二次供水申請表優(yōu)質(zhì)資料

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二次供水申請表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請書中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書Noy-04申請單位XXXXXX申請日期2021.5.12中華人民共和國衛(wèi)生部制申請單位XXXXXX經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任單位負(fù)責(zé)人丁二法人及法定代表丁二單位地址XXXX路5號12345678職工人數(shù)3人應(yīng)體驗(yàn)人數(shù)2人固定資產(chǎn)（萬元）50使用面積230平方米竣工驗(yàn)收可證號無原衛(wèi)生許可證號申請許可項目：二次供水衛(wèi)生許可申報材料及保密要求：編號材料名稱頁數(shù)1《衛(wèi)生許可證申請書》42法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證復(fù)印件13健康證復(fù)印件和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明34水質(zhì)檢驗(yàn)報告復(fù)印件25平面布置圖、蓄水設(shè)施立體圖及供水的管線圖26提供凈化消毒設(shè)備及涉水產(chǎn)品衛(wèi)生證明文件47衛(wèi)生管理組織和管理制度68資料真實(shí)有效的承諾書1……………衛(wèi)生設(shè)施：xxxxxxxx;xxxxxxxx;xxxxxxxx;……（相關(guān)要求：1.飲用水箱或蓄水池應(yīng)專用，不得滲漏，設(shè)置在建筑物內(nèi)的水箱其頂部與屋頂?shù)木嚯x應(yīng)大于80cm，水箱應(yīng)有相應(yīng)的透氣管和罩，入孔位置和大小要滿足水箱內(nèi)部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口應(yīng)有蓋（或門），并高出水箱面5cm以上，并有上鎖裝置，水箱內(nèi)外應(yīng)設(shè)有爬梯。水箱必須安裝在有排水條件的底盤上，泄水管應(yīng)設(shè)在水箱的底部，溢水管與泄水管均不得與下水管道直接連通，水箱的材質(zhì)和內(nèi)壁涂料應(yīng)無毒無害，不影響水的感觀性狀。水箱的容積設(shè)計不得超過用戶48h的用水量。2.設(shè)施不得與市政供水管道直接連通，有特殊情況下需要連通時必須設(shè)置不承壓水箱。設(shè)施管道不得與非飲用水管道連接，如必須連接時，應(yīng)采取防污染的措施。設(shè)施管道不得與大便口（槽）、小便斗直接連接，須用沖洗水箱或用空氣隔斷沖洗閥。3.設(shè)施須有安裝消毒器的位置，有條件的單位設(shè)施應(yīng)設(shè)有消毒器。4.設(shè)計中使用的過濾、軟化、凈化、消毒設(shè)備、防腐涂料，必須有省級以上（含省級）衛(wèi)生部門頒發(fā)的“產(chǎn)品衛(wèi)生安全性評價報告”。5.蓄水池周圍10m以內(nèi)不得有滲水坑和堆放和垃圾等污染源。水箱周圍2m內(nèi)不應(yīng)有污水管線及污染物。6.水箱間應(yīng)注明“水源重地，閑人免進(jìn)”的標(biāo)志。此欄由監(jiān)督所監(jiān)督員（兩人）填寫此欄由監(jiān)督所監(jiān)督員（兩人）填寫申請供水單位主管部門公章監(jiān)督所收到委托單的日期主管部門意見（公章）（公章）年月日收到申請日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見擬同意核發(fā)衛(wèi)生許可證衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項目同意申請項目（公章）年月日此欄由審批辦填寫項目由監(jiān)督所填寫，蓋審批辦審批專用章備注：此欄由審批辦填寫項目由監(jiān)督所填寫，蓋審批辦審批專用章填寫說明本書由申請者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象?？崭裉幰浴盁o”字填寫?！吧暾堅S可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和和類。呈報申請時，必須提交下列材料：建設(shè)項目衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書。設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊特定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明。基本衛(wèi)生設(shè)施情況。安全性證明材料，檢驗(yàn)設(shè)備及人員情況。衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求申報的其它材料。申請書一式二份。供水地址區(qū)街（路）號供水人數(shù)供水戶數(shù)供水負(fù)責(zé)人始用日期建筑面積容積構(gòu)筑材料蓄水池：水箱（高位）：水箱（低位）：其它：內(nèi)壁涂料（或防腐材料）名稱：生產(chǎn)廠家：衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件號（新、改、擴(kuò)建）：清洗、消毒：次數(shù)次/年記錄（有/無）消毒措施消毒劑清洗消毒后使用前水質(zhì)檢驗(yàn)其它二次供水基本情況登記表附表1平面（立體）圖附表2供水地址平面圖：華納小區(qū)（西安大路1023號）西安大路華納小區(qū)（西安大路1023號）西安大路建設(shè)街北泵站四層八層十層十層水箱立體圖：500050003000200010001000進(jìn)水管泄水管入口溢水管水泵（表2可印在附表1背面）借款申請表（個人）項目編號：一、借款人基本信息借款人信息姓名:性別：出生日期：婚姻狀況：□未婚□已婚□離異□喪偶身份證號碼：戶籍所在地：現(xiàn)居住地址：居住年限：單位名稱：職務(wù)：單位：1:2：居?。篍-mail:QQ：微信：健康狀況：良好□一般□較差□最高學(xué)歷：研究生及以上□本科□大?；蚋呗殹踔袑；蚋咧小醵?、家庭基本信息配偶信息姓名：戶籍所在地：身份證號：最高學(xué)歷：研究生及以上□本科□大專或高職□中?；蚋咧小鯁挝幻Q：職務(wù)：：家庭其他成員信息姓名年齡與借款人關(guān)系工作概況聯(lián)系方式三、借款申請信息申請信息申請借款金額(萬元)：申請借款期限(月)：申請借款用途：還款方式：□按月還息到期還本□等額本息還款主要還款來源：申請人類型：□受薪人士□個體工商戶□私人藝術(shù)家□其他四、質(zhì)押品信息質(zhì)押品簡介質(zhì)押品權(quán)屬質(zhì)押品來源質(zhì)押品購買價格萬元質(zhì)押品購買日期質(zhì)押品評估價格萬元鑒定評估機(jī)構(gòu)五、申請人配偶聲明本人是申請人_________配偶，同意申請人向貴公司申請借款，本人承諾與申請人共同償還借款，并允許貴公司在借款存續(xù)期間隨時查詢本人的個人征信情況。申請人配偶簽字：六、聯(lián)系人信息（不承擔(dān)還款責(zé)任）親屬姓名:是您的□父母□子女□其他：親屬姓名：是您的□父母□子女□其他：親屬姓名：是您的□父母□子女□其他：非親屬姓名：是您的□朋友□同學(xué)□同時□其他：非親屬姓名：是您的□朋友□同學(xué)□同時□其他：七、申請人聲明1、本人承諾以上所填信息完全屬實(shí)，且按規(guī)定報送貴公司所留存的資料真實(shí)有效；2、為了申請借款，本人允許貴公司的業(yè)務(wù)人員對本人的基本情況（含征信情況）進(jìn)行調(diào)查和評估；3、本申請表交由貴公司保管，本人同意無論借款是否成功，貴公司均有權(quán)保留此申請書及相關(guān)資料；4、若經(jīng)貴公司審查本申請不符合相關(guān)規(guī)定時，本人沒有任何異議。八、申請人簽字申請人簽字：日期：受理編號入戶申請表受理單位：分局派出所人員類別（□申請人□隨遷人）受理日期：年月日申請人姓名性別民族出生日期年月日身份證照片公民身份號碼婚姻狀況（請在□內(nèi)打√）□未婚□已婚□離婚□喪偶結(jié)婚時間年月日現(xiàn)戶口所在地址現(xiàn)戶口所屬派出所申請入戶地址聯(lián)系申請類別（請在□內(nèi)打√）□投靠配偶□投靠子女□投靠父母□收養(yǎng)□隨軍家屬□市內(nèi)遷移□其他隨遷情況（請在□內(nèi)打√）□有，人隨遷，人員信息另附表□僅本人本市被投靠人稱謂姓名性別出生日期年月日公民身份號碼工作單位住址聯(lián)系須知事項（一）公安戶政部門承諾自受理之日起（除即辦情形）40個工作日內(nèi)審批完畢（審批期間補(bǔ)充材料所需時間不計算在審批工作時限內(nèi)），審批結(jié)果將會通過系統(tǒng)自動向申請人登記的號碼發(fā)送短信，請留意接收。如需了解審批進(jìn)度或超過審批時限仍未收到通知的，可登錄廣州金盾網(wǎng)（網(wǎng)上辦事業(yè)務(wù)通道-戶政-入戶審批進(jìn)展查詢）或前往受理窗口查詢結(jié)果。（二）經(jīng)批準(zhǔn)同意入戶的，申請人應(yīng)及時到公安機(jī)關(guān)領(lǐng)取《準(zhǔn)予遷入證明》（廣東省內(nèi)戶口遷移一站式除外），并在接到審批結(jié)果通知（未收到短信通知的，按照公安戶政部門承諾的審批時限到期之日計算）之日起90天內(nèi)辦理戶口遷移，逾期視作放棄申請。（三）凡采取故意隱瞞、欺騙或提供虛假證明材料申報的，經(jīng)查實(shí)，申請不予辦理，取消申請資格5年并錄入個人信用記錄、通報相關(guān)部門，違法的將追究相應(yīng)法律責(zé)任。本人已閱知上述事項。申請人（或監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日申請人聲明本人承諾：上述所填寫的內(nèi)容及提交的證明材料真實(shí)有效。如存在隱瞞、欺騙或提供虛假材料、虛假承諾的，愿意承擔(dān)由此帶來的法律責(zé)任。申請人（或監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日受理民警確認(rèn)申請人申請理由序號審批結(jié)果（由發(fā)準(zhǔn)遷證部門填寫）□同意準(zhǔn)遷證號碼□不同意發(fā)準(zhǔn)遷證時間年月日填表說明1、此表必須用墨水筆或簽字筆填寫，字體要端正，不得涂改。2、申請人填寫姓名、性別、出生日期，須按戶口簿填寫。派出所或區(qū)公安分局意見承辦人意見簽名：年月日所（隊）領(lǐng)導(dǎo)意見簽名（蓋公章）：