中心靜脈壓的測量和中心靜脈的護(hù)理

中心靜脈壓的測量和中心靜脈的護(hù)理當(dāng)前第1頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)授課內(nèi)容定義正常值及意義監(jiān)測的適應(yīng)癥中心靜脈置管的用物準(zhǔn)備及配合監(jiān)測的位置及測量步驟影響中心靜脈壓監(jiān)測的因素中心靜脈壓監(jiān)測的注意要點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)CentralVenousPressure

英文簡寫CVP。CVP的監(jiān)測在危重病人搶救中有著重要的意義，它是評估血管容量和右心功能的重要指標(biāo)。當(dāng)前第3頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)定義

中心靜脈:

接近右心房的上下腔靜脈。

中心靜脈壓:

右心房或上下腔靜脈胸腔段的壓力。當(dāng)前第4頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)正常值6—12cmH2O

傳統(tǒng)水柱壓力測定

4－9mmHg

液壓傳感器系統(tǒng)測定監(jiān)護(hù)儀上顯示的中心靜脈壓數(shù)值的單位為mmHg。如需轉(zhuǎn)換為cmH2O需乘以1.36當(dāng)前第5頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓中心靜脈壓靜脈毛細(xì)血管壓力當(dāng)前第6頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)意義

1、了解血容量，右心功能有著重大意義;2、可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；3、少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功衰竭。當(dāng)前第7頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)

CVP過高中心靜脈壓過高（＞15~20cmH2O）補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮機(jī)械通氣肺動(dòng)脈高壓誘因當(dāng)前第8頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥123中心靜脈壓過低（＜5cmH2O）當(dāng)前第9頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)1、病理因素

右心衰竭

血管收縮補(bǔ)液量過多或過快

心包填塞肺動(dòng)脈高壓血容量不足——失血，缺水血管擴(kuò)張——過敏性休克血管收縮擴(kuò)張功能失?！獢⊙Y影響CVP的因素當(dāng)前第10頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)2.精神體液因素3.藥物因素4.其他：胸腔的壓力呼吸機(jī)導(dǎo)管末端位置影響CVP的因素當(dāng)前第11頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法血容量不足充分補(bǔ)液正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全，容量相對過多強(qiáng)心，舒張血管正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高舒張血管正常心輸出量低，容量血管過度收縮補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)當(dāng)前第12頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)補(bǔ)液試驗(yàn)

又稱作容量負(fù)荷試驗(yàn)

(1)測定CVP基礎(chǔ)水平

(2)根據(jù)患者情況，10-15min內(nèi)快速ivNS200—250ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變

(4)觀察CVP改變幅度當(dāng)前第13頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)“2-5法則”CVP改變幅度意義<2mmHg可重復(fù)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液>5mmHg不能繼續(xù)補(bǔ)液2~5mmHg等待10分鐘，再次測定CVP，再與基礎(chǔ)值比較

增加幅度<2mmHg，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)增加幅度2~5mmHg，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度當(dāng)前第14頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測休克、心肺復(fù)蘇后、體外循環(huán)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重的高血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)其它危重患者Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP

適應(yīng)癥

當(dāng)前第15頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)置管途徑股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈當(dāng)前第16頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈置管的用物準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管包（單腔、雙腔、三腔）5ml注射器，利多卡因5ml（局麻用）20ml注射器（抽好20ml肝素鹽水），無菌手套肝素帽，靜脈留置針敷貼測壓裝置（壓力模塊，導(dǎo)聯(lián)線，壓力傳感器，加壓袋，0.9%生理鹽水250ml＋肝素鈉1250U）當(dāng)前第17頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管

圖：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB當(dāng)前第18頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈置管（鎖穿）當(dāng)前第20頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈）當(dāng)前第21頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈置管的配合備齊用物，協(xié)助醫(yī)生擺好體位，必要時(shí)肩下墊軟枕，充分暴露穿刺部位。協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺部位皮膚協(xié)助醫(yī)生打開中心靜脈導(dǎo)管包，戴好無菌手套將5ml注射器遞給醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生抽吸利多卡因，進(jìn)行局麻當(dāng)前第22頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈置管的配合將中心靜脈導(dǎo)管包打開，置于醫(yī)生方便取用處配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺，及時(shí)添加用物醫(yī)生穿刺成功后，將抽好20ml肝素鹽水對接在中心靜脈導(dǎo)管尾端，抽吸見回血再?zèng)_洗管腔后卡住小夾連接肝素帽穿刺點(diǎn)覆蓋靜脈留置針敷貼中心靜脈導(dǎo)管接輸液器和壓力傳感器當(dāng)前第23頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)測量CVP的方法持續(xù)測量法

標(biāo)尺測量法當(dāng)前第24頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)標(biāo)尺測量法當(dāng)前第25頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)測量步驟連接裝置零點(diǎn)調(diào)節(jié)測壓測壓結(jié)束1.取去枕平臥位2.調(diào)節(jié)“0”至右心房水平處1.連接測壓管2.排氣3.關(guān)閉輸液通路1.開放測壓管2.讀取數(shù)據(jù)1.關(guān)閉測壓管2.開放輸液通路3.整理用物與床單位當(dāng)前第26頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)封閉式CVP的測量用物準(zhǔn)備：

肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、安爾碘、無菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測壓模塊。當(dāng)前第27頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水（500ml)放置加壓力

袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸

液架上.300mmHg當(dāng)前第29頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接.當(dāng)前第30頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平

（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零

當(dāng)前第31頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)當(dāng)前第33頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)校正零點(diǎn)：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動(dòng)校零零點(diǎn)位置：與右心房保持在同一水平平臥位：第四肋間腋中線半坐臥位：鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位：右側(cè)第二肋間體位不要求平臥位

改變體位后，測壓前要重新校零當(dāng)前第34頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)

影響測壓因素（一）病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。當(dāng)前第35頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)影響測壓因素（二）神經(jīng)體液因素:交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。影響測壓因素（三）藥物因素：測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。當(dāng)前第36頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)影響因素（四）其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。當(dāng)前第37頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)測量CVP的注意要點(diǎn)1、準(zhǔn)確校正零點(diǎn)，校零時(shí)保證位置不變。（測壓O點(diǎn)高，CVP值偏低，反之，測壓O點(diǎn)低，CVP值偏高）以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。2、機(jī)械通氣患者若條件允許，在準(zhǔn)備好體位，測壓調(diào)O點(diǎn)后，給予吸氧后，脫機(jī)測CVP但應(yīng)及時(shí)觀察血氧變化，如缺氧嚴(yán)重者，可暫時(shí)將PEEP調(diào)至OcmH2O，測值完畢后恢復(fù)PEEP水平。當(dāng)前第38頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)測量CVP的注意要點(diǎn)3、咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐、翻身均影響

CVP值，應(yīng)在安靜后10-15分鐘測。4、確保測壓管路中無凝血、空氣，管道無扭曲、打折，緊密連接。5、測壓管路避免連接可來福接頭。當(dāng)前第39頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)測量CVP的注意要點(diǎn)6、測壓時(shí)盡量關(guān)閉輸液通道，測壓后及時(shí)打開，防止血流回流阻塞管路。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。7、注意無菌操作，中心靜脈壓導(dǎo)管應(yīng)盡早撤除，以免感染，在留管過程中一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng)及時(shí)處理，拔出導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管近心端2-3cm，及皮下段行細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)前第40頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)護(hù)理1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。當(dāng)前第41頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)3．每周更換兩次穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。當(dāng)前第42頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)

5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。對接頭處的各項(xiàng)操作均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的無菌技術(shù)原則。6.升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。當(dāng)前第44頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)7.滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，應(yīng)及時(shí)處理。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。當(dāng)前第45頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)7.1沖管和封管①?zèng)_管1）定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。當(dāng)前第46頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)②封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時(shí)封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素0-10U，相當(dāng)于取一支肝素（1.25萬U）0.16ml稀釋于100ml等滲鹽水中。當(dāng)前第47頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項(xiàng)必須是正壓封管。當(dāng)前第48頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)③沖管、封管的正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）當(dāng)前第49頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)

8．若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。

用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。

在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物和黏附性強(qiáng)的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時(shí)盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。當(dāng)前第50頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)

9．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。當(dāng)前第51頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管堵塞4、氣胸、血胸5、導(dǎo)管斷裂當(dāng)前第52頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)1、導(dǎo)管脫出及移位置管部位頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。當(dāng)前第53頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)1、導(dǎo)管脫出及移位年齡幼兒及老年患者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無意識(shí)拉出導(dǎo)管;高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。當(dāng)前第54頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)2、置管穿刺處紅腫、滲出原因夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。處理

揭掉敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動(dòng)或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。當(dāng)前第55頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)3、導(dǎo)管堵塞原因靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成當(dāng)前第56頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)3、導(dǎo)管堵塞處理

保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接口用肝素帽封閉，定期沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用含尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)抽吸，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊，生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。當(dāng)前第57頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)導(dǎo)管血液堵塞再通方法

1、物品準(zhǔn)備（1）20ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個(gè)。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒物品。當(dāng)前第58頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。（3）消毒三通的一個(gè)接口后，連接一支空的20ml注射器。消毒三通的另一個(gè)接口后連接抽好藥液的1ml或5ml注射器。（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使20ml注射器的三通開口開放。當(dāng)前第59頁\共有65頁\編于星期三\20點(diǎn)（5）回吸20ml注射器，將中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。（6）將連接20ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開連接充滿藥液的注射器三通口。（7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留20分鐘。（8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄