全面干預(yù),終點(diǎn)受益中國(guó)糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)管理1

全面干預(yù),終點(diǎn)受益-中國(guó)糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)管理1當(dāng)前第1頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)28.316.210.446.567.043％102％80％73％48％20072007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2025年將有3.80億糖尿病患者糖尿?。喝找鎳?yán)重的全球危機(jī)40.532.718.780.399.42025當(dāng)前第2頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病患者心血管事件發(fā)病率顯著增高1.81.81.804.411.57.87.10510卒中再梗嚴(yán)重心衰心血管死亡糖代謝正常糖代謝異常3.6Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.

發(fā)生相對(duì)頻率（%）GAMI研究當(dāng)前第3頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)心血管疾病是糖尿病患者首要死因FromJoslin’sDiabetesMellitus(14thedition)心血管疾病心臟感染腎臟腫瘤其它糖尿病昏迷腦血管壞疽其它10個(gè)糖尿病患者，7.5個(gè)死于心血管疾?。膊》N類）（病變部位）當(dāng)前第4頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)1.00.80.60.40.20.005101520DM+MI+DM+MI-DM-MI+DM-MI-糖尿病患者的血栓性疾病危害

—心肌梗死死亡率增高EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果

糖尿病使心肌梗死死亡加速隨訪時(shí)間（年）死亡率n=2,432LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907當(dāng)前第5頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)0.80.60.40.20.005101520DM+CHD+DM+CHD-DM-CHD+DM-CHD-EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果

糖尿病使冠心病死亡加速n=2,432糖尿病使冠心病死亡加速隨訪時(shí)間（年）死亡率LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907當(dāng)前第6頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖耐量異常是心血管危險(xiǎn)因素01.000.990.980.970.960.950.941234567時(shí)間：年生存率糖耐量正常IGT糖尿病心血管疾病累積生存率TominagaMetal.DiabetesCare1999920-4當(dāng)前第7頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)1.8822.032.052.001.951.901.851.802.973.373.6732410N:97(NGT),51(IGT),73(DM)校正年齡和性別*P<0.05,P<0.005,v.s.NGT0.7850.7870.7950.800.770.760.740.790.780.750.73*IGTNGTDM*IGTNGTDM*IGTNGTDMIntima(mm)IMT(mm)ASscoreJingWS,PanCy,LuJmetal.ChinJEndocrinol&Metab2004;20(2):136-139高血糖加重動(dòng)脈粥樣硬化程度當(dāng)前第8頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)HbA1c（%）HbAc1預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)ARIC研究：HbA1c水平與卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%Cl）4.44.85.05.26.09.087654321正常P=0.02糖尿病P=0.0001ElizabethSelvin.LancetNeurol.2005;4:821-26.當(dāng)前第9頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素10項(xiàng)臨床研究結(jié)果分析BairdTA,etal.JClinNeurosci2002;9(6):618-626.卒中類型病例數(shù)糖尿病患者比例相對(duì)危險(xiǎn)度男性（95％CI）相對(duì)危險(xiǎn)度女性（95％CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）－任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）－任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中＋TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6－任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）－當(dāng)前第10頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病卒中梗死體積變化更顯著72h指血血糖均值72hCGMA監(jiān)測(cè)血糖均值最終梗死體積變化中位數(shù)cm3<7mol/L≥7mol/L<7mol/L≥7mol/LBairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.最終梗死體積變化——急性期梗死體積與最終梗死體積的差異P≤0.05P≤0.05213264705101520253035404550當(dāng)前第11頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)英國(guó)80％糖尿病患者

合并高血壓高血壓TarnowL.etal.DiabetesCare(1994)17:1247–1251.糖尿病人群高血壓流行病學(xué)研究西班牙68.5％糖尿病患者

合并高血壓68.5％80％García-PuigJ.etal.TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,318-326.當(dāng)前第12頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)心血管死亡率(/10,000人－年)糖尿病增加高血壓患者

心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)非糖尿病糖尿病<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199200StamlerJ,etal.DiabetesCare.1993;16:434-444.MRFIT研究當(dāng)前第13頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病合并血脂異常者

心血管疾病死亡率明顯增加NEnglJMed1999;341:650-8DiabetesCare16:434-444,1993SerumCholesterol(mg/dl)心血管疾病死亡率/10,000p-y糖尿病患者(n=5136)非糖尿病患者(n=342,815)當(dāng)前第14頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制糖尿病患者心血管疾病危害全面干預(yù)，終點(diǎn)受益當(dāng)前第15頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)血栓PAI-1纖溶酶原CRPFFA脂代謝紊亂VLDL(甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遺傳易感性高血壓高胰島素血癥胰腺肝臟脂肪細(xì)胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰島素抵抗FFALibbyP,etal.Circulation2002;106:2760–63.糖尿病并發(fā)心血管疾病的機(jī)制-1當(dāng)前第16頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)SchnellO,etal.Klinikarzt2000;2:29.AGE

受體GLUT蛋白基因型發(fā)生改變過度增殖基因表達(dá)發(fā)生改變轉(zhuǎn)錄因子PKCAGEs形成氧化應(yīng)激多元醇通路高滲MAPK血糖血糖

心血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)心血管疾病的機(jī)制-2當(dāng)前第17頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)AntonioCeriello，ATVB.2004;24:816營(yíng)養(yǎng)過量攝入缺乏運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖和FFA超載內(nèi)皮細(xì)胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)β細(xì)胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件糖耐量低減(IGT)氧化應(yīng)激引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”線粒體內(nèi)

氧化應(yīng)激當(dāng)前第18頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化平行進(jìn)展HaffnerSm，AmJCardiol。2003；18：92（4A）：18J-26JSMHaffner糖尿病診斷前，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程已經(jīng)啟動(dòng)當(dāng)前第19頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制全面干預(yù)，終點(diǎn)受益糖尿病患者心血管疾病危害當(dāng)前第20頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)心血管并發(fā)癥危害嚴(yán)重對(duì)糖尿病患者應(yīng)關(guān)注什么？一級(jí)預(yù)防，五項(xiàng)措施糖尿病心血管并發(fā)癥防治措施抗栓治療降壓治療調(diào)脂治療降糖治療改善生活方式當(dāng)前第21頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)預(yù)防糖尿病

改變生活方式還是服用藥物？每周運(yùn)動(dòng)150分鐘減輕體重5%~7%3年中每預(yù)防1例糖尿病需要治療的患者數(shù)改變生活方式7二甲雙胍14當(dāng)前第22頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)生活方式干預(yù)降低糖尿病累積發(fā)病率Lancet.2008May24;371(9626):1783-9.P<0.0566%43%20406080100246810121416182080%93%糖尿病發(fā)病率（%）00干預(yù)結(jié)束隨訪時(shí)間（年）對(duì)照組干預(yù)組大慶研究20年隨訪結(jié)果當(dāng)前第23頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)合理膳食??:???????飲食治療

糖尿病全面干預(yù)的關(guān)鍵措施之一每日進(jìn)食1至2個(gè)西紅柿，飲少量紅葡萄酒

紅、黃、綠、白、黑黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜可提高免疫力綠茶及深綠色蔬菜。具有防感染、防腫瘤的作用燕麥粉或燕麥片，食用燕麥對(duì)糖尿病患者效果顯著。黑木耳，有助于預(yù)防血栓形成當(dāng)前第24頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)行走一小步=獲益一大步<3英里／周心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)AmJEpidemiol150:408-416,1999n=1,564賓西凡尼亞女子大學(xué),63-93年,35021/人年>6英里／周ˉ16%ˉ33%3-6英里／周改善生活方式：步行

給糖尿病患者帶來(lái)的收益當(dāng)前第25頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)減輕體重

對(duì)糖尿病6年發(fā)生率的影響AnnIntMed130:89-96,1999當(dāng)前第26頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)戒煙對(duì)糖尿病患者健康的好處呼吸急促和咳嗽減少肺功能改善30%CO水平降低味覺和嗅覺提高20分鐘24小時(shí)3-9

月2-12周48小時(shí)心肌梗死下降50%1年肺癌風(fēng)險(xiǎn)下降50%10年心肌梗死和卒中的危險(xiǎn)降至非吸煙者水平15年停止吸煙的時(shí)間血壓,心跳和外周循環(huán)改善當(dāng)前第27頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)UKPDS80.NEJM2008;359:1577–89.UKPDS研究30年隨訪結(jié)果糖尿病患者降低血糖的收益（UKPDS研究）P=0.001P=0.007P=0.01p=0.04危險(xiǎn)下降（%）-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死全因死亡9%24%15%13%17%糖尿病相關(guān)死亡P=0.01當(dāng)前第28頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)ADVANCE強(qiáng)化降糖治療的困惑

（ADCVANCE、ACCORD研究）ADVANCE:NEnglJMed2008;358:2560-72.ACCORD:NEnglJMed2008;10:105651015200662448123660常規(guī)組強(qiáng)化組隨訪時(shí)間（月）大血管事件累積發(fā)生率%p=0.32以HbA1c達(dá)標(biāo)為中心的強(qiáng)化治療并沒有明顯大血管收益，甚至有害n=11,1400全因死亡率：%123456051015常規(guī)組強(qiáng)化組n=10,251隨訪時(shí)間（年）ACCORDp=0.04當(dāng)前第29頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)心血管收益取決于多種因素3.55303.50干預(yù)時(shí)間（年）ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程（年）心血管受益中性結(jié)果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)長(zhǎng)病程的2型糖尿病患者,想要通過短期強(qiáng)化治療使心血管獲益是不現(xiàn)實(shí)的還需要關(guān)注HbA1c以外的因素當(dāng)前第30頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)綜合因素強(qiáng)化治療降低終點(diǎn)事件發(fā)生012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)組綜合強(qiáng)化組

主要復(fù)合事件發(fā)生概率%常規(guī)組綜合強(qiáng)化組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.Steno-2研究隨訪時(shí)間（月）當(dāng)前第31頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病患者調(diào)脂治療的收益AdaptedfromDiabetesCare20:614-620,1997CerebrovasculareventAnyatheroscleroticeventTotalmortalityCHDmortalityMajorCHDeventP=0.001

P=0.087

P<0.000P=0.242

P<0.000P=0.002

P=0.097

P=0.071

P<0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4NonDiabeticDiabeticRelativeriskwith95%confidenceintervalsReducedIncreasedStatinbetterPlacebobetter當(dāng)前第32頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)–60–40–20FataleventsDiabetes-relateddeathsLIFE-StudyTotalmortalityCardio-vascularmortality0Syst-EurUKPDSHOTCAPPPHOPE-32%–46%–37%–32%–60%–38.7%–64%Cardio-vascularmortalityCardio-vascularmortality糖尿病患者降低血壓的收益Change(%)BP-lowering(mmHg)Interventiongroup –16/–12 –30/–24 –22.1/–6.9 –13/–10 –2/–3 –31/–17(Difference) –10/–5 –4/–4 8.6/–4.0 0/0 3/1 2/0Controlgroup –6/–7 –26/–20 –13.5/–2.9 –13/–10 1/–2 –29/–17當(dāng)前第33頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)抗血小板治療心肌梗死每3例減少1例每天一片阿司匹林腦梗死每4例減少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86當(dāng)前第34頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)抗栓治療---阿司匹林

提高糖尿病患者生存率

AmJMed105:494-499,1998100

90

80

700阿司匹林治療組生存率(%)123時(shí)間（年）對(duì)照組456非糖尿病

患者(8568)2型糖尿病

患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)當(dāng)前第35頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.1451015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs內(nèi)科醫(yī)師健康研究

糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)降低61%心肌梗死發(fā)病率%當(dāng)前第36頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)糖尿病亞組

RR值P值腦卒中0.830.04腦梗死0.760.009腦卒中*0.460.01腦梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5亞組分析--阿司匹林使65歲以上女性雙重收益心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%Women’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295女性健康研究—糖尿病亞組：

首次腦梗死危險(xiǎn)降低58%N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrs當(dāng)前第37頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)阿司匹林使高血壓人群獲益當(dāng)前第38頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)阿司匹林不增加

糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113

玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mgbidvs安慰劑，隨訪5年以上當(dāng)前第40頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)2008指南推薦-二級(jí)預(yù)防2008年ADA指南：

對(duì)于有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d二級(jí)預(yù)防心血管疾?。ˋ）2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)指南：

具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前第41頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75–162mg/d一級(jí)預(yù)防(A)

△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲 △肥胖

△血脂異常

△冠心病家族史對(duì)1型糖尿病使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防CVD的推薦由2007年的C級(jí)證據(jù)提高到A級(jí)

2008ADA指南一級(jí)預(yù)防推薦當(dāng)前第42頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)2008ADA指南心亮點(diǎn)對(duì)伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，指南新增加推薦：阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥（A）當(dāng)前第43頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險(xiǎn)因素，如無(wú)禁忌癥，30歲以上糖尿病患者絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林

30－40歲糖尿病患者合并任一危險(xiǎn)因素推薦使用阿司匹林ADA指南一級(jí)預(yù)防含義40歲以上糖尿病患者推薦使用阿司匹林當(dāng)前第44頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病指南

一級(jí)預(yù)防推薦心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級(jí)預(yù)防措施：

△年齡＞40歲 △血脂異常

△心血管疾病家族史△吸煙△高血壓（130/80mmH