新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)展新動(dòng)態(tài)

新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)展新動(dòng)態(tài)第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

NRDS:是由于肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant,PS)缺乏或不足所致肺泡塌陷，影響肺的通氣和換氣功能，導(dǎo)致機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，肺血流減少，肺泡內(nèi)滲出增多。病理以肺不張和肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜為特征。臨床特點(diǎn)為生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六Photomicrographdemonstratesthecollapsedalveolifilledwithhyalinemembrance第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六NRDS演變發(fā)病率的變化RDS起病時(shí)間臨床表現(xiàn)的不同X線改變不同各胎齡段NRDS合并癥的差異NRDS的治療及療效預(yù)防的進(jìn)展第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六發(fā)病率的變化

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒期嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，多見于早產(chǎn)兒，但近年來發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒和足月兒發(fā)生NRDS有增多趨勢(shì)，在NRDS患兒中占近1/3[1,2]

ActaObstetGynecolScand.2007;86(4):389-94.RevMedSuisse.2008,4(146):504-508.第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

主要發(fā)生在胎齡﹤35周早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)生率越高

26周80%28周70%30周40%32周30%34周10-20%36周1%足月0-1%住院新生兒1-2%第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六足月兒RDS數(shù)量明顯增加足月兒和晚期早產(chǎn)兒絕對(duì)數(shù)量明顯多于早產(chǎn)兒RDS絕對(duì)數(shù)量增多：占總RDS的20-30%劉翠青等(2009年）報(bào)道168例新生兒RDS足月兒19例（11.3%）體重≥2500g21例（12.5%）第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六剖宮產(chǎn)率明顯上升，WHO:亞洲：27.3%，中國(guó)超過其他國(guó)家達(dá)：46.2%上海：2008年48%，2009年60%天津：2008年40%，2009年68%國(guó)外：歐美剖宮產(chǎn)率一般在２0-２5%,其中選擇性剖宮產(chǎn)逐年上升，美國(guó)(連續(xù)11年上升)至2007年達(dá)31.8%，大部分歐洲國(guó)家：10-15%。

中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志．2011;14(1):8-11發(fā)病的相關(guān)因素第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六剖宮產(chǎn)率20%左右比較正常<20%時(shí)，剖宮產(chǎn)率增加，新生兒死亡率降低20-25%時(shí)，新生兒死亡率處于平臺(tái)>25%時(shí)，剖宮產(chǎn)率越高，新生兒?jiǎn)栴}越多>30%時(shí)，增加的部分多是選擇性剖宮產(chǎn)第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六剖宮產(chǎn)新生兒RDS發(fā)生率Morrison等研究選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率1.3%與足月自然分娩比較，發(fā)生RDS危險(xiǎn)OR值6.8BrJObstetGynecol,1995;102:101-106第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

Liston等進(jìn)行15年（1988-2002）的人群隊(duì)列研究，調(diào)查27263名剖宮產(chǎn)，比較自然分娩或助產(chǎn)的足月兒與發(fā)動(dòng)或未發(fā)動(dòng)宮縮的剖宮產(chǎn)的足月兒的預(yù)后，剖宮產(chǎn)與發(fā)生RDS密切相關(guān)，OR2.3選擇性剖宮產(chǎn)與RDS相關(guān)更密切，OR2.6ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176–F182第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率吳秀靜等報(bào)告，2個(gè)醫(yī)院，2年收治10320例足月兒90例發(fā)生RDS，發(fā)生率：0.87%其中，88例為選擇性剖宮產(chǎn)，97.8%

中華兒科雜志，2009；47：658第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS胎齡分布

胎齡（W）例數(shù)比例%374753.4382933.039910.24033.4合計(jì)88100.0

中華兒科雜志，2009；47：658第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六不同胎齡選擇性剖宮產(chǎn)與呼吸窘迫發(fā)生率

Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六RDS胎齡分布24077例剖宮產(chǎn)，13258為選擇性剖宮產(chǎn)與39周比較，RDS發(fā)生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生兒的死亡或RDS發(fā)生率明顯增高除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)Titaetal.TimingofElectiveRepeatCesareanDeliveryatTermandNeonatalOutcomes.EEnglJMed.2009,360;2:111-120第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六剖宮產(chǎn)與NRDS肺液清除延遲，過多殘留的肺液將不利于新生兒肺擴(kuò)張，又可直接損傷肺Ⅱ型上皮細(xì)胞、抑制其合成PS的能力；缺乏宮縮使母親和胎兒交感神經(jīng)系統(tǒng)激活不充分，導(dǎo)致兒茶酚胺類激素及糖皮質(zhì)激素分泌內(nèi)源性減少,肺成熟度減低[4]。

Pediatrics,2008,122(1):102-108.第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六頭盆未經(jīng)碰觸，無頭顱充血和受阻后一過性缺氧所致的反射性呼吸中樞興奮狀態(tài)，易導(dǎo)致生后窒息[5]

，影響PS的合成。剖宮產(chǎn)還可使肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞釋放PS減少，據(jù)報(bào)道約只有30%～65%的近足月兒肺發(fā)育成熟[6]，分泌合成PS的能力仍不足或接近成熟，缺乏宮縮的應(yīng)激可能不利于板層小體釋放PS,進(jìn)而導(dǎo)致NRDS的發(fā)生。

實(shí)用兒科學(xué).2002,人民衛(wèi)生出版社,第七版：459.AmJObstetGy－necol,2002,186(9):461-650.第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六因此，除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，一般不提倡在孕齡39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)，對(duì)有高危因素的晚期早產(chǎn)兒，需行選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)，建議給予促肺成熟治療[7.8]。

NEngJMed.2009,360:111-120.CochraneDatabaseSystRev2006;3:CD004454.第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六在其他影響NRDS發(fā)生因素中，晚期早產(chǎn)組母親年齡相對(duì)較大（多>30歲，ｐ<0.05

）。由于胎齡不同，其影響因素也不盡相同，如吸入綜合征、臍帶異常在足月組及晚期早產(chǎn)組中發(fā)生率較高，妊娠期高血壓、胎膜早破則在早期早產(chǎn)組發(fā)生率較高。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六這主要是因?yàn)閷m內(nèi)窘迫、羊水糞染及臍帶異常常發(fā)生在足月兒或晚期早產(chǎn)兒，也常成為剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證；而妊娠期高血壓、胎膜早破為發(fā)生早產(chǎn)的常見原因，故在早產(chǎn)NRDS中發(fā)生率相對(duì)較高。晚期早產(chǎn)兒介于早期早產(chǎn)及足月兒之間，兩者的影響因素均可對(duì)其產(chǎn)生影響。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六RDS起病時(shí)間早產(chǎn)兒常在12小時(shí)內(nèi)發(fā)病，多為生后2～6小時(shí)內(nèi)（＞12ｈ發(fā)病一般不考慮本?。?。足月兒RDS起病時(shí)間變化比較大，在生后１-72小時(shí)（多在24-48h），12小時(shí)后起病者，易誤診。本研究中足月組（86例）中有6例（7%）為＞12小時(shí)發(fā)病，其中有2例為24小時(shí)后發(fā)病。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，PS的缺乏較明顯，故其發(fā)病較早，而足月兒肺泡合成PS功能相對(duì)成熟，多受剖宮產(chǎn)或其他因素的影響，使PS釋放減少，加之過多的肺液和滲出液使PS被稀釋及滲出的纖維蛋白抑制PS的活性，因此，其發(fā)病較晚。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六X線改變不同不同胎齡NRDS其胸部X線攝片表現(xiàn)不同，除兩肺透光度減低外，早期早產(chǎn)組多表現(xiàn)為肺野小、上窄下寬型，重者支氣管充氣征更明顯，足月組肺容積改變不明顯，重者多為“白肺”樣改變。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六氣漏在足月兒及晚期早產(chǎn)兒中發(fā)生率較高，其機(jī)制可能為：足月兒及晚期早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS時(shí)，PS可能分布不均勻，肺泡半徑大小不等，半徑小的肺泡最先塌陷，出現(xiàn)進(jìn)行性的肺不張，肺順應(yīng)性降低，使肺泡通氣分布不均，加之自身呼吸代償能力強(qiáng)，使充氣的肺泡易過度擴(kuò)張而破裂發(fā)生氣漏，故在治療時(shí)應(yīng)注意維持低參數(shù)、肺保護(hù)策略，進(jìn)而減少氣漏的發(fā)生。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六三組PDA的發(fā)生無差異，足月兒及晚期早產(chǎn)兒主要與PPHN相關(guān)，而早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生還與自身發(fā)育不完善有關(guān)。其臨床表現(xiàn)不同：由于出現(xiàn)雙向或右向左的分流、足月兒多表現(xiàn)為頑固性低氧血癥或出現(xiàn)差異性青紫；早產(chǎn)兒因受血液動(dòng)力學(xué)影響較大，易出現(xiàn)體肺循環(huán)障礙，使其臨床癥狀較明顯，治療難度較大。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六氣道：氣管、支氣管、小支氣管、細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六NRDS的治療及療效在治療方面，三組間機(jī)械通氣模式均以SIMV為主，而高頻振蕩通氣及NO吸入在足月兒組及晚期早產(chǎn)兒組中應(yīng)用較多。因足月兒和晚期早產(chǎn)兒合并PPHN的發(fā)生率較高，應(yīng)用高頻通氣及NO能更好的改善氧合，降低肺高壓效果更好。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六通過對(duì)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間的比較發(fā)現(xiàn)，各組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間均為7-8天，而撤機(jī)后，三組間隨胎齡的遞減無創(chuàng)通氣的時(shí)間遞增，這主要與小胎齡早產(chǎn)兒各器官、系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。因此，提示早產(chǎn)兒撤機(jī)后多需序貫呼吸支持治療第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六本研究中足月組應(yīng)用PS的比例（53.5%）較晚期早產(chǎn)組（83.3）及早期早產(chǎn)組（81.8）明顯低，可能與足月兒體重相對(duì)偏大、需要PS量較多，家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)承受能力有關(guān)。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六通過對(duì)PS治療后氧合指數(shù)（OI）變化的比較，發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)組及足月組PS起效較慢、血?dú)夥治黾捌溲鹾现笖?shù)短期內(nèi)改善不明顯。主要因?yàn)椋涸缙谠绠a(chǎn)NRDS是由于原發(fā)PS缺乏，故應(yīng)用PS后效果明顯；而足月兒及晚期早產(chǎn)兒NRDS的病理改變主要由于缺氧后肺泡-毛細(xì)血管透過性增強(qiáng)較明顯，滲出性肺水腫較重，使PS被稀釋，滲出液中纖維蛋白含量較高，又可抑制PS的活性。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六雖然足月兒RDS對(duì)PS起效較慢，我們觀察發(fā)現(xiàn)PS的應(yīng)用可緩解臨床癥狀、降低呼吸機(jī)參數(shù)，減少高參數(shù)下的肺損傷，故PS仍是各胎齡NRDS治療中的主要措施，對(duì)于晚期早產(chǎn)兒及足月兒應(yīng)保證足夠的治療劑量。結(jié)合PS及機(jī)械通氣應(yīng)用情況，晚期早產(chǎn)兒應(yīng)用PS較足月兒多，但治療時(shí)間及療效上無明顯差異，這提示晚期早產(chǎn)兒NRDS治療難度較大，更需要PS的治療。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六不同胎齡兒RDS的鑒別

早期早產(chǎn)兒晚期早產(chǎn)及足月兒外貌早產(chǎn)兒外貌滲出體質(zhì)、虛胖PS缺乏釋放減少或被抑制肺水腫較輕較重發(fā)病時(shí)間