中期妊娠引產(chǎn)百文庫

中期妊娠引產(chǎn)

當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)中期妊娠引產(chǎn)

定義妊娠14至27周末，因母兒情況不適宜妊娠或因計(jì)劃

生育要求，須終止妊娠而采取人工方法使胎兒產(chǎn)出。當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)中期妊娠的生理特點(diǎn)妊娠中期胎盤形成，絨毛及蛻膜又不易排出。子宮下段尚未形成，胎盤位置低呈前置狀態(tài)。孕激素水平高、受體敏感性差，子宮對(duì)宮縮劑不敏感。宮頸不成熟，分娩過程中出血、宮頸撕裂和陰道后穹隆撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)報(bào)道全球中期妊娠引產(chǎn)占所有人工流產(chǎn)的10％～15％，但中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥占到所有流產(chǎn)并發(fā)癥的2／3。當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)引產(chǎn)方法米非司酮配伍米索前列醇依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)水囊引產(chǎn)剖宮取胎鉗刮術(shù)當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)米非司酮配伍米索前列醇米非司酮通過對(duì)抗孕酮對(duì)蛻膜的支持作用，使胚囊剝離，從而達(dá)到流產(chǎn)的效果。同時(shí)米非司酮有軟化宮頸作用，使宮口擴(kuò)張，胚囊易于排出。米索前列醇是前列腺素E1類似物，具有收縮子宮和軟化宮頸的作用。單用米非司酮終止早期妊娠，完全流產(chǎn)率達(dá)60％左右。米非司酮配伍前列腺素，成功率達(dá)90％以上。適用于終止10～16周妊娠，因?yàn)榇藭r(shí)胎兒骨骼形成，羊水量又少，不宜行負(fù)壓吸引術(shù)和羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)禁忌癥1.患有腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾??；肝腎功能異常。2.患有血液系統(tǒng)疾病和有血栓栓塞病史。3.貧血（血紅蛋白＜80g/L）。4.患有心臟病、高血壓[收縮壓>130mmHg和(或)舒張壓>90mmHg]、低血壓[收縮壓＜90mmHg和(或)舒張壓＜60mmHg]、青光眼、哮喘、癲癇、嚴(yán)重胃腸功能紊亂。5.性傳播疾病或外陰、陰道等生殖道炎癥未經(jīng)治療；陰道清潔度≥Ⅱ度，尚未達(dá)到正常（≤Ⅰ度）。6.胎盤附著位置異常者。7.宮內(nèi)節(jié)育器合并妊娠者。8.異位妊娠包括特殊部位妊娠：子宮瘢痕部位妊娠、子宮頸妊娠、宮角妊娠等。9.過敏體質(zhì)，有嚴(yán)重的藥物過敏史者。10.吸煙超過15支/d或酒精成癮者。當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)劑量？

用藥途徑？當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)米非司酮米非司酮

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口服米非司酮的劑量是200mg而非600mg，因?yàn)檫@樣同樣有效。一項(xiàng)納入了4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta-分析中證實(shí)，600mg與200mg具有同等的完全流產(chǎn)率(RR1.07，95%CI0.87-1.32)。采用小于200mg的劑量沒有益處且效果可能更差。使用較低的劑量具有減少治療費(fèi)用的益處。當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)米索前列醇●孕齡—子宮對(duì)前列腺素的敏感性隨孕齡的增加而增加。因此，醫(yī)生通常隨孕齡的增加而減少米索前列醇的用量。●給藥途徑—陰道、口服、舌下、頰黏膜或直腸。●血清水平—口服或舌下給藥可快速達(dá)到血藥水平峰值，在1-3小時(shí)下降。相反，經(jīng)陰道或頰黏膜給藥時(shí)，血清峰值出現(xiàn)較晚且持續(xù)時(shí)間較長?！褡訉m活動(dòng)—相比于口服給藥，經(jīng)陰道、舌下或頰黏膜給藥后更可能出現(xiàn)規(guī)律和持續(xù)的子宮收縮。當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)WHO制定的臨床給藥方案孕齡小于等于9周

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米索前列醇可在診所給藥或家中給藥?！裆嘞陆o藥，一次800μg，每3小時(shí)1次，最多3次●陰道給藥，一次800μg，每3-12小時(shí)1次，最多3次●頰黏膜給藥，一次800μg，每2-3小時(shí)1次10-12周：

建議僅在診室給藥，因?yàn)榇罅砍鲅娘L(fēng)險(xiǎn)增加且存在子宮破裂的可能?！耜幍澜o藥，一次800μg，每3-12小時(shí)1次，最多3次13-22周：僅在能夠立即進(jìn)行緊急手術(shù)和輸血的診室條件下給予治療。如果患者在24小時(shí)未娩出，可能要重復(fù)給藥?！耜幍澜o藥，一次400μg，每3-4小時(shí)1次(最多5次)●陰道給藥，一次600μg，每12小時(shí)1次大于等于23周

：應(yīng)該僅在能夠立即進(jìn)行緊急手術(shù)和輸血的診室條件下進(jìn)行治療。如上所述，目前尚無針對(duì)這一孕齡段的充分確定方案。國際計(jì)劃生育協(xié)會(huì)(SocietyforFamilyPlanning,SFP)已發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于孕24-28周妊娠終止的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南?！衩姿髑傲写迹淮?00-200μg，經(jīng)陰道或頰黏膜給藥，每4-6小時(shí)1次，持續(xù)24小時(shí)

當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)2015：米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應(yīng)用指南米非司酮：

①頓服法：米非司酮200mg一次性口服。

②分次服法：米非司酮100mg每天1次口服，連續(xù)2d，總量200mg米索前列醇：首次服用米非司酮間隔36～48h(第3天上午)使用米索前列醇。

①口服給藥，一次400μg，每3小時(shí)1次，最多4次②陰道給藥，首劑600μg，之后每6小時(shí)400μg，最多4次當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)

服藥期間如發(fā)生下列情況之一者，必須及時(shí)給予處理，必要時(shí)可考慮行鉗刮術(shù)或負(fù)壓吸宮術(shù)。①用藥后胚胎或胎兒、胎盤未排出，陰道流血量>100ml；②胎兒排出后陰道流血量>100ml或有活動(dòng)性出血；③胎兒排出后1h胎盤未排出；④胎盤排出后陰道流血量>100ml；⑤胎盤有明顯缺損。當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)

瘢痕子宮患者能否采用米索前列醇引產(chǎn)？ACOG于2013年發(fā)布的中孕期引產(chǎn)指南認(rèn)為,由于米索前列醇不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),且其療效確切、價(jià)格低廉、使用方便,故在瘢痕子宮中孕期者中推薦使用。當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014版）米索前列醇可以用于孕齡＜28周的胎死宮內(nèi)、胎兒畸形的瘢痕子宮患者。

劑量：每6~12h使用200~400μg。（但其療效、安全性、最佳給藥途徑及適宜劑量尚需進(jìn)一步評(píng)估。）孕齡>28孕周的瘢痕子宮者,PG制劑應(yīng)避免使用。當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)滲透性擴(kuò)張器——海藻棒引產(chǎn)前將滲透性擴(kuò)張器放置于宮頸，可促進(jìn)宮頸成熟從而便于引產(chǎn)。藥物引產(chǎn)時(shí)給予滲透性擴(kuò)張器確保了在藥物流產(chǎn)失敗或進(jìn)展緩慢的情況下有充分的宮頸擴(kuò)張來進(jìn)行手術(shù)引產(chǎn)。●如何使用海藻棒—正確使用海藻棒需將其插入后留置12-18小時(shí)，以達(dá)到最佳的宮頸擴(kuò)張效果(置入海藻棒后患者可回家)，但在6小時(shí)后也可提前取出，這時(shí)宮頸通常已充分?jǐn)U張?；颊邞?yīng)避免性交，并在接到指示或在發(fā)生出血、破膜或發(fā)熱時(shí)返回診室。海藻棒放置后48h內(nèi)未取出可引起嚴(yán)重感染。當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)依沙吖啶是一種強(qiáng)力殺菌劑，羊膜腔內(nèi)注射能引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤排出，達(dá)到引產(chǎn)的目的。孕齡為14~27孕周以及>27孕周經(jīng)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者,但子宮壁有瘢痕者需慎用?！救焉锿砥诖僮訉m頸成熟與引產(chǎn)指南（2014版）】機(jī)制：作用于子宮蛻膜以及胎盤組織，使之發(fā)生不同程度的組織變性、壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，同時(shí)依沙吖啶可直接引起胎兒中毒死亡。優(yōu)點(diǎn)：是操作簡便，價(jià)格便宜，引產(chǎn)時(shí)間短，引產(chǎn)成功率可高達(dá)95％以上。缺點(diǎn)：產(chǎn)后胎膜殘留，出血時(shí)間長。同時(shí)依沙吖啶對(duì)宮頸沒有直接的軟化作用，易并發(fā)宮頸裂傷?？膳湮槊追撬就档蛯m頸損傷的發(fā)生。其有效引產(chǎn)劑量為50～100mg，200mg為中毒劑量，可導(dǎo)致肝腎功能衰竭，故臨床上對(duì)患有急慢性肝腎疾病患者禁忌使用。

當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)水囊引產(chǎn)水囊引產(chǎn)指將自制的無菌水囊放置在子宮壁和胎膜之間，注入適量的無菌有色生理鹽水，通過水囊的機(jī)械刺激引起宮縮，促使胎兒、胎盤排出。引產(chǎn)成功率可達(dá)80％～90％，平均引產(chǎn)時(shí)間在72h以內(nèi)。機(jī)制：機(jī)械刺激，使局部胎膜剝離，蛻膜發(fā)生變性，局灶性壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素引起子宮收縮。適應(yīng)證：因某種疾病(如心、肝、腎、血液疾病或高血壓等)不宜繼續(xù)妊娠，且不適用藥物引產(chǎn)方法終止妊娠者。禁忌證：妊娠期反復(fù)陰道出血、前置胎盤等。當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)水囊引產(chǎn)水囊中注入的液體量應(yīng)根據(jù)妊娠時(shí)間酌情增減，一般在200～350ml，緩慢注入。放置水囊后觀察24h，一般10h有宮縮，放置24h后尚未分娩者需取出水囊使用宮縮劑。優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械作用，無藥物對(duì)人體的作用，操作簡便安全。缺點(diǎn)：引產(chǎn)成功率相對(duì)較低，需用宮縮劑輔助。由于水囊放入宮腔時(shí)間長、感染風(fēng)險(xiǎn)大，所以需要加強(qiáng)術(shù)中無菌操作、防止感染，必要時(shí)加用抗生素預(yù)防感染。當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)剖宮取胎術(shù)

胎盤位置異?；蚱渌a(chǎn)方法失敗、不能使用其他引產(chǎn)方法者或必須盡快終止妊娠者，對(duì)要求終止妊娠同時(shí)行結(jié)扎輸卵管者亦可選用。不輕易采用。鉗刮術(shù)

以往用于終止10～14周妊娠，此時(shí)胎兒骨骼已經(jīng)形成，羊水量少，既不能行負(fù)壓吸引術(shù)，羊膜腔穿刺又困難，以往以鉗刮術(shù)終止妊娠。

近年來由于米非司酮配伍米索前列醇的臨床應(yīng)用，逐漸替代了鉗刮術(shù)。

當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)中妊引產(chǎn)并發(fā)癥不全流產(chǎn)

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藥物引產(chǎn)的不全流產(chǎn)發(fā)生率較手術(shù)引產(chǎn)更高(1%-7%vs0)。胎盤滯留

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對(duì)于采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物引產(chǎn)的女性，胎盤滯留的發(fā)生率為2%-10%。

子宮破裂

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瘢痕子宮和非瘢痕子宮女性均可發(fā)生子宮破裂。既往行剖宮產(chǎn)的女性發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.28%，既往無剖宮產(chǎn)史的女性發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.04%。對(duì)于因既往肌瘤切除術(shù)或糾正苗勒管相關(guān)子宮畸形手術(shù)而使子宮形成瘢痕的女性，尚無研究評(píng)估藥物流產(chǎn)的安全性。宮頸撕裂

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宮頸撕裂在藥物引產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)時(shí)均可能發(fā)生。感染

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用于引產(chǎn)的藥物常導(dǎo)致發(fā)熱，特別是米索前列醇，并且這種發(fā)熱有時(shí)難以和感染相鑒別。中期妊娠藥物流產(chǎn)后的感染(不僅是發(fā)熱)發(fā)生率為1%-3%。出血

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引產(chǎn)相關(guān)出血的女性有不到1%需要輸血治療。常見原因包括妊娠組織殘留、宮縮乏力和下生殖道創(chuàng)傷。當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期三\20點(diǎn)總結(jié)

16周以下可選擇米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)。14~27周以及>27周經(jīng)產(chǎn)