中查到相應(yīng)的10年缺血性心血管病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)。第4步：將絕對(duì)危險(xiǎn)與該個(gè)體所在年齡組的平均危險(xiǎn)和最低危險(xiǎn)比較從而得出發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)。2.(網(wǎng)絡(luò))直接計(jì)算法(適用于能使用電腦和互聯(lián)網(wǎng)者)：第1步：登錄中國心血管病防治信息網(wǎng)(網(wǎng)址：healthyheart-china)。第2步：從該網(wǎng)站首貞最左側(cè)總欄目中選擇“危險(xiǎn)評(píng)估”并點(diǎn)擊，彈出“危險(xiǎn)評(píng)估”頁面。將個(gè)人有關(guān)信息填人相應(yīng)空格中后，點(diǎn)擊下面“確定”，此時(shí)會(huì)彈出“危險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論與建議”頁面。在該頁面中可查到lO年缺血性心血管病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)、此年齡段平均危險(xiǎn)和此年齡段最低危險(xiǎn)。第3步：將該個(gè)體的絕對(duì)危險(xiǎn)與所在年齡組的平均危險(xiǎn)和最低危險(xiǎn)比較從而得出發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)。當(dāng)前第28頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)3.發(fā)病危險(xiǎn)：根據(jù)上：述評(píng)分方法編制成6維的發(fā)病危險(xiǎn)彩圖(圖4)。彩網(wǎng)由彩格構(gòu)成，每一小彩格的顏色代表發(fā)病危險(xiǎn)水平，格中的數(shù)字為lO年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)(概率)。根據(jù)個(gè)體的7種危險(xiǎn)因素水平用“對(duì)號(hào)入座”的方法很容易查到該個(gè)體的10年缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。此圖的最大優(yōu)點(diǎn)是使用方便迅速，但使用時(shí)須注意：(1)年齡組“40”表示年齡范圍為“35～44歲”，“50”表示年齡范圍為“45～54歲”，以此類推。同一年齡組中年齡低者危險(xiǎn)估計(jì)會(huì)偏高，年齡高者危險(xiǎn)估計(jì)會(huì)偏低。(2)由于平面坐標(biāo)數(shù)目的限制，體質(zhì)指數(shù)(BMI)未包括在彩圖中。因此須根據(jù)6項(xiàng)危險(xiǎn)因素查到發(fā)病危險(xiǎn)后，再根據(jù)BMI水平判斷一下。如是超重(BMI>24kg／m2)則危險(xiǎn)水平提高一個(gè)檔次。如是肥胖(BMI>28kg／m2)則危險(xiǎn)水平提高二個(gè)檔次。上述的總體危險(xiǎn)定量估算方法為心血管病防治提供了有力工具，但也有一定的局限性，因?yàn)閷?duì)未來事件的預(yù)測是一種概率的估算，并非百分之百精確(如同天氣預(yù)報(bào)和地震預(yù)報(bào))。但這種估算對(duì)制定防治策略有很大幫助。當(dāng)然在使用這些工具時(shí)還要根據(jù)個(gè)人的具體情況作出全面判斷，以能取得相得益彰的效果。當(dāng)前第29頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)(三)什么時(shí)候評(píng)估總體危險(xiǎn)有效地，不失時(shí)機(jī)地為患者評(píng)估總體危險(xiǎn)是心血管病防治的第一步。圖5是關(guān)于什么時(shí)候進(jìn)行總體危險(xiǎn)評(píng)估和對(duì)不同危險(xiǎn)水平患者進(jìn)行防治的基本原則和策略。當(dāng)前第32頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)重要心血管病危險(xiǎn)因素及其防治原則一、高血壓高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)因素主要是血壓偏高(即所謂的“高血壓前期”)，高鹽低鉀膳食，超重和肥胖，體重增長過快和過量飲酒。血壓升高又是腦卒中、心肌梗死、心衰、腎功能不全等嚴(yán)重致死致殘性疾病的主要危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)3次非同日診室測量血壓的平均水平收縮壓≥140himHg及(或)舒張壓≥90mmttg時(shí)，即可診斷為高血壓。高血壓一經(jīng)診斷應(yīng)立即進(jìn)行全面的診斷評(píng)估和危險(xiǎn)分層，在此基礎(chǔ)七，根據(jù)血壓水平以及伴隨疾病、靶器官損害以及其他危險(xiǎn)因素的情況，決定是否應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療。當(dāng)前第33頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)正確測量血壓和選用何種血壓值十分重要。過去血壓測量的惟一依據(jù)是在診室里用水銀柱血壓計(jì)測量的結(jié)果。近30年來由于電子血壓計(jì)質(zhì)量的改進(jìn)和推廣應(yīng)用以及發(fā)明了動(dòng)態(tài)血壓測量技術(shù)，家庭自測血壓和動(dòng)態(tài)血壓成為一些特殊類型高血壓(如白大衣高血壓和隱蔽性高血壓)診斷的必需工具。因此心血管病防治人員需要掌握有關(guān)家庭自測血壓和動(dòng)態(tài)血壓測量的方法、意義和診斷標(biāo)準(zhǔn)(參見《中國高血壓防治指南》)。高血壓治療的基本原則和有關(guān)問題概括如下：1.血壓水平在160／100mmHg以上的患者應(yīng)立即開始服用降壓藥物，同時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù)。2.血壓水平在160／100mmHg以下，140／90mmHg以上者，如伴有心血管疾病、靶器官損害以及危險(xiǎn)因素而處于高心血管病危險(xiǎn)狀態(tài)的患者，也應(yīng)及早開始降壓治療，同時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù)。3.血壓水平在160／100mmHg以下，140／90millHg以上者，不伴有心血管疾病、靶器官損害以及危險(xiǎn)因素的患者，可以在密切監(jiān)測下先進(jìn)行強(qiáng)有力的非藥物治療(生活方式干預(yù))，主要包括限制鈉鹽攝入(氯化鈉<6g/d)、減輕體重、減少飲酒(酒精攝入量<30g／d)、平衡膳食和加強(qiáng)體育鍛煉等。如非藥物治療效果不明顯，應(yīng)立即開始藥物治療。當(dāng)前第35頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)4.大量研究顯示，藥物降壓治療可有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，控制高血壓的疾病進(jìn)程。各種降壓藥物獲益的根本原因是血壓下降本身，降壓外的作用相對(duì)較小。嚷嗪類利尿劑、B受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑等5大類藥物，均可有效控制血壓，顯著降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。這5大類藥物町單獨(dú)或聯(lián)合使用，作為起始或維持治療藥物。5.上述5大類藥物由于作用機(jī)制不同，對(duì)特定的患者，或特定的并發(fā)癥，或特定的聯(lián)合治療方案，這些藥物之間有明顯的差異。因此，在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，應(yīng)根據(jù)藥物的副作用和降壓外的有利作用和患者有關(guān)情況(包括經(jīng)濟(jì)條件)，選擇最合適的藥物。6.應(yīng)盡可能選擇每天服用1次，能控制24h血壓的長效藥物。應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，將血壓控制到140／90mlnHg以下。糖尿病患者，或伴有心血管疾病或明顯靶器官損害的患者，應(yīng)盡可能將血壓控制在130／80minHg以下。對(duì)于高心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者，不僅要致力于降壓達(dá)標(biāo)，還必須注意降壓達(dá)標(biāo)的過程。應(yīng)在數(shù)周內(nèi)(而非數(shù)天或數(shù)月內(nèi))將血壓控制到治療目標(biāo)，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能不良的老年患者應(yīng)盡可能避免將血壓降低到120／70mmHg以下。老年人應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)降壓，并注意監(jiān)測。當(dāng)前第36頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)7.高血壓患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中后繼續(xù)降壓治療(即使血壓已不高)有預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。但由于血管常有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣斑塊和組織壞死以及心肌肥厚等會(huì)引起心臟及腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減低，因此降壓一定要緩慢和小心。老年患者尤其要結(jié)合頸動(dòng)脈和其他周圍血管的功能狀況作出綜合判斷。8.通常，降壓藥物需長期甚至終身服用。在藥物治療血壓達(dá)標(biāo)后不要突然減少用藥量或停藥，這會(huì)引起血壓反跳及其他癥狀(降壓停藥綜合征)。因此降壓治療過程中換藥、減藥、減劑量和停藥一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。當(dāng)前第37頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)有關(guān)降壓治療的更詳細(xì)的原則和方法參考《中國高血壓防治指南》。二、吸煙吸煙是心血管病的主要危險(xiǎn)因素之一。研究證明吸煙與心血管病發(fā)病和死亡相關(guān)并有明顯的劑量.反應(yīng)關(guān)系。被動(dòng)吸煙也會(huì)增加患心血管病的危險(xiǎn)。煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生的煙霧中有致心血管病作用的兩種主要化學(xué)物質(zhì)是尼古丁和一氧化碳。戒煙的益處已得到廣泛證實(shí)，且任何年齡戒煙均能獲益。臨床研究證據(jù)提示，戒煙是冠心病最有力的干預(yù)方法之一，且在CVD患者中開展戒煙最有成效。幫助患者戒煙應(yīng)成為心血管病診療工作不可缺少的部分。當(dāng)前第39頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)煙草危害的控制主要有三種措施：健康教育、立法和價(jià)格政策(提高煙價(jià))。教育青少年終生不吸煙是根本大計(jì)。教育吸煙者戒煙也十分重要，但難度很大。需要指出的是戒煙不但是一種生理矯,,,,,,正，更是一種行為心理的矯正。衛(wèi)生工作者由于其特殊的工作性質(zhì)，勸說患者不吸煙十分有效。因此醫(yī)務(wù)工作者，尤其是從事心血管病預(yù)防和治療的人員有不可推卸的責(zé)任，應(yīng)該做到：第一，自己不吸煙，以起到表率作用。第二，利用一切場合和機(jī)會(huì)教育和幫助所有患者不吸煙。第三，對(duì)總體心血管病危險(xiǎn)高的患者進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)該把不吸煙作為重點(diǎn)干預(yù)措施。第四，對(duì)患急性心血管事件(心肌梗死和腦卒中)的吸煙者進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)抓住時(shí)機(jī)勸其戒煙，此時(shí)的戒煙成功率更高。需要強(qiáng)調(diào)的是煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，具有高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，自行戒煙率低。必須將煙草依賴作為一種慢性病對(duì)待，予以評(píng)估并反復(fù)干預(yù)m圳。在我國戒煙成功者的復(fù)吸率仍高還與社會(huì)環(huán)境和風(fēng)氣有關(guān)。因此對(duì)戒煙成功者要不斷進(jìn)行隨訪和督促，使他們不再重蹈覆轍。治療煙草依賴，咨詢指導(dǎo)和藥物治療單獨(dú)使用均有效，聯(lián)合使用咨詢和藥物治療的綜合措施效果更優(yōu)。圖6為國際上通用的五步戒煙干預(yù)方案，供參考。近30年來國際上開發(fā)了一些有效的輔助戒煙藥物，主要有尼古丁替代品(有口香糖、貼片、吸入劑、鼻噴劑等多種劑型)、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭?？蓡为?dú)用藥，必要時(shí)也可考慮聯(lián)合用藥。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合使用可以提高戒煙成功率。當(dāng)前第40頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)三、血脂異常(一)血脂異常的診斷血脂是血漿中脂類物質(zhì)(主要包括TC、TG和類脂等)的總稱。他們必須與特殊的蛋白質(zhì)(載脂蛋白)結(jié)合形成脂蛋白才能被運(yùn)送到組織進(jìn)行代謝。與臨床密切相關(guān)的血脂是TC，TG，LDL-C和HDL-C。此四項(xiàng)指標(biāo)是目前I臨床上推薦的基本檢測項(xiàng)目。血脂異常通常指血漿中TC和TG升高，也稱為高脂血癥。但臨床上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常分類較為繁雜，歸納起來有四種：(1)高膽固醇血癥(僅TC增高)；(2)高TG血癥(僅TG增高)；(3)混合型高脂血癥(TC、TG均增高)；(4)低HDL-C血癥(HDL-C降低)。當(dāng)前第41頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)大量臨床和流行病研究證明血脂異常是缺血性心血管病的重要危險(xiǎn)因素。人群血清TC(或LDL-c)水平與缺血性心血管病呈正相關(guān)，HDL-C水平與缺血性心血管病呈負(fù)相關(guān)。TC(或LDL-C)水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系是連續(xù)性的，并無明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。因此，診斷血脂異常癥的切點(diǎn)是人為規(guī)定的。根據(jù)我國近年大樣本流行病調(diào)查和臨床研究資料，我國學(xué)者提出我國人群血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)如下(表8)。早期發(fā)現(xiàn)血脂異常并采取干預(yù)措施十分重要。由于血脂異常一般沒有癥狀，必須通過血液檢驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)。故推薦20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂。已患缺血性心血管病或心血管病高危人群應(yīng)每3—6個(gè)月測定1次血脂。當(dāng)前第42頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)(二)血脂異常治療原則1.飲食治療和改變不良生活方式是治療的基礎(chǔ)措施(一線治療)，適用于任何血脂異?；颊?，必須長期堅(jiān)持。當(dāng)前第44頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)2.藥物調(diào)脂治療應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。3.結(jié)合血脂水平和其他危險(xiǎn)因素，綜合評(píng)估心血管病總體危險(xiǎn)，以決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達(dá)到的目標(biāo)值。根據(jù)臨床研究證據(jù)我國學(xué)者提出我國人群血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的1℃和LDL-C值及其目標(biāo)值(表9)。4.他汀類降脂藥是目前降脂治療的主流藥物。應(yīng)根據(jù)TC或LDL-C水平與目標(biāo)值間的差距，按不同他汀的特點(diǎn)(作用強(qiáng)度、安全性及藥物相互作用)和患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物。如估計(jì)一種他汀的標(biāo)準(zhǔn)劑量不足以達(dá)到治療要求，可以選擇他汀與其他降脂藥聯(lián)合治療。需要聯(lián)合治療的常見情況如LDL-C不能達(dá)標(biāo)、混合性高脂血癥和合并嚴(yán)重高TG或低HDL-C血癥等。其他降脂藥有：貝特類、煙酸、膽酸贅合劑、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、n-3脂肪酸。具體應(yīng)用方法參見《中國成人血脂異常防治指南》。當(dāng)前第45頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)5.關(guān)于單純性高TC和低HDL-C血癥：單純性TG升高達(dá)l1.29mmol／L(1000mg／d1)以上時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行降低TG治療。TG在5.65一11.29mmol／L(500—1000mg／d1)之間時(shí)可考慮降TG治療，但這方面證據(jù)不足。TG<5.65mmol／L(500mg／d1)時(shí)仍應(yīng)以降低LDL-C為主要目標(biāo)。單純性低HDL-C而無心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否要用升高HDL-C的治療目前沒有定論。6.藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)和肌酸激酶。如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，逐步改為每6—12個(gè)月復(fù)查1次，如開始治療3—6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4～8周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長為每6一12個(gè)月復(fù)查1次。當(dāng)前第46頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)四、糖尿病糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與及相互作用所致的一種慢性、全身性、代謝性疾病，主要特征是由于胰島素分泌不足和(或)胰島素作用障礙引起慢性高血糖，并伴有脂肪、蛋白質(zhì)以及水、電解質(zhì)甚至酸堿代謝紊亂。糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者殘疾和死亡的主要原因，主要包括微血管并發(fā)癥(糖尿病視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病變)和大血管并發(fā)癥(心、腦和周圍血管病變)。與糖耐量正常者相比，糖尿病患者心血管病發(fā)病和死亡是糖耐量正常者的2～4倍。人群前瞻研究資料顯示，無糖尿病者首發(fā)心肌梗死存活的患者的8年存活率與有糖尿病而無心肌梗死患者的8年存活率相似，因此糖尿病又被稱為冠心病的等危癥。當(dāng)前第47頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)糖尿病是遍及全球的主要的非傳染性慢性疾病之一。國際糖尿病聯(lián)盟推測，到2025年全世界人口將達(dá)到80億(其中成人53億)，成人糖尿病(2型)患病率達(dá)6.3％，糖耐量受損(IGT)為9.O％。按此推算2025年全球?qū)⒂?.33億糖尿病患者和4.72億IGT患者。我國于2002年進(jìn)行全國營養(yǎng)調(diào)查的同時(shí)也進(jìn)行了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，在31個(gè)省市調(diào)查了18歲以七的人群共52416人，糖尿病(2型)患病率為2.69％。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2007--2008年期間，調(diào)查了我國部分大城市≥20歲人群中糖尿病的患病率。結(jié)果顯示，糖尿病平均患病率為9.7％，糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.5％。我國的糖尿病具備以下流行病學(xué)特點(diǎn)：(1)糖尿病患病率與年齡增長和體重增加密切相關(guān)；(2)總體上說，我國的糖尿病患病率城鄉(xiāng)差別明顯，城市高于農(nóng)村，大城市高于小城市。但糖尿病前期呈現(xiàn)農(nóng)村高于城市的趨勢，預(yù)示著未來農(nóng)村的糖尿病患病率會(huì)持續(xù)上升；(3)男女性別患病率差異不大。糖尿病可分為1型、2型、其他類型及妊娠糖尿病4種。在我國，95％以上為2型糖尿病。糖尿病的診斷依據(jù)是空腹和(或)餐后2h血糖，部分患者需要進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來確診。目前我國使用的糖尿病和其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)是2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)及國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出的(表10)。需要注意的是，如果患者有糖尿病的臨床表現(xiàn)，只要有一次血糖異常達(dá)到以下糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即町被確診為糖尿病；如果患者無糖尿病臨床表現(xiàn)，則需要在不同時(shí)間重復(fù)檢查血糖，有2次以上的血糖值達(dá)到以下糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可被確診。當(dāng)前第48頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)糖尿病的治療是個(gè)體化的綜合(生活方式改善加藥物)治療，強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)因素的控制和治療的達(dá)標(biāo)。飲食調(diào)整是糖尿病患者的第一基本治療，原則是控制總熱卡，碳水化合物的熱量應(yīng)占總熱量的55％一65％；蛋白質(zhì)不多于總熱量的15％；限制飲酒；盡可能使體重控制在正常范圍內(nèi)；在總熱量不變的情況下盡可能少食多餐，這樣更容易使血糖穩(wěn)定。運(yùn)動(dòng)是第二基本治療，原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。具體方法參考本指南有關(guān)章節(jié)。糖尿病的藥物治療原則概述如下：1.對(duì)于絕大多數(shù)2型糖尿病患者，可首選二甲雙胍。2.體重偏瘦的或單用二甲雙胍不能有效控制血糖者，可以加用磺脲類或格列奈類降糖藥。3.餐后高血糖者，可以選用或加用a-糖苷酶抑制劑。當(dāng)前第50頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)4.合并高血壓、血脂異常、肥胖的患者，可選用噻唑烷二酮類物作為一線用藥。5.采用了2種以上足量降糖藥而難以控制血糖者，可采用白天口服降糖藥，睡前注射中效或超長效胰島素的治療往往能獲得較為滿意的效果。如這種治療方法仍不能有效控制高血糖，則可采用一日多次胰島素注射的方法。6.卒腹血糖超過9mmol／L、餐后血糖超過15mmol／L，或糖化血紅蛋白(HbAIc)超過9％的新發(fā)糖尿病患者，可以考慮采用短期的胰島素強(qiáng)化治療以盡快控制好血糖和更好地保留胰島B細(xì)胞功能。目前對(duì)于初發(fā)糖尿病但合并嚴(yán)重高血糖的患者，積極采用胰島素治療是有效經(jīng)濟(jì)的措施已無異議。但具體適合胰島素強(qiáng)化治療的空腹血糖、餐后血糖和HbAle值尚無一致意見。7.急性心血管事件患者應(yīng)常規(guī)查血糖。如合并嚴(yán)重高血糖(空腹血糖超過8rmnoi／L、餐后血糖超過13m,.ol／L)，應(yīng)該在加強(qiáng)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上，盡可能應(yīng)用胰島素控制血糖。8.藥物治療不當(dāng)或過度治療會(huì)引起低血糖，十分有害，應(yīng)高度關(guān)注和預(yù)防。9.急性心腦血管事件時(shí)，患者可以合并應(yīng)激性高血糖，測定HbAlc有助于鑒別應(yīng)激性高血糖與糖尿病。如患者血糖高，HbAle正常，則支持應(yīng)激性高血糖的診斷；如果HbAle和血糖都明顯高于正常值，則表明患者有未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病。無論應(yīng)激性高血糖還是原來有糖尿病基礎(chǔ)上的高血糖，都應(yīng)該得到積極有效的控制。當(dāng)前第51頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)以往的研究證明，控制好血糖可有效地降低糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)病率，但不能使大血管并發(fā)癥明顯下降。急性心血管事件合并嚴(yán)重高血糖是預(yù)后不良的重要標(biāo)志，應(yīng)盡快、安全、平穩(wěn)地控制高血糖。降低糖尿病大血管并發(fā)癥的關(guān)鍵是多重危險(xiǎn)因素的綜合控制和達(dá)標(biāo)，即控制好血糖的同時(shí)，努力控制好血壓和保持血脂、體重正常。吸煙的患者必須戒煙。近年來公布的多中心研究證明，長期控制高血糖可降低糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率。中國糖尿病防治指南推薦HbAIe水平應(yīng)控制在≤6.5％。對(duì)于病程長、糖尿病并發(fā)癥多、并有心血管疾病的老年患者，過于積極的降糖治療反而增加其死亡率。因此對(duì)于所有糖尿病患者，都應(yīng)設(shè)立個(gè)體化治療的目標(biāo)和進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查，以能安全有效地控制高血糖，防止和減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。有關(guān)糖尿病防治的詳細(xì)指導(dǎo)及胰島素應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)參見《中國糖尿病防治指南》。當(dāng)前第52頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)五、不平衡膳食人類生命活動(dòng)必需的營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于食物。能滿足人體正常生理活動(dòng)需要并不會(huì)導(dǎo)致疾病的膳食稱之為平衡膳食。營養(yǎng)成分和結(jié)構(gòu)不合理并會(huì)導(dǎo)致疾病的膳食稱為不平衡膳食。引發(fā)心血管病的不平衡膳食因索主要有：(1)飽和脂肪攝人比例過高；(2)總熱量攝入過多；(3)膽同醇攝入過多；(4)鈉攝入過多和鉀攝入過少；(5)蔬菜和水果攝入過少。膳食脂肪主要分為飽和脂肪、單不飽和脂肪和多不飽和脂肪，它們是血液中脂肪酸的主要來源。膳食脂肪除可以提供熱量外，血液中的脂肪酸有調(diào)節(jié)血液膽固醇和各種脂蛋白濃度的功能。研究證明飽和脂肪(多來源于動(dòng)物性食物)與動(dòng)脈粥樣硬化形成呈正相關(guān)，而單不飽和脂肪和多不飽和脂肪(多來源于植物性食物)沒有致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)，相反，它們有降低心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的作用舊矧。此外，食物加工過程中(特別是油炸食品時(shí))可形成反式脂肪酸，它可使LDL-C水平上升，HDL-C水平下降，流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)反式脂肪酸可增加心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。食物中的膽固醇過多會(huì)使血液中膽固醇水平上升，但決定血液中膽固醇水平的主要因素是機(jī)體的膽固醇代謝水平。控制食物中的膽固醇量仍很重要。當(dāng)前第53頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)總熱茸攝入過多，能量代謝不平衡可導(dǎo)致超重和肥胖；膳食高鈉、低鉀是高血壓的重要危險(xiǎn)因素。水果和蔬菜是維生素、礦物質(zhì)(包括鉀)和膳食纖維的重要來源，食用較多者，血壓水平較低，冠心病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低。營養(yǎng)學(xué)研究表明合理膳食是預(yù)防和治療心血管病多重危險(xiǎn)，降低心血管病發(fā)病的重要措施之一。一般人群健康(心臟)膳食的基本特征是：(1)總熱量不超標(biāo)；(2)脂肪所提供的能量占總能龜?shù)?5％左右，其中飽和脂肪的供能比≤10％；(3)鹽攝入量<6g／d，低一些更好；(4)足量的蔬菜和水果；(5)有其他保護(hù)性的膳食因素。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)根據(jù)國人的飲食習(xí)慣和特點(diǎn)，發(fā)布了《中國居民膳食指南》，提出了合理膳食的10條建議也完全符合上述原則。這10條建議包括：(1)食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；(2)多吃新鮮蔬菜水果和薯類；(3)每天吃奶類、豆類或其制品；(4)常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉；(5)減少烹調(diào)用油量，吃清淡少鹽膳食；(6)食不過量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重；(7)三餐分配要合理，零食要適當(dāng)；(8)每天足量飲水，合理選擇飲料；(9)如飲酒應(yīng)適量；(10)吃新鮮衛(wèi)生的食物。當(dāng)前第54頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)為了方便使用，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)還發(fā)布了新的“中國居民平衡膳食寶塔”，推薦了具體食物攝入量的建議(圖7)。在營養(yǎng)素方面，提供熱能的三大營養(yǎng)素即碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，其提供的熱能應(yīng)分別占總熱能55％一65％、20％一30％和11％一15％，其中飽和脂肪酸的供能比應(yīng)≤10％。此外膽固醇的攝入量應(yīng)控制在300mg／d以內(nèi)。心血管病高危人群應(yīng)在保持營養(yǎng)平衡的基礎(chǔ)上，針對(duì)個(gè)體情況采取有效的膳食干預(yù)措施(表11)。具體措施：1.減少膳食總熱量：調(diào)整重點(diǎn)為減少高熱量食物的攝入，增加低熱量食物的比例，具體措施如下：(1)不吃或少吃高脂肪食品(如肥肉、油炸食品或全脂奶制品)及高糖食品(如糕點(diǎn)、糖果和含糖飲料等)；(2)減少食用油，控制在20g／d(約2湯匙)；(3)適當(dāng)控制谷類攝人量，增加低能量密度食物攝入比例，如蔬菜、水果。當(dāng)前第55頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)2.限鹽：食鹽攝入總量<6g／d，可采取如下措施：(1)減少烹調(diào)用鹽，最好使用有定鼉的鹽勺加鹽；(2)控制醬油、黃醬等含鹽高的調(diào)味品用量；(3)少食或不食咸菜、加工肉制品及含鹽高的零食。3.若飲酒，男性酒精攝入量<25g／d，女性<15g／d。酒精計(jì)算方法大致為：白酒中所含灑精的比例略低于酒的度數(shù)，如39。白酒的酒精含最為32.5％；葡萄酒的酒精含量約13％一15％；啤酒的酒精含量在4％左右。按此計(jì)算，男性白酒(39o)攝入量不應(yīng)超過80ml／d，葡萄酒不超過200nil／d，啤酒不超過600ml／d。4.補(bǔ)充膳食鈣：最好的方法是增加含鈣量較高奶類和豆類食品。5.補(bǔ)充食物纖維素、抗氧化維生素和鉀：這可以通過增加蔬菜、水果及粗糧攝入來達(dá)到。6.降低膳食膽固醇攝入量：限制高膽固醇食物攝入，瘦肉<75g／d，蛋黃<4爪／周(如已患有高TC血癥，則應(yīng)不吃或少吃蛋黃)，盡量避免吃動(dòng)物內(nèi)臟。7.調(diào)整脂肪酸的比例，措施如下：(1)選擇含不飽和脂肪酸較多的植物油(如花生油、豆油、玉米油和橄欖油)作為烹調(diào)油；(2)少用飽和脂肪酸含量較高的動(dòng)物脂肪，以及棕櫚油、椰子油和人造黃油等；增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的深海魚類和淡水魚類攝入量；(3)適量補(bǔ)充硬果類和豆類食品。當(dāng)前第57頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)六、超重和肥胖身體脂肪(體脂)是指身體中的脂肪組織。適當(dāng)比例的體脂是人體生理活動(dòng)所必需的，它有儲(chǔ)能、保暖和緩沖的功能。超重和肥胖是指體脂超比例增加。肥胖引起高血壓和心血管病增加的現(xiàn)象早已為醫(yī)學(xué)界所知曉，但兩者之間的因果關(guān)系只是在弗萊明翰研究及以后的研究中得到證實(shí)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，體脂，特別是腹部脂肪是重要的內(nèi)分泌器官，能夠合成許多肽類和非肽類物質(zhì)，這些物質(zhì)在心血管病發(fā)生過程中起著重要作用。肥胖引發(fā)心血管病主要表現(xiàn)在兩個(gè)層面：第一，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)超重和肥胖與心血管病的發(fā)病和死亡呈顯著正相關(guān)；第二，生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)脂肪過度積蓄引起高胰島素血癥、胰島素抵抗、高血壓和血脂異常等多種心血管病危險(xiǎn)因素水平增加，這是肥胖引發(fā)心血管病的主要原因。當(dāng)前第58頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)近半個(gè)世紀(jì)來超重和肥胖在世界范圍內(nèi)呈廣泛流行的趨勢，這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展后帶來的不健康生活方式(高脂肪、高熱量的飲食和缺少運(yùn)動(dòng))密切相關(guān)，在美國等發(fā)達(dá)國家肥胖已成為一個(gè)社會(huì)問題。在我國這一流行趨勢也日益明顯。2002年與1992年相比，我國人群超重率和肥胖率分別上升了38.6％和80.6％。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是BMI[計(jì)算公式為：體重(kg)÷身高(m)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映腹部脂肪蓄積(中心型肥胖)的程度。兩個(gè)指標(biāo)都可以較好地預(yù)測心血管病的危險(xiǎn)。雖然近來的一些研究提示腰圍在預(yù)測心血管病危險(xiǎn)方面要優(yōu)于BMI，但前者的測量誤差大于后者，因此BMI仍是簡便、實(shí)用、更為精確的測量指標(biāo)。同時(shí)應(yīng)用兩個(gè)指標(biāo)預(yù)測價(jià)值更好當(dāng)前第59頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)成年人正常BMI為18.5—23.9kg／m2，BMI在24—27.9kg／m2為超重，提示需要控制體重；BMI≥28kg／m2為肥胖，應(yīng)開始減重。成年人正常腰圍<90／85cm(男／女)，如腰圍，>90／85cm(男／女)，同樣提示需控制體重，如腰圍≥95／90cm(男／女)，也應(yīng)開始減重。減重可明顯降低超重肥胖患者心血管病危險(xiǎn)因素水平，使罹患心血管病的危險(xiǎn)降低?？刂颇芰康臄z入和增加體力活動(dòng)是降低體鶯的有效措施。在飲食方面，除要減少總熱量的攝入外，還要遵循平衡膳食的原則，控制高能量食物的攝人，包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等以及適當(dāng)控制主食量。另外，減慢進(jìn)食速度也有減少進(jìn)食量的效果。在運(yùn)動(dòng)方面，規(guī)律的、中等強(qiáng)度身體鍛煉是控制體重的有效方法。此外，超重肥胖患者還應(yīng)有意識(shí)地增加日常生活中的體力活動(dòng)量。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5—1.0kg為宜。對(duì)于非藥物措施減重效果不理想的肥胖患者，可選擇減肥藥物作為控制體重的輔助措施。減肥藥物因有一定的副作用，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。成年人正常BMI為18.5—23.9kg／m2，BMI在24—27.9kg／m2為超重，提示需要控制體重；BMI≥28kg／m2為肥胖，應(yīng)開始減重。成年人正常腰圍<90／85cm(男／女)，如腰圍，>90／85cm(男／女)，同樣提示需控制體重，如腰圍≥95／90cm(男／女)，也應(yīng)開始減重。減重可明顯降低超重肥胖患者心血管病危險(xiǎn)因素水平，使罹患心血管病的危險(xiǎn)降低?？刂颇芰康臄z入和增加體力活動(dòng)是降低體鶯的有效措施。在飲食方面，除要減少總熱量的攝入外，還要遵循平衡膳食的原則，控制高能量食物的攝人，包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等以及適當(dāng)控制主食量。另外，減慢進(jìn)食速度也有減少進(jìn)食量的效果。在運(yùn)動(dòng)方面，規(guī)律的、中等強(qiáng)度身體鍛煉是控制體重的有效方法。此外，超重肥胖患者還應(yīng)有意識(shí)地增加日常生活中的體力活動(dòng)量。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5—1.0kg為宜。對(duì)于非藥物措施減重效果不理想的肥胖患者，可選擇減肥藥物作為控制體重的輔助措施。減肥藥物因有一定的副作用，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。當(dāng)前第60頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)七、缺乏體力活動(dòng)國內(nèi)外大量研究證明，缺乏體力活動(dòng)是心血管病的確定危險(xiǎn)因素。約1／3缺血性心臟病死亡與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)。適度的體力活動(dòng)有明確的保護(hù)心血管的效應(yīng)，反映在三個(gè)層面上：(1)直接保護(hù)作用，主要是維護(hù)血管內(nèi)皮功能和抗氧化；(2)間接保護(hù)作用，主要是增加心腦血流量、改善微循環(huán)、降低升高的血壓、降低血糖和胰島素抵抗，減輕血脂異常(降低LDL-C和TG水平，增加HDL-C水平)、減少體重和體內(nèi)脂肪等；(3)經(jīng)常參加體力活動(dòng)可提高機(jī)體對(duì)突然缺血缺氧(一般由高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)引起)的耐受能力。2002年全國抽樣調(diào)查結(jié)果表明，目前我國城市居民(尤其是中青年)普遍缺乏體力活動(dòng)；其中經(jīng)常參加鍛煉的人僅占15.1％，偶爾鍛煉者占6.5％，從不鍛煉者占78.4％。缺少體力活動(dòng)已經(jīng)成為嚴(yán)重影響公眾心血管健康的重要問題。當(dāng)前第61頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)為了有效地預(yù)防心血管病，本指南就我國人群參加體力活動(dòng)建議如下：1.對(duì)所有年齡組的人：每周至少5d，每天30一45min的體力活動(dòng)。其中：(1)在校學(xué)生應(yīng)每天進(jìn)行體育鍛煉；(2)辦公室工作人員每天抽出時(shí)間鍛煉；(3)冠狀動(dòng)脈疾病患者需在有人監(jiān)督時(shí)或在家人陪伴下進(jìn)行鍛煉；(4)老年人也應(yīng)保持日常定時(shí)的、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。2.提倡有氧鍛煉活動(dòng)：對(duì)于中、老年人應(yīng)特別提倡有氧鍛煉活動(dòng)。有氧代謝運(yùn)動(dòng)是大群肌肉參與，需克服的阻力較小，比較有節(jié)奏的重復(fù)性運(yùn)動(dòng)。有氧代謝的能量利用效率最高，產(chǎn)生的廢代謝物質(zhì)最少。典型的有氧運(yùn)動(dòng)有步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等等。應(yīng)選擇適合自己興趣的運(yùn)動(dòng)形式以能長期堅(jiān)持。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段：(1)5—10min的輕度熱身活動(dòng)；(2)20一30min的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；(3)放松階段，約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。當(dāng)前第62頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)3.增加體力活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)：體力活動(dòng)應(yīng)根據(jù)個(gè)人的身體狀況而定。增加活動(dòng)量一定要循序漸進(jìn)。對(duì)于一些近期活動(dòng)較少的人、心腦血管病患者或發(fā)病危險(xiǎn)較高的人以及年齡超過40歲者，初期耐力訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)減少。適應(yīng)一周后再根據(jù)耐力情況適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。4.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適當(dāng)：每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和鍛煉次數(shù)決定運(yùn)動(dòng)量的大小。研究證明，低至中等量的運(yùn)動(dòng)保護(hù)心血管的作用最強(qiáng)。過強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管無保護(hù)作用，甚至有害。常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有兩種：(1)低運(yùn)動(dòng)量，每周4—5次，每次耐力訓(xùn)練持續(xù)20一30min；(2)中等運(yùn)動(dòng)量，每周3次以上，每次耐力訓(xùn)練持續(xù)40～60min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以主觀判定，但精確性較差。常用的較為可靠簡便的方法是通過檢測脈搏率來判定。在起始階段，達(dá)到各年齡段每分鐘最大脈搏率的60％就達(dá)到了訓(xùn)練目的。在適應(yīng)后，對(duì)于心血管病發(fā)病危險(xiǎn)較小的人，可以把目標(biāo)逐步提高到最大脈率的75％(表12)。判斷運(yùn)動(dòng)量是否合適一般是通過主觀感覺和心率恢復(fù)正常所需的時(shí)間來判斷。在鍛煉時(shí)輕微的呼吸急促應(yīng)在休息后約4min內(nèi)明顯減輕，心率恢復(fù)到正?；蚪咏＃駝t應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)量過大。心血管病患者或高危者鍛煉時(shí)的目標(biāo)脈率應(yīng)適當(dāng)降低。當(dāng)前第63頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第64頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)5.注意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)：體力活動(dòng)不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如心慌、胸痛、頭暈、持續(xù)咳嗽或暈厥等，應(yīng)引起注意。對(duì)于一些心血管病高危者，年齡大于40歲且很少活動(dòng)的人，應(yīng)在參加較大運(yùn)動(dòng)量鍛煉之前作心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以防出現(xiàn)意外。若活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)：(1)心跳比平時(shí)明顯加快，有心律不齊、心悸、心率先快而后突然變慢；(2)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)胸痛、咽喉部疼痛或沉鶯感或其他疑似心絞痛癥狀；(3)眩暈或頭痛、意識(shí)混亂、出冷汗或暈厥；(4)嚴(yán)重氣短、一過性失明或失語；(5)一側(cè)肢體突然明顯無力、身體的某一部位突然疼痛或麻木等。當(dāng)前第65頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)八、腎臟損害慢性腎臟病(chronickidneydiseases，CKD)是指腎臟損害或腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate，GFR)低于60ml·min-1·1.73m-2。持續(xù)至少3個(gè)月。腎臟損害是指腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如血、尿或影像學(xué))異常。目前評(píng)估腎功能的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為：(1)估測腎小球?yàn)V過率(eGFR，采用MDRD公式計(jì)算)；(2)肌酐清除率(采用Cockroft—Gault公式計(jì)算)；(3)蛋白尿(微量至大量)。國外人群CKD患病率約為10％一16％。我國城市人群(成人)約為10％一12％。2002年美國腎臟病基金會(huì)專家組提出了新的CKD定義及分期標(biāo)準(zhǔn)如下(表13)。大量研究證明CKD不僅是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見病，也是心血管疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CKD患者腎功能損害的程度與CVD的發(fā)病危險(xiǎn)呈正相關(guān)(表14)。當(dāng)前第66頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)eGFR和蛋白尿是預(yù)測CVD的2個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)前瞻研究(45—64歲，平均隨訪6.2年)表明，在校正其他CVD危險(xiǎn)因素后，eGFR每降低10ml·min·1.73m-2，CVD的發(fā)病危險(xiǎn)增加5％，血清肌酐每增加0.1mg／dl，CVD的發(fā)病危險(xiǎn)增加4％。eGFR是預(yù)測CVD發(fā)生以及CV事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伴高血壓和糖尿病等其他危險(xiǎn)因素的高危人群中eGFR同樣是CVD發(fā)病和CVD事件以及全因死亡的危險(xiǎn)因素。蛋白尿也是CKD患者各種CVD發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素(這種關(guān)系在糖尿病伴CKD患者中更為明確)。eGFR受損和蛋白尿同時(shí)存在對(duì)CVD發(fā)病和死亡預(yù)測更強(qiáng)。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，CKD加重CVD，反過來CVD又加重CKD，兩者間形成惡性循環(huán)，大大加速了疾病的進(jìn)程。當(dāng)前第67頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第68頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)CKD的防治原則：1.預(yù)防和治療原發(fā)病因(高血壓、糖尿病、腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎結(jié)石和藥物中毒等)。2.有外科(和介入治療)指征者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。3.無外科／介入指征者應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療，其中最重要的是嚴(yán)格控制高血壓和糖尿病。進(jìn)入CKD3期后，限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量，并適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方Ot酮酸或必需氨基酸。選擇藥物時(shí)除了要考慮藥效外還要注意藥物對(duì)腎功能有無損害。4.終末期腎臟疾病治療的主要手段是腎透析和腎移植，雖然不能根治疾病，但能起到改善生活質(zhì)量和延長生命的效果。當(dāng)前第69頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)附：腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率的計(jì)算公式簡化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(適用于白種人)估算腎小球?yàn)V過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203(男性)估算腎小球?yàn)V過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)改良MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(適用于中國人)估算腎小球?yàn)V過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×1.233(男性)估算腎小球?yàn)V過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.915(女性)Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率肌酐清除率(ml／min)=(140-年齡×體重)／72×血肌酐(男性)肌酐清除率(ml／min)=(140-年齡×體重)／72X血肌酐]×0.85(女性)當(dāng)前第70頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)九、代謝綜合征代謝綜合征是以糖代謝異常(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、高血壓、血脂異常、中心型肥胖等多種主要疾病或危險(xiǎn)因素在個(gè)體聚集為特征的一組臨床征候群，其基本的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗。代謝綜合征的本質(zhì)和危害性是：與代謝有關(guān)的多種疾病或致病因素同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)體，它們互相協(xié)同作用，產(chǎn)生比單一病因作用強(qiáng)得多的致病(主要是心血管病)作用，嚴(yán)重危害人類健康。1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)首次正式提出代謝綜合征的概念(“工作定義”)。目前最常用的代謝綜合征診斷的定義有：(1)WHO定義(1998年)；(2)美國膽固醇教育計(jì)劃定義(2002年)；(3)國際糖尿病聯(lián)盟定義(2005年)；(4)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的定義(2004年)。這些定義大同小異，不同點(diǎn)是入選診斷的條件多少和診斷的切點(diǎn)。所有以上定義主要是應(yīng)用于研究，特別是流行病研究中。各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)缺點(diǎn)(目前還不能做出哪種標(biāo)準(zhǔn)較好的評(píng)價(jià))，在研究工作中應(yīng)根據(jù)研究目的和檢測設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等條件決定采用何種標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第71頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)關(guān)于代謝綜合征的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)測疾病的價(jià)值和臨床應(yīng)用等方面現(xiàn)在還有很多爭論。在臨床和預(yù)防實(shí)踐中，不必拘泥于“標(biāo)準(zhǔn)”，即根據(jù)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)才做出是否進(jìn)行治療的決定。從早期預(yù)防角度看，高血壓、血糖和血脂異常及超重／肥胖等已十分明確的危險(xiǎn)因素中任一項(xiàng)不正常就應(yīng)高度警惕并采取相應(yīng)措施，異常項(xiàng)目越多，措施應(yīng)越嚴(yán)格。代謝綜合征還不能作為一個(gè)診斷名詞應(yīng)用于臨床診斷，但作為一種多重心血管危險(xiǎn)因素聚集在一個(gè)個(gè)體從而明顯增加該個(gè)體發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性的現(xiàn)象，已經(jīng)得到了較為廣泛的認(rèn)可。建立健康生活方式是預(yù)防代謝綜合征的主旋律這一點(diǎn)已取得廣泛共識(shí)。當(dāng)前第72頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)十、炎癥因子動(dòng)脈粥樣硬化(AS)形成機(jī)制學(xué)說的主流一直是“脂質(zhì)學(xué)說”。但是近30年來病理生理學(xué)研究，特別是分子生物學(xué)研究結(jié)果認(rèn)為AS更為本質(zhì)的原因是炎癥及其相伴隨的免疫反應(yīng)。這是基于以下的事實(shí)：第一，臨床和流行病研究提示微生物感染和其他原因引起的炎癥與AS密切相關(guān)。第二，尸檢研究在動(dòng)脈粥樣斑塊中檢測到皰疹病毒和肺炎衣原體等一些微生物(但尚未證明它們的直接致病作用)。第三，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，AS的基本細(xì)胞反應(yīng)與許多慢性炎癥-纖維增生性疾病(如肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎小球硬化、肺纖維化和慢性胰腺炎等)十分相似。第四，與炎癥密切相關(guān)的巨噬細(xì)胞的前身.單核細(xì)胞存在于As的每一個(gè)階段。相應(yīng)地，巨噬細(xì)胞分泌的炎癥因子(如細(xì)胞因子、趨化因子、生長調(diào)節(jié)分子、金屬蛋白酶和水解酶等)也存在于AS的各個(gè)階段。第五，AS的早期病變.脂質(zhì)條紋是一個(gè)典型的炎癥過程。第六，AS斑塊破裂與纖維帽肩部的巨噬細(xì)胞聚集密切相關(guān)。當(dāng)前第73頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)基于以上結(jié)果，以美國病理學(xué)家Ross為代表的一組學(xué)者在20世紀(jì)70年代提出了AS的“炎癥學(xué)說”，認(rèn)為，“事實(shí)上，動(dòng)脈粥樣硬化病灶代表了一系列高度特異的細(xì)胞和分子反應(yīng)，綜合起來可以描述為一種炎癥疾病”。基于“炎癥學(xué)說”，近年有的學(xué)者提出通過測定相關(guān)的炎癥指標(biāo)來預(yù)測心血管急性事件¨引。在眾多與AS相關(guān)的炎癥因子中選擇了高敏感度c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。該指標(biāo)敏感性和特異性較高，與心血管事件相關(guān)性較好。目前建議hs-CRP<1.0mg／L為低危，hs-CRP>3.0mg／L為高危，介于兩者之間為中危。關(guān)于炎癥是否是AS的根本原因目前還有許多爭論。證明炎癥與AS之間因果關(guān)系的循證證據(jù)也很不足。雖然已有一些研究觀察到在LDL-C正常者中降低hs-CRP可以降低心血管病危險(xiǎn)，但現(xiàn)有證據(jù)尚不能證明hs-CRP是心血管病的原因還是一種生物標(biāo)志物。因此目前hs-CRP只能視為心血管病的候選(潛在)危險(xiǎn)因素。不提倡在人群中用測定hs—CRP來篩查心血管病高危者怫1，也不主張用hs-CRP作為評(píng)價(jià)心血管病病程進(jìn)展的指標(biāo)。當(dāng)前第74頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)十一、凝血因子流行病學(xué)和臨床研究表明，血液中促進(jìn)血栓形成的促凝血標(biāo)志物(如纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ和Ⅷ、血小板高聚性和D.二聚體等)水平升高和促纖溶能力下降與動(dòng)脈血栓事件密切相關(guān)。已有足夠的證據(jù)顯示，纖維蛋白原和其他重要的促血栓形成因子是心血管病的重要危險(xiǎn)因素。但由于方法學(xué)的困難，至今還不能確定這些因素對(duì)心血管病發(fā)病的獨(dú)立和特異的作用，也不能證明降低這些指標(biāo)可以降低心血管事件。另外，將促血栓形成因素加入到危險(xiǎn)評(píng)估模型中并不能提高心血管發(fā)病危險(xiǎn)的預(yù)測能力。盡管人群研究結(jié)果還不足以證明促血栓形成因素與心血管事件之間的因果關(guān)系，但個(gè)體體內(nèi)一旦發(fā)生血栓形成后會(huì)引發(fā)急性心血管事件的因果關(guān)系已是確定無疑，這也是心血管病溶栓、抗栓和抗凝治療的根本依據(jù)。血栓形成是局部血凝塊形成的過程。血栓順血流堵塞其他部位血管的過程稱為栓塞。導(dǎo)致栓塞的血凝塊稱為栓子。栓塞發(fā)生后栓塞以遠(yuǎn)的血管供應(yīng)的組織發(fā)生缺血和壞死，引起嚴(yán)重后果。血栓栓塞常發(fā)生的部位是動(dòng)脈和靜脈。動(dòng)脈血栓主要累及冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，導(dǎo)致急性心血管事件。靜脈血栓(尤其是下肢深靜脈血栓)會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。當(dāng)前第75頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)研究證明降低凝血活性和抗纖溶活性可以有效地預(yù)防血栓形成和使已形成的血栓溶解。血液中最霞要的凝血物質(zhì)是凝血酶和血小板。抑制或破壞凝血酶和血小板的凝血功能(止血、凝血和釋放各種凝血因子)就可以達(dá)到預(yù)防血栓形成和溶栓的效果，這是心血管病抗栓抗凝治療的理論基礎(chǔ)?？顾ㄋ幬锇寡“逅幬?、抗凝藥物和溶栓藥物三大類。目前臨床常用的抗血小板藥物有阿司匹林、ADP受體拮抗劑如氯吡格雷、西洛他唑和血小板糖蛋白Ⅱb／nla受體拮抗劑等；抗凝藥物有肝素、低分子肝素、水蛭素、華法林等；溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。臨床關(guān)于血栓栓塞的治療和防治原則簡述如下：當(dāng)前第76頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)1.心血管疾病一級(jí)預(yù)防：各國指南推薦的抗栓藥物僅有阿司匹林。一般推薦在lO年心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)>10％的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林預(yù)防，不推薦在所有中老年人群均應(yīng)用。我國規(guī)范使用阿司匹林專家共識(shí)推薦如下：(1)患有高血壓但血壓控制在150／90mnlHg以下，同時(shí)有下列情況之一者，可應(yīng)用阿司匹林(75～100mg／d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：①年齡在50歲以上，②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高，③糖尿病。(2)患有2型糖尿病，40歲以上，同時(shí)有心血管危險(xiǎn)因素，如：①有早發(fā)冠心病家族史，②吸煙，③高血壓，④超重與肥胖，尤其腹瓔肥胖，⑤白蛋白尿，⑥血脂異常者，應(yīng)使用小劑量阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防。(3)10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)／>10％的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：①血脂紊亂，②吸煙，③肥胖，④／>50歲，⑤早發(fā)CVD疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)。當(dāng)前第77頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)2009年美國預(yù)防工作組建議認(rèn)為：(1)男性45—59歲組10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥4％、60—69歲組≥9％以及70～79歲組≥12％時(shí)，阿司匹林降低心肌梗死的價(jià)值將超過胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)；(2)女性55—59歲組10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥3％，60—69歲組≥8％以及70—79歲組≥11％，阿司匹林降低腦卒中的價(jià)值將超過出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)外對(duì)采用阿司匹林抗栓進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防的利弊還有很多爭論，需有更多大規(guī)模前瞻研究的結(jié)果才能作出可靠的推薦。當(dāng)前第78頁\共有87頁\編于星期三\20點(diǎn)2.心血管病二級(jí)預(yù)防：抗栓治療在心血管病二級(jí)預(yù)防的獲益已無異議，因此一旦確診患有心血管病即應(yīng)開始抗栓治療，這已是臨床治療的常規(guī)。過去最常用的方案是口服阿司匹林，近年來有不