關鍵流程的患者識別措施(完整版)資料

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關鍵流程的患者識別措施（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）關鍵流程的患者識別措施

1.急診與病房、與手術室、與ICU之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。2.手術（麻醉）與病房、與ICU之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。3.產(chǎn)房與病房之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。患者身份識別制度為杜絕因患者身份識別錯誤造成醫(yī)療、護理錯誤事件，凡門診、急診、住院患者進行各種采血、給藥、輸液、輸血、手術及實施各種各項檢查介入與有創(chuàng)診療時，必須嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種識別患者身份的方法。

一、門診患者辨識：

由患者自述姓名及至少一項個人資料（如身份證號碼、出生日期、號碼或地址等）?；颊邤y帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫(yī)?？ǖ?。

二、住院患者辨識：

醫(yī)生和護士在給患者進行各項操作前必須核對患者身份。詢問患者全名時，須確認患者有具體回應，由患者說出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應答。如無法回答時由家屬代為回答確認。杜絕僅以患者的床號或房間號來確認其身份。要求使用患者的姓名及住院號作為患者身份核對的兩個要素。

三、實施各項操作時操作者應親自與患者（和/或家屬）溝通。

實施有創(chuàng)診療活動前，操作者應親自與患者（和/或家屬）溝通，作為對患者身份的最后確認，以確保對正確的患者實施正確的操作。

四、完善關鍵流程的患者識別措施。

在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

急診與病房與手術室與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄。

手術（麻醉）室與病房與ICU之間流程中有識別患者身份析具體措施交接程序與記錄。

五、使用“腕帶”作為識別患者身份的制度

1、腕帶填寫應字跡清晰，填寫準確。佩帶應松緊適宜。

2、對昏迷病人，認知障礙病人，實施手術病人，在診療活動中必須使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。

3、在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、兒科病區(qū)等科室必須使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。

目標一：提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度【主要措施】1.進一步完善與落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，應至少同時使用兩種患者識別的方法（不得僅以房號作為識別的依據(jù)）。2.在實施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作。3.完善關鍵流程識別措施，即在各關鍵的流程中，均有患者識別準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。（1）急診與病房、與手術室、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書（2）手術（麻醉）與病房、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書（3）產(chǎn)房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書4.建立使用“腕帶”作為識別標示制度：至少應對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并首先應在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。目標二：提高病房與門診用藥的安全性【主要措施】1.病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2.病房藥柜存放高危藥品有規(guī)范：不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9％的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品必須單獨存放，有醒目的標志。3.病區(qū)藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置。4.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都有嚴格核對程序，認真遵循。5.在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6.病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。7.藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。8.進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸注流速，預防輸液反應。目標三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑【主要措施】1.緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。2.對接獲的口頭或通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。目標四：建立臨床實驗室“危急值”報告制【主要措施】1.臨床實驗室應根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出適合本單位的“危急值”報告制度。2.“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真落實。目標五：嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生【主要措施】1.建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必需的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。2.有術前由手術醫(yī)師在手術部位作標示的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。目標六：嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理規(guī)范【主要措施】1.制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障。2.制定并落實醫(yī)護人員在手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械（器具）規(guī)范，手術后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標七：防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生【主要措施】1.認真實施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。2.建立跌倒與壓瘡的報告與認定制度。3.做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為

1∶0.4。目標八：鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件【主要措施】1.醫(yī)院要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。2.積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3.形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境，有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。4.醫(yī)院能夠將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系上、從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進案例。關于印發(fā)《患者病情評估管理制度》的通知為加強我院患者病情評估管理，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，保障患者得到規(guī)范的同質化服務，現(xiàn)結合醫(yī)院實際，制定本制度。一、定義病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。二、目的及意義把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務需求，為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持，為疾病存在的風險及預后提供預見性，改善患者就醫(yī)體驗，并嚴格實施監(jiān)管，促進醫(yī)療質量與安全質量的全面提升。三、評估人員資質對患者病情進行評估的人員為在我院進行執(zhí)業(yè)注冊的臨床醫(yī)師，或經(jīng)醫(yī)院授權的其他崗位衛(wèi)生技術人員。四、評估重點范圍：門診評估、住院時患者評估、手術前評估（包括手術風險評估）、麻醉評估、危重評估、住院患者再評估（包括手術后評估、轉科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≧30天的患者、31天內再次住院患者、再次手術患者。五、評估內容：評估病情描述、診療方法及效果、風險(手術、操作、藥物)、預后等。六、評估操作程序門、急診患者就診時由接診醫(yī)師評估；入院病情評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評估，上級醫(yī)師復核后簽字確認；住院期間的病情評估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核后簽字確認；出院患者評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成，手術風險評估按《手術風險評估制度》實施。護理相關評估按《護理評估制度》、《防范患者墜床與跌倒管理制度》、《壓瘡管理制度》等制度實施。七、評估要求1、評估的標準、格式和評估時限見附件1；2、入院時醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進行一種評估，?？苹颊呖墒褂脤？浦朴喌脑u估表格；3、對于急危重癥患者嚴格執(zhí)行ICU入、出標準，并根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護士對患者病情評估的結果，保持溝通，相互印證，為制定醫(yī)療、保健、護理診療方案提供依據(jù)和支持，并將評估結果告知患者或其授權委托人。附件：1、評估標準、格式和評估時限2、入院患者病情評估表2021年12月14日附件1評估標準、格式和評估時限評估范圍標準或格式評估時限門診就診門診病歷接診時急診就診急診分級接診時入院普通患者入院患者病情評估表（見附件2）入院8h內急診患者入院患者病情評估表入院1h內危重病人危重評分、格拉斯哥昏迷評分15min內上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師查房記錄入院48h內手術前術前小結手術風險評估表術前討論術前24h內術前24h內術前72h內麻醉前麻醉前訪視記錄麻醉前24h內手術后病程記錄VTE風險評估術后24h內麻醉后Steard蘇醒評分麻醉后訪視記錄離開蘇醒室前離開手術室后48h內輸血評估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄(頭盆評估)、高危評分、宮頸評分分娩前轉科轉出記錄轉入記錄轉出前轉入24h內住院時間≧7天病程記錄或交接班記錄、轉科記錄等住院超7天后24h內住院時間≧30天階段小結或交接班記錄、轉科記錄等住院超30后24h內病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時發(fā)生病重、病危上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即時發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時出院前出院小結出院前護理評估入院入院護理評估單按相關制度實施其他護理分級評估、護理記錄、壓瘡高風險患者護理評估表、跌倒/墜床高風險患者護理評估表、燙傷高風險護理評估表、誤吸/窒息高風險患者護理評估表、導管高風險患者護理評估表等備注：評估時限不等于相關記錄時限,記錄時限以《病歷書寫基本規(guī)范》為準。附件2入院患者病情評估表基本情況姓名性別年齡科室住院號床號入院時間第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入(抱入)口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關系社會保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)?？谛罗r合口自費口其他基本情況評估營養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良口嚴重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏：口無口有：大小便：口正?？诋惓＃阂庾R狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正?？谄c口截癱口全癱口其他：生命體征：TPRBP體重病情嚴重程度：口病?？诓≈乜谝呻y口一般是否有合并癥：口無口有：是否需要輸血：口是口否口進一步診治后再決定是否需要全科討論：口是口否口進一步診治后再決定是否需要院內會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要外院會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉科：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉院：口是口否口進一步診治后再決定是否屬于15天內再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術：口否口是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他風險因素評估心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng)：口無口有：消化系統(tǒng)：口無口有：神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：其他：口無口有：其他不良后果及預后：患方注意事項：診療計劃：評估等級：口一般口病重口病危處置結果：口收治口轉院護理等級：口特級護理口一級護理口二級護理口三級護理收集資料時間：評估醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師簽名：此表留存患者病歷危重患者處理應急預案一、目的通過本預案的實施，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率，為此，對危重患者的處理，制定規(guī)范的應急措施。二、要求1.門診、急診、病房要很好的配合，充分利用醫(yī)院資源，必要時向主管部門及院領導匯報；及時會診或進行各項檢查，做到快速有效，協(xié)調有序。2.確保各種醫(yī)療設備狀態(tài)良好，隨時投入使用，對需外借設備明確借用渠道及流程。3.各項檢查及時落實結果，妥善保存，認真分析。4.及時請上級醫(yī)師查房，并在病歷中認真做好記錄，病歷及時反映病情變化，重要診治過程；妥善保管病歷，包括門急診病歷。5.嚴格把握適應證，注意用藥原則、藥物禁忌、不良反應，應用貴重或自費藥品前，應告知家屬。6.注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調配合的良好關系，以利于患者搶救治療。三、逐級報告程序1.各值班醫(yī)師在接診危重患者后，要迅速到達患者身邊詢問病史和查體，做出初步診斷，快速完成生命體征的測量和記錄。醫(yī)師迅速開出醫(yī)囑交護士執(zhí)行，病情緊急可先下口頭醫(yī)囑由護士復述后執(zhí)行，搶救結束后立即據(jù)實補記。在緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程錄、搶救記錄等資料。并向患者家屬詳細告知病情、初步診斷、治療方案和風險程度等，聽取患者家屬對搶救治療的意見，取得其合作。2.大出血、休克或心肺功能不全等，如值班醫(yī)師處理有困難，應在立即進行緊急搶救的同時，迅速報告本科上級醫(yī)師到達現(xiàn)場參加搶救。如上級醫(yī)師處理仍有困難，要迅速向科主任報告，科主任要立即調動本科人員，并與相關科室聯(lián)系參與搶救。緊急情況下可口頭或會診，但應據(jù)實補記會診記錄。

3.在發(fā)生醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛前兆示，值班醫(yī)師藥迅速報告上級醫(yī)師和科室主任到場處理，做好病歷記錄等文書工作，聽取患者及其家屬的意見和要求。然后組織本科有關人員進行討論，寫書面意見向醫(yī)務科匯報。處理急危重癥患者流程

1.門診值班醫(yī)師遇到急危重癥患者，在給予必要初步治療同時，通知病區(qū)值班醫(yī)師，值班醫(yī)師據(jù)患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無足夠經(jīng)濟能力，經(jīng)請示院方（白天為醫(yī)務科、門診部，夜間為院總值班）為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院手術。2.轉入患者，應從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療紛。3.立即完成首次病程錄、轉入錄，8小時內完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護，住院醫(yī)師隨時查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時記錄。當日主治醫(yī)、副主任醫(yī)師及時查房，組織治療搶救，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。當日及時或晚交班時進行全科討論，認真做好記錄。4.白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應認真查看患者，掌握病情。5.以后，住院醫(yī)師每日至少2次查房，每天至少1次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房，3天內有科主任或副主任以上醫(yī)師查房，病歷應及時反應病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內容，并妥善安全保存病歷。6.必要時通知醫(yī)務科或院領導，以便調配醫(yī)療設備，組織全院會